腹部超声标准课件.ppt

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1、腹部超声检查规范,依据腹部超声检查指南 中国医师协会超声医师分会编著,肝脏超声检查,胆囊超声检查,胰腺超声检查,脾脏超声检查,肾脏超声检查,输尿管和膀胱超声检查,前列腺超声检查,肝脏超声检查,检查体位,仰卧位,左侧卧位,右侧卧位,坐位或半坐位,检查途径（探头放置位置）,剑突下,右肋下,右肋间,左肋下,肝脏的分叶分段,LHV,MHV,RHV,左外侧叶,左内侧叶,右前叶,右后叶,正常肝脏超声特征,形态和轮廓,肝表面光滑，边界线清晰；膈顶部呈圆顶状、光滑的弧形带状回声；肝下缘、外缘呈锐角。,实质回声,细小密集点状回声，中等强实质回声度，分布均匀,肝内胆道结构,门静脉：肝内各分支为管壁较厚、回声较强的

2、管道结构，左支及主要分支显示为“工”字形结构，右前支与胆囊长轴平行。肝静脉：管壁菲薄，呈回声较弱的管道结构，走行较平直，由肝周缘走向下腔静脉。肝管：肝内胆管与门静脉分支走行基本一致，正常不显示，左右肝管可能在门静脉左支横部或右支前显示为细管道结构。肝动脉：胰腺上缘横切面显示腹腔动脉干向左右分叉为脾动脉和肝总动脉。肝固有动脉有时可显示。肝动脉左、右支位置低，有时可在肝门部纵切面上显示门静脉与肝总管之间圆形管道断面，为肝右动脉。,其他结构,肝圆韧带：门静脉左支矢状部至囊部的长轴切面显示自囊部至肝下缘有一条强回声带，即肝圆韧带。静脉韧带：位于肝左叶与尾状叶之间，为一条带状强回声。,超声多普勒,门静脉

3、为持续性静脉血流频谱，随心动周期及呼吸略有波动：肝静脉血流频谱与下腔静脉相似，为离肝血流：肝总动脉及肝固有动脉显示时可录得动脉型血流频谱。,标准切面,纵切面肝、腹主动脉切面肝、下腔静脉切面肝、胆囊切面肝、右肾切面,标准切面,横切面通过第一肝门附近的横切面通过肝静脉汇入下腔静脉部位的横切面斜切面右肋间沿门静脉长轴斜切面剑突下斜切面,应存图像,肝左叶（肝、腹主动脉纵切面）,肝左叶（肝、下腔静脉纵切面）,肝左叶（左门静脉分支切斜面）,肝右叶最大斜径（肝右、中静脉汇入下腔静脉处）,第二肝门横切面（右肋缘下）,肝、胆囊纵切面（右肋间、右肋缘下）,第一肝门斜切面（右肋间、右肋缘下）,肝、右肾纵切面（右肋间

4、、右肋缘下）,右门静脉分支斜切面（右肋间、右肋缘下）,注意事项,在扫查区采取自上而下、由内及外的连续、系统性滑行扫查，切忌跳跃式扫查；同时，对每一切面进行最大范围的侧动扫查，以最大限度减少遗漏区。在扫查肝脏膈顶部时，为减少扫查的盲区，可嘱受检者深吸气，让肝下移，然后探头尽量上翘扫查；而部分受检者可因肥胖或肺气干扰反而使显示更差，可使受检者尽可能深吸气，使横膈尽量下降后在屏气，以避开肋骨、肋弓和胃、肠气体的遮挡，使受检者肝脏获得最佳显示。同时，根据受检者情况采取合理体位，如高位肝扫查可辅以坐位、肝右后叶和肝门部可辅以左侧卧位等。当发现肝内局灶性病灶时，应从多个切面进行扫查，并记录最清晰的声像图。

5、扫查肝脏时还要注意观察肝脏与邻近脏器和周围组织的关系。彩色多普勒扫查：见血管指南。,胆囊超声检查,（一）胆囊 胆囊呈长梨形的囊状器官，位于肝脏脏面的胆囊窝内。其大小可随贮存胆汁的多少而改变，一般长为79cm，直径为34 cm，容量为4060ml。胆囊分为底、体、颈三部分。,胆囊与胆管的解剖概要,二、胆管,胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.40.6cm，胆总管长48cm，直径0.60.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四

6、部分。,检查体位,平卧位：最常用，观察肝内胆管、胆囊效果好，但易受到气体干扰，影响观察胆囊底部及肝外胆管。右侧前斜位：与仰卧位结合并快速改变体位，有利于观察胆囊内可疑结石的移动情况。坐位或站立位：肝脏、胆囊位置较高时，利用该体位使其下移。膝胸位或俯卧位：观察胆囊颈部结石及移动。,胆囊长轴扫查：于右上腹腹直肌外缘行右肋缘或肋间纵切、斜切扫查，可获得胆囊的最大长轴切面。胆囊短轴扫查：在上述切面基础上将探头 旋转 90，则可获得胆囊的短轴切面。,检查方法：,(3) 肝内胆管扫查：肝内胆管基本与门静脉伴行，而且位于门脉的前方，故采取肝内门静脉扫查方法，即可观察肝内各级胆管的情况。(4) 肝外胆管扫查：

7、肝外胆管划分为上下两段，上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，分别位于门脉和下腔静脉的前方，并深入胰头背外侧，扫查方法多采用右肋间斜切右上腹连续扫查的方法，并要不断的调整检查方向，方可显示胆总管总貌。,标准切面,胆囊长轴图像：胆囊纵切呈梨形或长茄形，轮廓清晰，胆囊颈部及体部常可见皱襞，囊壁呈光滑的线状高回声，囊内呈无回声，后方回声增强，两后壁后方可见侧壁声影。胆囊短轴图像：胆囊短切面呈圆形，回声特征同长轴切面。肝内胆管图像：左、右肝管位于门脉左右支的前方，呈细管状无回声；二级胆管与门静脉分支平行。肝外胆管图像：胆总管上端连与肝总管，与主门脉伴行，呈平行于门脉的管状无回声，管壁呈线样高回声，双管

8、间可见肝右动脉回声；下端与下腔静脉伴行，止于十二指肠乳头。,1,2,3,4,5,1、横部；2、左内叶支；3、左外叶上段支；4、左外叶下段支；5矢状段,剑突下横切探测所显示的标准切面为门静脉左支的“工”字结构声像图 。,右肋间斜切探测所显示的标准切面为门静脉右支的“飞鸟征”声像图 。,右肋缘下斜切探测所显示的标准切面为通过第一肝门的切面声像图 。,右肋缘下腹直肌外缘纵切探测所显示的标准切面为经胆囊长轴切面声像图 。,应存图像,胆囊长轴图像：胆总管图像：左、右肝管图像：肝内二级胆管图像：,正常胆囊与胆道超声特征,胆囊超声特征,形态：纵切面图像类似长茄子形，横切面接近圆形或椭圆形，颈部略弯曲并指向肝

9、门方向。大小：长径一般9.0cm，直径4.0cm。回声：壁回声清晰，内壁光滑，壁厚均匀，正常3mm：胆囊腔内呈清晰无回声液区。胆囊管：正常时显示率较低。,胆道超声特征,胆囊管：很难清晰显示，超声不易界定肝总管与胆总管的明确界限，一般以胆囊颈端垂直向下处位置作为划分肝总管与胆总管的标志。肝外胆管：为门静脉主干前方长约数厘米的细长管道结构，与门静脉平行呈双管样结构，较门静脉细，正常肝总管内径约5mm，胆总管内径5-8mm，内部为清晰无回声液区。胆道显示率：肝外胆管上段、中段一般可清晰显示，显示率95%；下段显示较困难，显示率为50%-70%；大多数胆总管全程显示良好，胆总管末端有时受十二指肠内气体

10、干扰显示不理想。,测量规范及正常值,正常胆囊：经右肋间胆囊体部长轴切面，测量胆囊最大长径及前后径，不包括胆囊壁；囊壁厚度测量，探头垂直于胆囊壁测量。胆囊最大长径9.0cm，前后径4.0cm，囊壁厚度0.3cm，儿童长径7.0cm，前后径3.5cm，新生儿长径1.53.0cm。囊壁厚度3mm。胆管；在肝外胆管长轴切面测量，测量时不包括管壁；正常胆总管内径小于0.8cm，部分老年人、胆囊切除术后及胃大部分切除的病人，肝外胆管可呈梭形增宽，内径可达1.3 cm ，但胆管末端应逐渐变细；婴幼儿2mm。二级胆管2mm。,注意事项,正常情况下，扫查肝外胆管上段不难，下段由于肠气干扰较难清晰显示。扫查时可适

11、当加压，必要时让受检者服高脂餐，使肝外胆管产生不同程度的扩张；饮无气水或口服胃肠超声对比剂，可增强透声窗。,位于门静脉主干前方的肝固有动脉或副肝动脉、肝动脉右支可能被误认为胆总管，利用彩色多普勒血流成像鉴别不难。某些常规体位下不易诊断的胆囊颈部结石，可采用俯卧位，将探头放在右腋中线处利用肝脏做透声窗经肋间扫查，以避开多重反射伪影和肠气干扰。主肝裂内有脂肪及结蹄组织，约70%的人在超声上显示为连接胆囊颈部和门静脉右支根部间线样高回声。当胆囊高度收缩，萎缩或充满结石显示不清时，主肝裂是寻找胆囊的线索。,常见的胆囊伪像及其辨别： 混响伪像：在胆囊体、底部靠近腹壁时容易出现，表现为胆囊腔内多条与胆囊壁

12、平行的高回声带。旁瓣伪像：酷似胆泥沉着于胆囊颈体部。声束厚度效应（部分容积效应）：表现为胆囊临近的胃肠道气体强回声及声影看似胆囊腔内的结石。上述伪像可通过改变体位或扫查方向，调节增益及聚焦或采用组织谐频等方法予以辨别。,正常情况下胆囊大小差异较大，与空腹时间、年龄、体型及先天发育有很大关系，不可过于拘泥于正常值，应根据实际情况作出判断，主要观察胆囊“张力”，若形态很饱满也可以诊断胆囊大，此时胆囊各径线尚未超标。部分人胆管较细，难以显示清晰，应根据病史，壁厚积腔内是否清晰等综合判断，不可盲目诊断胆管闭塞，胆囊炎。,胰腺超声检查,检查体位：,平卧位：最常用侧卧位：胃肠气体较多时，左侧卧位利于显示胰

13、尾部，右侧卧位利于显示胰头部半坐位及坐位：此体位使肝脏下移，利用肝脏代替横结肠为透声窗俯卧位：较少使用，利用肾或脾为透声窗，利于显示胰尾部,检查方法,经腹部横切面扫查：于上腹、剑下作横切、或右低左高斜切面扫查，观察胰腺头、体、尾部图像。经腹纵切面扫查：上腹偏右，观察胰头及钩突；上腹偏左，观察胰体及胰尾。左肋间斜切面：以脾脏作声窗观察胰尾。经腰部扫查：以肾脏作声窗观察胰尾部。,标准切面,横切面：扫查部位 上腹部、剑突下方 一般为蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，分头、体、尾部。 正常胰腺边界清晰，内部回声均匀，较肝脏回声略高，可见纤细的胰管回声。,测量规范及正常值,（1）最大前后径测量法：显示胰头最大的胰

14、腺横切面。 胰头：于下腔静脉前方，胰头前缘至后缘间的厚度 胰体： 主动脉前方测量胰体前后径 胰尾：主动脉左侧或左前外侧测量。,最大前后径测量法正常值,测量规范及正常值,（2）切线测量法：于1977年由Weill提出。在胰腺的前后缘，根据胰腺走行的弯曲度，在前缘画出切线，并在胰腺的头、体、尾的测量处（切点）做垂直线测量处胰腺厚度。 胰头：下腔静脉前方，横切面应清晰显示胰头的内侧缘（脾静脉和肠系膜上静脉汇合处）胰体：肠系膜上动脉前方或腹主动脉前方；胰尾：主动脉左侧或左前外侧测量胰体。,切线测量法正常值,正常值：胰头2.6cm，胰体、胰尾2.2cm。,应存图像,胰腺长轴横切面,注意事项,由于技术的进

15、步，目前胰腺显示率较之前有了明显提升，但仍然有较多的受检者由于受胃肠气体干扰，导致胰腺部分显示不清或仅仅显示胰腺的一部分，尤其是胰腺尾部。尽管通过改变体位、探头适度加压、深吸气利用左肝作为声窗等手法，以及饮用无气水或口服胃肠超声造影剂，消气等各种手法，努力改善图像质量，提高胰腺显示的清晰度，但训练有素的超声检查者仍要清醒意识到即使超声检查正常或未发现异常，仍不能排除早期的癌灶，抑或可能已存在较大的病灶而由于受到多种因素影响而不能被发现，超声在胰腺检查上仍有它的明显局限性。胰腺癌的超声普查不被推荐。,注意事项,要指出的是，胰腺大小的测量仅仅是超声检查的部分内容，要注意观察其形态结构，回声特征；除

16、横切面外，要特别注意从纵切面或斜切面去观察胰腺头部的上下部分及其比邻结构，对胰腺尾部要尽可能显示全貌，最好能显示到脾门出，通常在上腹部横切面上显示的胰腺尾部仅是其一部分。,脾脏超声检查,检查体位及检查方法,(1) 右侧卧位：左侧911肋间近腋后线扫查，选择脾最长径所在部位和有脾门血管处冻结；再做脾短轴切面扫查。,(2) 仰卧位： 于左肋间沿长轴和短轴扫查，宜将探头放在左腋后线附近，做脾的冠状切面扫查。为了准确进行脾脏超声测量，需使声束平面进一步朝腹部倾斜，即仰卧位前冠状切面扫查。,超声特征,大小：长度10-12cm，宽5-7cm，厚3-4cm；脾门处脾静脉内经0.5-0.8cm，脾动脉内径0.

17、4-0.5cm。边界：边界及轮廓清楚，包膜光滑完整呈线状中等回声，形态规则，表面光滑整齐。回声：强度略低于正常肝实质回声，分布均匀。,副 脾,声像图表现：圆形或椭圆形结节，通常1-2cm，包膜光滑，内部回声与脾脏相同；外形可似脾门肿大的淋巴结，但对邻近血管、器官无压迹；半数以上副脾有血管分支与脾动静脉想通，用彩色多普勒超声显像和声学造影易于显示。,标准切面,脾脏的纵轴切面呈半月形，表面光滑，外侧缘弧形向外突，内侧缘中部内凹，为脾门，有脾动、静脉出入。正常脾实质呈低回声，分布均匀，强度一般与肝脏相近，比肾实质回声稍强。,应存图像,测量规范及正常值,注意事项,无论是仰卧位还是右侧卧位扫查，嘱受检者

18、左手上举、抱头，可以使肋间隙增大，有利于更清楚显示脾脏。由于脾脏位置较深且位于膈顶部，易受肺部气体干扰，因此检查中，受检者的呼吸配合极为重要，深吸气有时更利于显示。,注意事项,厚径测量：采用前倾冠状切面扫查技术，显示脾门及其血管，对于准确测量厚径十分重要，如果采用随意冠状切面扫查，容易造成误测，使得厚径测量过大。通常，成人脾正常值厚径不超过4cm，长径不超过12cm，但超声发现脾径线超过正常值有无病例意义，应取决于对临床资料的全面分析。,注意事项,如果超声检查在脾窝未能发现脾脏，应了解有无手术史，若无脾手术切除史，应注意寻找及鉴别有无脾脏先天性异常，包括有无异位脾、游走脾、内脏反位综合征、脾萎缩等，后者在老年人比较多见。,注意事项,确认脾有无局灶性病变，须采用在肋间左右侧动扫查的手法，经过互相垂直的两个切面确认，且具有重复性，若受检者脾大超过肋缘，应当在左上腹壁做补充扫查。,