胸部及肺查体课件.ppt
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1、胸部及肺检查(Physical Examination of the Chest),学习目标,熟悉基本检查方法在胸部检查中的应用。掌握胸部及肺检查的内容、方法及顺序。掌握胸部及肺异常体征的发生机理、特点及临床意义。熟悉呼吸系统常见疾病的主要症状与体征。,【病例摘要】,男性,65岁,咳嗽,咳痰20余年,气短,腹胀,下肢水肿2年,加重1月。,【病例摘要】,患者20余年前始经常咳嗽,咳痰,受凉后加重,严重时呈连续性咳嗽,夜间难以入睡,咳少量粘稠白痰,后转为黄痰,早晨起床后量多,无咯血。近2年多咳嗽加重,常伴气喘,严重时气喘不能平卧,伴腹胀及双下肢水肿,进食量减少,尿量减少。曾在当地医院多次就诊,诊断
2、为“支气管炎”,用“青霉素”治疗可缓解。近1月来咳喘加重,伴腹胀、双下肢水肿加重,不能下地活动,特来诊治。,【病例摘要】,检体:T 38.3,P 90次/分,R 24次/分,BP 140/90mmHg,颈软,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺不大。桶状胸,两肺语颤减弱,叩诊呈过清音,呼吸音减低,满布干性罗音,两肺底散在湿罗音。心率增快,剑突下可闻及收缩期杂音,肝肋下3cm,有压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾未触及,肠鸣音存在,腹水(+)。脊柱无畸形,两手可见杵状指,两下肢明显凹陷性水肿。生理反射存在,病理反射阴性。,1、该患者初步诊断?2、诊断依据?,胸部的解剖与生理,其他的临床常用方法X线检查:X C
3、T MRI 肺功能 血气分析病原学 细胞学与组织学,检查方法,常规检查方法视诊触诊叩诊听诊,检查要求,环境:温暖 光线充足体位:坐 卧位顺序:视 触 叩 听 前胸部 侧胸部 后胸部,第一节 胸部的体表标志,意 义,自然标志和人为划线标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置描述和记载病变的部位和范围,骨骼标志,胸骨: 胸骨柄 胸骨体 剑突 胸骨角胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 主动脉弓 T5(胸椎) 上下纵膈分界锁骨 肋骨、肋间隙(肋软骨) 腹上角,脊柱棘突(C7)肩胛骨肩胛下角: 第7或8肋骨水平肋脊角,垂直线、自然陷窝和解剖区域,四个角、四个窝、三个区、九条线,肺与胸膜,肺和胸膜的界限
4、(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm肺上界:胸锁关节 -T1-锁骨中内1/3处肺外侧界: 侧胸壁内部肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,斜裂与水平裂位置,斜裂:(后正中线) T3-腋后线-第6肋软骨 (第4肋骨)水平裂 水平平行-第3肋间隙壁层胸膜与脏层胸膜肋膈窦: 23 肋间,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末)前胸部: 6 肋骨锁骨中线: 第6肋间隙腋中线: 第8肋间隙肩胛线: 第10肋骨后正中线: 11棘突水平,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸 壁,静脉曲张 血流方向 上腔V阻塞: 上 下 下腔V阻塞: 下 上皮下气肿 皮下组织有气体积存 捻发感/握雪感见于气
5、胸、纵隔气肿、产气杆菌感染压痛 炎症、损伤、血液病等肋间隙 回缩 膨隆 局部/范围,二、胸 廓,胸廓的形态,正常形态: 前后径:横径 1: 1.5,胸廓的异常形态,扁平胸 前后径: 横径 1:2慢性消耗性疾病: 肺结核瘦长体形者,胸廓的异常形态,桶状胸 前后径:横径 1:1肋骨水平走向肋间隙增宽COPD老年人或矮胖体形,胸廓的异常形态:佝偻病胸,鸡胸、漏斗胸、佝偻病串珠、肋膈沟,佝偻病胸为佝偻病所致的胸廓改变,多见于儿童,左侧为漏斗胸,右侧为鸡胸,鸡胸、串珠、肋膈沟,佝偻病串珠、肋膈沟,胸廓的异常形态,胸廓一侧变形: 膨隆: 大量胸腔积液 气胸 代偿性肺气肿 平坦/下陷: 肺不张 肺纤维化 胸
6、膜粘连胸廓局部隆起: 心脏 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓的异常形态,脊柱畸形引起的胸廓改变,乳 房,乳房(breast)正常儿童及男性一般不明显,乳头位置约在锁骨中线第 4肋间隙。 正常女性乳房在青春期逐渐增大,呈半球形,乳头也逐渐增大呈圆柱形。,乳 房视 诊,对称性及大小表观情况 乳房皮肤发红: 提示局部炎症或癌性淋巴管炎 乳房桔皮征:指乳房皮肤水肿,毛囊处呈点状 凹陷,外观如同“猪皮样”或 “桔皮 样”。此征主要见于乳 腺癌。,乳头 位置、大小、 两侧是否对称, 有无内陷, 有无分泌物等皮肤回缩引流部位的淋巴结,乳 房触 诊,体位:患者一般取坐位,医生分别于患
7、者两臂下垂、双臂高举过头、双手叉腰等位置进行触诊。为便于记录病变部位,可以乳头为中心,人为地将乳房分为4个象限(图1)顺序方法:触诊时检查者的手指和手掌应平放在乳房上,运用指腹轻施压力,以旋转或来回滑动进行触诊。内容:触诊时应注意乳房的硬度、弹性,有无红肿、热痛和包块,乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。,肺部检查 Examination of lungs,检查方法,常规检查方法视诊触诊叩诊听诊,视,肺部视诊,视诊方法,视诊内容,呼吸运动,呼吸频率,呼吸深度,呼吸节律,视,视诊方法,视,呼吸运动,腹式呼吸:男性、儿童 胸式呼吸:女性,(一)呼吸运动类型,视,呼吸运动类型:,呼吸运动类型的改变,胸式
8、 腹式 肺、胸膜以及胸壁疾病 腹式 胸式 腹水、肝脾肿大、妊娠后期,呼吸减弱或消失,局限性呼吸运动减弱或消失 见于大叶肺炎、肺结核、肺脓肿、肺肿瘤、肺叶不张、少量胸积液及局限性胸膜增厚或粘连等。,一侧呼吸运动减弱或消失 见于一侧的大量胸积液、气胸、广泛胸膜增厚粘连、肺不张、呼吸肌麻痹等。双侧呼吸运动减弱或消失 见于慢性阻塞性肺气肿、双侧的大量胸积液、气胸、呼吸肌麻痹、中枢神经病变等。,胸式呼吸减弱,腹式呼吸增强,大叶性肺炎、胸膜炎,肋骨骨折,异常发现,胸式呼吸增强、腹式呼吸减弱,大量腹水、肝脾极度肿大腹腔巨大肿瘤、妊娠后期,异常发现,呼吸运动增强,双侧呼吸运动增强见于酸中毒大呼吸。单侧呼吸运动
9、增强见于代偿性肺气肿等。,呼吸运动,(二)呼吸困难,吸气性呼吸困难: 见于气管异物和上呼吸道肿瘤 呼气性呼吸困难: 见于支气管阻塞和阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 见于肺部大面积疾病:炎症、大量气胸、 大量胸腔积液等,“三凹征”: 锁骨上窝 胸骨上窝 肋间隙,视,吸气性呼吸困难,上呼吸道部分阻塞,三凹征three depression sign,可见吸气动作时间延长,出现“三凹征”,吸气时充盈明显之颈静脉急速萎陷等。,呼气性呼吸困难,下呼吸道阻塞 呼气时间延长呼气时肋间隙膨出, 颈静脉怒张等。 意义:支气管哮喘 阻塞性肺气肿, 混合性呼吸困难,广泛性肺部病变,呼吸面积减少 吸气和呼气均感费力 呼
10、吸频率亦增加,呼吸困难的体位因其病因不同而不同。常见的有端坐呼吸,转卧或折身呼吸和平卧呼吸三种。,端坐呼吸的患者,正常成人静息状态下,呼吸频率为1220次分,与脉搏的比率为1:4。体温每升高1呼吸增加4次。新生儿呼吸频率约44次分,随年龄增加而减少。,呼吸频率,视,12,12,呼吸过速呼吸频率大于20次/分称为呼吸过速。见于剧烈运动、精神紧张、高热、心力衰竭、休克、肺炎、胸腔积液或胸腔积气等。呼吸频率大于35次/分,则应考虑急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。,呼吸过缓呼吸频率小于12次分称为呼吸过缓。见于深睡时、肥胖性低换气综合征、吗啡等麻醉药中毒、镇静药过量、呼吸肌麻痹和高颅压等。,正常:适中
11、 异常: 呼吸浅快:意义:腹水、肥胖 肺部疾病肺炎、胸水、气胸、 肺气肿胸膜炎、呼吸肌麻痹等; 深长呼吸(Kussmaul):见于糖尿病酮症酸中毒等 产生机制:酸中毒 pH 刺激兴奋呼吸中枢,深快呼吸,加强CO2排出以期代偿。,呼吸深度,视,(1)生理:剧烈运动,情绪紧张(2)病理:严重代酸,如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,变 深,呼吸深快见于剧烈运动,情绪激动或过度紧张时亦可出现深而快的呼吸,并引起过度通气,严重者甚至出现手足搐搦和呼吸暂停。,呼吸浅快,见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等以及肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等胸肺疾病。,正常成人呼吸的节律基本上均匀而整齐。病
12、理情况下常有呼吸节律的改变,同时多伴有频率和深度的改变。常见的呼吸节律改变有:,呼吸节律,视,正常:静息状态整齐而均匀 呼吸,呼/吸 2:1 异常: 潮式呼吸(Cheyne-Stokes): 见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高等 间停呼吸(Biots) 叹息样呼吸: 见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁症等,呼吸节律,视,潮式呼吸(Cheyne-Stokess呼吸) 一种呼吸逐渐减弱至暂停的周期性呼吸。其周期可达30秒到2分钟,呼吸暂停时间为5到30秒。,间停呼吸(Biots呼吸)一种周期性呼吸,表现为在几次有规律的呼吸后,突然停止呼吸,停一段时间后又突然呼吸,即周而复始的间停呼吸。,这两种周期性呼吸都是
13、由于呼吸中枢兴奋性的降低,使调节呼吸的反馈系统失常,使呼吸暂停,此后缺氧严重,CO2潴留到一定程度,才能剌激呼吸中枢促使呼吸恢复和加强,当积聚的CO2呼出后,呼吸中枢再次失去有效的剌激,呼吸又减弱或停止。,这两种呼吸节律异常多见于中枢神经系统的疾病,如脑炎、脑膜炎,颅内压增的疾病以及某些中毒如糖尿病酸中毒,巴比妥类中毒等。间停呼吸较潮式呼吸更为严重,常发生在临终前。,双吸气(抽泣样呼吸) 表现为一次呼吸周期中有连续两次吸气,类似大哭后的抽泣。主要见于颅内压增高和脑疝前期。,肺部触诊,触诊内容,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,触,(一)胸廓扩张度,异常: 单侧扩张度降低: 一侧胸腔积液、气胸、
14、肺不张等 双侧扩张度降低: 肺气肿、双侧胸膜炎或呼吸肌麻痹,注意对称,方法,触,(二)触觉语颤(语颤),形成机制: 被检查者发出的语音声波,沿着气管、支气管及肺泡,传到胸壁引起共鸣的震动,用手掌可触及,称为触觉语颤(或语音震颤),触,语音震颤,方法: yi 声,语音震颤的检查方法,1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,手掌or尺侧感觉,语音震颤的检查顺序,从上到下,从内到外,结果判定 触觉语颤的强弱主要取决于气管、支气管是否通畅,胸壁传导性等。正常人语颤的强弱与性别、年龄、体型、部位等有关。男性较女性强,成人较儿童强、瘦者较胖者强,右上胸较左上胸强,前胸上部较下部强。,语音震颤,机理: 声带振动(声波)
15、 -气道-支气管- 肺 -胸壁 -手感,影响语音震颤2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤3个次要因素,1、发音强、音调低发音弱、音调高2、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,语音震颤,正常:成人小儿;瘦胖; 右胸上左胸上;前胸上前胸下,语音震颤,减弱或消失肺泡内含气过多 如肺气肿支气管阻塞 如阻塞性肺不张 大量胸腔积液或气胸胸膜高度增厚粘连 胸壁增厚:气肿、水肿、 脂肪过多,增强 实变 近胸膜的大空洞,Pneumonia,Pleural Effusion,Pneumothorax,(三)胸膜摩擦感,原理: 因
16、纤维蛋白沉积于两层胸膜,使其表面变得粗糙,呼吸时脏、壁两层胸膜发生摩擦,由检查者的手感觉到即为胸膜摩擦感。特点:呼气、吸气均可触到 腋下部最清楚(腋中线第5、6肋间隙) 屏气消失 意义: 胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,呼气及吸气时均可触及胸膜摩擦感,但有时只能在吸气相触及。胸廓的下前侧最易触及,因此处是呼吸时胸廓动度最大的区域。,胸积液增多时,两层胸膜分离,则摩擦感消失。,摩擦感最易触动及和听到的部位,胸膜摩擦感检查方法,两层膜中只有壁层胸膜上有痛觉感受器,只有当病变累及壁层胸膜时才有胸痛。,双手掌置于被检查者胸廓下部,嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。如有摩擦感,应嘱其咳嗽后,再检查一次
17、。,叩,叩诊的方法,叩诊注意事项,病人的体位 对医生的要求叩诊手法检查顺序 对比检查,一.叩诊方法: 间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 直接叩诊: 二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求(1)扳指放法(2)检查顺序 (3)对比检查,叩,肺部叩诊,体位:坐位或仰卧位 叩诊顺序: 先前胸再后背,先上后下,左右对比 叩诊前胸、两侧以及肩胛下角水平以下 板指与肋间平行 叩诊背部时 板指可与脊柱平行,叩诊的方法与顺序,叩
18、,上 下 内 外,顺 序,Order of percussion,影响叩诊音的因素,叩诊力量 胸壁厚度 胸腔内介质 肺泡内含气量 肺组织弹性和张力,叩,影响胸部叩诊音的因素,1.胸壁组织的厚度 皮下脂肪多,肌肉厚,乳房较大及胸壁水肿等因素可使叩诊音变浊。而胸壁较薄者,如儿童和瘦弱者的叩诊音则较清。,2.胸壁骨骼的改变 肋骨软骨钙化,胸廓变形弹性降低,共鸣作用增强,可使叩诊产生的振动向周围传播范围增大,因而较难进行定界叩诊。 3.胸腔积液 影响叩诊振动的传导,因而叩诊音变浊。,4.肺泡内的含气量、张力及肺泡弹性的改变均可影响叩诊音如深吸气时,肺泡的张力增加,叩诊音的音调增高。深呼气时,则叩诊音的
19、音调低.,正常胸部叩诊音,1.正常肺部的叩诊音为清音。清音系肺泡有规则的共鸣振动而形成,其振动幅度较大,频率较低,持续时间较长。清音的强弱和音调高低与肺脏的含气量、胸壁薄有关,并受邻近器官的影响。,2.胸部叩诊音的生理变异,肺上叶体积较下叶小,含气量少,胸上部肌肉较厚,因而叩诊音在胸上部较胸下部稍浊。右上叶较左上叶小,且位置低,故叩诊音在右上胸较左上胸稍浊。左前第3、4肋间靠近心脏处,因受心脏的影响故较右侧浊。,右前胸第5肋间靠近肝脏部位,叩诊音呈浊音-相对浊音; 浊音的声音短、声调高、响度弱。 第6肋骨以下的肝区则呈实音-绝对浊音; 实音为高度的浊音-最浊的浊音。 后胸因受肩胛骨、肌肉的影响
20、,其叩诊音较前胸浊。,前胸左下胃泡区(Traube鼓音区)的叩诊音呈鼓音; 鼓音为一种音响较强,持续时间较长的乐性音。前胸左下接近胃泡区的叩诊音音调较高,近似鼓音。老年人有老年性肺气肿,其胸部的叩诊音可呈过清音-长清音。,正常叩诊音,正常胸部有四种叩诊音 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少、胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音。 上比下浊 前胸: 右肺上部比左肺上部浊 背比前浊 腋部: 右腋下部较浊,左腋前线下部:为鼓音(Traube区),正常叩诊音,清音(Resonance): Lung 实音(Flat): Muscles and Bones浊音(Dull): o
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