胰岛素临床应用及经验交流课件.ppt

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1、胰岛素临床应用,主讲莫李生教授,1923年诺贝尔奖授予胰岛素的发明者,上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935),世界上第一例糖尿病应用胰岛素治疗获成功,1921年5月，Banting和Best：结扎狗胰管，从萎缩的胰腺组织中提取物具降糖作用1922年1月，多伦多总医院一名14岁患严重糖尿病的女孩(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的治疗患儿高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮体消

2、失精神、体力大大好转,什么是胰岛素？,胰岛素来源于胰腺，由胰岛内的一种叫细胞产生，并释放入血液。胰岛素是一种分子量较小的蛋白质，在体内的作用非常广泛，主要是降低血糖，一旦缺乏或不能正常发挥作用，就会产生糖尿病,胰腺,胰岛素的结构 胰岛素是含有51个氨基酸的小分子蛋白质，分子量为6000，胰岛素分子有靠两个二硫键结合的A链（21个氨基酸）与B链（30个氨基酸），如果二硫键被打开则失去活性。B细胞先合成一个大分子的前胰岛素原，以后加工成八十六肽的胰岛素原，再经水解成为胰岛素与连接肽（C肽）,B30 A8 A10 人胰岛素 苏氨酸 苏氨酸 异亮氨酸 猪胰岛素 丙氨酸 苏氨酸 异亮氨酸 牛胰岛素 丙氨

3、酸 丙氨酸 异亮氨酸,不同种类胰岛素的分子结构差异,胰岛素种类 一、按来源分类,动物胰岛素,人胰岛素（基因胰岛素）,猪胰岛素牛胰岛素,诺和灵（丹麦）优泌林（美国）甘舒霖（中国）,（我国不用）,胰岛素种类 一、按来源分类、猪胰岛素从猪胰脏提取（国产）、牛胰岛素从牛胰脏提取（国产）、人胰岛素不是从人体内提取（进口）而是借助先进的人工基因高科技生产技术合成的，其结构、功能与人胰岛素相似主要的生产方法有 将动物胰岛素进行化学处理，而使其转变为人胰岛素，如将猪胰岛素B链30位的丙氨酸换成苏氨酸，即为人胰岛素DNA重组技术：是一种可以无限制合成胰岛素的化学过程,胰岛素种类二、按作用时间分类 超短效胰岛素短

4、效胰岛素中效胰岛素预混胰岛素长效胰岛素,超短效胰岛素将胰岛素B链28位的中效胰岛素脯氨酸与29位赖氨酸对换lys（B28）和pro（B29），重组成一种人胰岛素类似物。注射后吸收快，1h达血峰值，与餐后血糖高峰相接近，持续4h，低血糖发生率低皮下注射后可随即进餐。无免疫源性。,短效胰岛素 作用强而快，持续时间短，外观清亮透明，可供皮下、肌肉、静脉注射，皮下注射后30分钟起作用，最大作用时间在24小时，持续时间68小时，主要控制1餐后高血糖,中效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白等量结合，无剩余的锌和鱼精蛋白，注射后鱼精蛋白释放出胰岛素而被吸收。起效时间和作用时间较短效长，单独或与短效混合皮下注射。皮下

5、注射后2小时起作用，最大作用时间在916小时，持续时间可达24小时，主要控制2餐后高血糖，以第2餐后为主。外观浑浊，不能静脉注射。,预混胰岛素即短效与中效预先混合的胰岛素制剂。有2种制剂：短效/中效 30/70和50/50。可满足临床对餐后血糖良好控制及减少注射次数的需要。可每日早、晚餐前2次注射：根据早餐后、午餐后的血糖来决定早餐前用量。根据晚餐后及次日凌晨血糖来决定晚餐前用量。对每日3次注射胰岛素的病人 为使次晨血糖达良好控制，早、午餐前使用短效胰岛素 晚餐前也可选用预混胰岛素。,长效胰岛素胰岛素与锌、鱼精蛋白不等量结合，含有剩余的锌和鱼精蛋白，与短效胰岛素混合时可使部分短效胰岛素变成长效

6、，外观浑浊 主要提供基础水平胰岛素单独或与短效混合皮下注射，皮下注射后34小时起作用，最大作用时间在1020小时，持续时间2436小时 不能肌肉或静脉注射,动物胰岛素种类,作 用 时 间（h）制剂名称 来 源 起 始 最 强 持 续正规胰岛素（RI）动 物 0.5 24 68因苏林 动 物 0.5 13 57诺和灵R 基因合成 0.5 13 68优泌林R 基因合成 0.5 13 57,短效胰岛素,中效胰岛素 作 用 时 间 (h)制 剂 名 称 来 源 起 始 最 强 持 续 中性鱼精蛋白锌 胰岛素(NPH) 动 物 34 812 824 （万苏林）诺和灵N 基因合成 2.5 412 1624

7、优泌林N 基因合成 2.5 412 1624,长效胰岛素 作 用 时 间（h）制 剂 名 称 来源 起 始 最 强 持 续 鱼精蛋白锌 动物 34 1420 3036胰岛素（PZI） 特慢胰岛素悬液 动物 1.5 1618 3036,预混制剂 作 用 时 间（h）制剂名称 来 源 起 始 最 强 持 续 诺和灵30R 基因合成 0.5 28 24（70% Protaphane,30% Actrapid） 优泌林70 基因合成 0.5 28 24 （70%Humulin N, 30%Humulin R） 诺和灵50R 基因合成 0.5 28 24 （50% Protaphane, 50% Act

8、rapid）,不同胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24,血浆胰岛素浓度,超短效,常规人胰岛素,NPH胰岛素,时间（小时）,甘精胰岛素,产品名 生产厂家 种属来源 包装(U/瓶)短效胰岛素中性胰岛素(RI) 上海生物制药厂 猪 400 U/瓶常规优泌林 礼来 人 400 U/瓶 (人工合成)诺和灵-R 诺和诺德 人 400 U/瓶 (人工合成)诺和灵-R 诺和诺德 人 150 U/瓶(笔专用) (人工合成) 礼来 人 400 U/瓶中效胰岛素中效优泌林 礼来 人 400 U/瓶 (人工合成) 诺和灵-N 诺和诺德 人 400 U/瓶 (人工合成)

9、诺和灵-N 诺和诺德 人 150 U/瓶(笔专用) (人工合成) NPH 徐州生化制药厂 猪 400 U/瓶,国内常用胰岛素一览表,产品名 生产厂家 种属来源 包装(U/瓶)长效胰岛素精蛋白锌胰岛素 徐州生化制药厂 猪 400 U/瓶(PZI)混合胰岛素70/30优泌林 礼来 人 400 U/瓶(Humulin 70/30) (人工合成)诺和灵-M 诺和诺德 人 400 U/瓶(Mixtard) (人工合成)诺和灵-M 诺和诺德 人 150 U/瓶(笔专用) (人工合成),国内常用胰岛素一览表,目前不同规格的胰岛素在胰岛素瓶的标签上都有明显标记、正规胰岛素（ R ）和半慢胰岛素（ S ）皆属于

10、短效胰岛素、NpH（ N ）属于中效胰岛素3、慢效胰岛素（L）属于长效胰岛素4、特慢胰岛素（U）是一种超长效胰岛素,岛素类似物 将胰岛素肽链上的个别氨基酸次序进行改变或胰岛素肽链末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰岛素分子形成多聚体的特性改变，从而明显加速或延缓了胰岛素的皮下吸收速度，使胰岛素皮下注射更能够模拟生理性胰岛素分泌。,Pro,-Asp,诺和锐: 门冬胰岛素注射液,由门冬氨酸替代人胰岛素B28的脯氨酸而成,诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比,诺和锐与人胰岛素作用时间对比,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,血浆胰岛素浓度,诺和锐 （胰岛素类似物）,短效人胰岛素,N

11、PH胰岛素,时间（小时）,长效胰岛素类似物 来得时（甘精胰岛素）,G,l,y,A,s,n,-,A-链,1,5,1,5,2,0,2,5,1,5,1,0,1,5,2,0,3,0,1,0,A,r,g,A,r,g,B-链,延长,替换,来得时是一种人胰岛素类似物。在人胰岛素A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸，B31-B32增加了2个精氨酸。,来得时24小时有效的作用机制,澄清溶液 (pH 7.4) 皮下(pH 7.4)注射后沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久达24小时,来得时 :平稳无峰值的作用曲线,来得时,来得时与胰岛素泵的比较,双相胰岛素类似物：诺和锐30,什么样糖尿病人要用胰岛素？ (胰岛素治疗的

12、适应症) 1型糖尿病病人 2型病人用口服药后效果不佳或失效 2型糖尿病人有严重眼、肾、神经、心血管、足、皮肤、肝肾损害 急性代谢紊乱酮症酸中毒、高渗性（高血糖）昏迷 急性应激：感染、手术、外伤、妊娠、糖皮质激素治疗，严重精神应激 伴慢性消耗性疾病:结核病,癌症和肝硬化等 孕妇 长期BG过高者: FBS14mmol/L 2型糖尿病的慢性并发症呈进行性进展 OHA原发或继发性失效，经OHA治疗代谢不能控制正常者,血糖在什么情况用胰岛素？ 1、有学者建议HBA1c7.5%就用胰岛素 2、胖- FBG15mmol/l,考虑胰岛素治疗 3、瘦- FBG13.5mmol/l,考虑胰岛素治疗,胰岛素分泌和代

13、谢,基础状态:血糖3.96.1mmol /L ,分泌1u/1h(每u胰岛素降46mmol血糖)高血糖(进餐后)时：分泌5u/1h低血糖时 (1.1mmol/L )：停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC-P :5%在肝脏代谢C-P半寿期:11.1 minC-P外周血浓度是胰岛素的5倍,胰岛素生理模型 40单位/日 基础餐前大剂量 基础：1u / h, 约24u/day (无IR 状态) 餐前大剂量：68u / 餐前 (进餐合理及INS敏感性好）,胰岛素分泌与血糖的关系,20

14、0,100,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,Insulin,Glucose,a.m.,p.m.,Breakfast,Lunch,Supper,75,50,25,0,Basal insulin,Basal glucose,Insulin(U/mL),Glucose(mg/dL),Time of Day,健康人全天基础胰岛素需求量变化,胰岛素需求量最低,胰岛素需求量最高,胰岛素需求量较低,胰岛素需求量较高,22:00,22:00,2:00,6:00,12:00,18:00,黎明现象,健康人全天胰岛素生理分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加两餐之间，胰岛素分泌水平

15、较低体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,每天二次胰岛素方案,Regular,NPH,B,S,L,HS,胰岛素的作用,B,每天多次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,胰岛素治疗的适应症（替代）1型糖尿病2型糖尿病患者经饮食、运动及口服降糖药 治疗未获良好控制糖尿病急性代谢紊乱（DKA等）合并严重应激状态（如AMI）及伴严重的糖尿病慢性病变因伴发病需外科大、中型手术治疗的围手术期妊娠和分娩,胰岛素用量及调整（皮下注射）第一阶段 初试量期 一般先选用短效胰岛素摸索剂量，便于剂量的调整。每

16、个病人所需胰岛素的量因人而异，很难一步到位，可选用以下方法估计初始用量。三餐前胰岛素量的分配，早晚午，若胰岛素用量为3x（U）， 则早为x+2、午为x-2、晚为x。 （如早18 U 、午14 U 、晚U 16）,胰岛素初始用量计算（一） 1、成人：体重Kg0.30.5mmol/L， 比较常用 儿童： 3岁： 0.250.5U/Kg.d 2、空腹血糖（mmol/L）22/3； 3、空腹血糖（mmol/L）2；,胰岛素初始用量计算（二） 从小量开始1、FPG 11.1mml/L PG2h16.7mmol/L， 每日胰岛素用量为3040U。,胰岛素初始用量计算（三） 24小时尿糖定量（克）2 计算每

17、日用量（U） 按每次餐前尿糖定性的“+”号数粗略估用量，一般每一个“+”号给4U胰岛素。如： 早餐前 中餐前 晚餐前 尿 糖 + + + 胰岛素用量 12U 8U 8U,胰岛素用量及调整（皮下注射） 第二阶段调量期 胰岛素用量的调整一般根据血糖水平、运动量及进食量来调整。病人自己监测血糖、尿糖并做好记录，有助于帮助医生观察病情、调整胰岛素用量。一般从注射胰岛素的第3天开始，根据前2天血、尿糖水平调整胰岛素的用量.,调量的原则 分段检测，分别调整：胰岛素用量的调整要以血糖、尿糖检测为依据，但要分段进行。应体现不同阶段血尿糖水平进行不同剂量的调整。 加量宜小步快跑，不一步到位：当尿量和尿糖都很多，

18、调量时间要短些，可12调一次，调量亦可较大，每次可增加原用量的20%。当尿糖接近“+”、“”时，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。 减量亦缓，不操之过急：当尿糖转阴后进入减量阶段，但减量要慢，34天减量一次，每次减24U。,调量的原则 1、每天注射3次胰岛素，适用于初次用胰岛素的病人，按“日量除以3，中减2加早”的 方法分配。如日用短效胰岛素30单位，除以3等于10单位，中午减2单位，加在早餐前，即早上12单位，中午8单位，晚上10单位。待血糖达标后，改用预混胰岛素，早晚餐前两次注射。 2、每天注射2次预混胰岛素：早餐前2/3，晚餐前1/3。 3、每天注射一次胰岛素，白天3餐前口服降糖药，

19、睡前按每公斤体重0.2单位计算加一次长效或中效胰岛素。 4、睡前用长效胰岛素类似物来得时（甘精胰岛素），三餐前口服降糖药，符合胰岛素的生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖反映更少、更安全。 5、睡前中效胰岛素的剂量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般剂量8u，起始剂量6u或4u，（个人经验：最终超过12u较少，大多不超过10u）。,调量的原则 6、长效胰岛素的剂量（u）： 空腹血糖（mmol/l）或从8U起。 7、个人经验：12天调整胰岛素一次用量，每次调整剂量2-8u，一般10-14天患者血糖可基本达标，且低血糖发生率较低。 8、围手术期血糖：择期：8.57mmol/L左右，眼科接近正常，急诊

20、最好14mmol/L以下如有DKA等应纠正（实在困难术中胰岛素及检测血糖） 9、住院期间尽量避免出现低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年计算，低血糖病人生命则是以分钟计算；其次低血糖会给病人带来心理负担，认为在医院医生的帮助下都会发生低血糖，在家里没有医生帮助的情况下可能更会发生低血糖，因此对严格血糖控制存在一定心理障碍，对今后的血糖控制不利。,胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？ 为了预防低血糖发生，初始胰岛素用量计算出的剂量，一般是偏低的，以后依据血糖高低进行调节，通常是35天1次。方法有： 空腹血糖调节法：由于血糖不能达标或出现低血糖，此时的胰岛素用量应根据空腹血糖调节，如果空腹血糖已调节

21、在5.07.0mol/L时，可不增不减；空腹血糖在3.05.0mmol/L时，胰岛素应减少23单位或改在餐后注射；空腹血糖7.0mmol/L,每增高1.4mmol/L加胰岛素1单位空腹血糖以7mmol/L为准，每增高1.4mmol/L增加胰岛素1单位。,凌晨高血糖胰岛素用量如何调节？ 睡前用了中效胰岛素，而清晨血糖8mmol/L,可测一次凌晨3点血糖， 若4mmol/L，则称“黎明现象”，表明胰岛素不足，需增加用量。 若4mmol/L，称“苏木杰效应”，表明胰岛素过量，应减少用量。,发烧或月经期胰岛素用量如何调节？ 不论何种原因发烧，体温超过38C者，应在原胰岛素用量基础上增加20%。妇女每次

22、行经前或妊娠末期3个月，胰岛素用量需在医生的指导下适量增加。,胰岛素用量如何按血糖高低进行调节？ 餐后血糖调节法：餐后2小时血糖高于10.0mmol/L后，每增高2.0mmol/L加胰岛素1单位，但一次加量不超过4单位。酮症酸中毒静脉用胰岛素时，血糖下降的速度每小时不可超过5.6mmol/L，否则易引发脑水肿。为了便于病人记忆，特编写顺口溜如下，“ 5、6不过7，7、8不离10 ，空1加点7 ，餐高2加1；饮食要定量，3天一对比”。“5、6不过7，7、8不离 10”，即空腹血糖在56 mmol/L,餐后2小血糖在78mmol/L为血糖控制理想标准；空腹血糖不过7 mmol/L，餐后2小时血糖不

23、离10 mmol/L，为血糖控制一般标准。“空1加点7 ，餐高2加1”。指的是空腹血糖以7为准，每高1 mmol/L加胰岛素0.7单位，餐后2小时血糖每高2 mmol/L，加胰岛素1单位。“饮食要定量，3天一对比”，要求，饮食要定时定量，3天复查1次空腹和餐后血糖，与上次血糖对比作为调整胰岛素的依据。,肥胖或消瘦的病友胰岛素用量如何调节？ 若病友已经按标准体重和活动量计算的热量，并按照制定的食谱进食，但血糖仍高，调节的原则是，消瘦者增加胰岛素不减饮食，肥胖者不增加胰岛素，减少饮食量，增加运动量，并增加双胍类药。若因某种原因临时需要多吃1两主食（50）克时，需要另加胰岛素5单位。一般一个单位胰岛

24、素可降低10克主食所升高的血糖。,胰岛素用量及调整（皮下注射） 第三阶段定型维持期 经过一段外源性胰岛素替代治疗后，使胰岛细胞得以休息，高血糖负荷得以解除，胰岛素拮抗物质减少，于是胰岛功能得到改善，尿糖转阴，进一步缓慢减少用量，直到尿糖再转阳性之前，此时胰岛功能大致处于稳定状态,也大致反映病人胰岛功能。,胰岛素的用量及调整（皮下注射） 第四阶段应急补量期 在胰岛素替代过程中，出现饮食、运动变化，以及出现合并症等应急状态总是难免，一旦发生，应临时给予补充量。当然增补多少，如何补充，应根据病情需要，依然以血糖、尿糖为依据。,胰岛素治疗的方案,补充治疗替代治疗短程治疗,胰岛素的补充治疗口服降糖药联合

25、睡前NPH,男 56岁， 2型糖尿病 病程11年， BMI 24.5kg/m2,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50%(P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995,4003002001000,8 am,10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm,T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据,能减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖。中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时，正好抵消在4:00

26、-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）。最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7AM），易于自我监测血糖，避免出现低血糖。依从性好，操作简单、快捷。,晚睡前补充胰岛素的建议,继续白天口服降糖药物。晚10点后使用中效或长效胰岛素。初始剂量为 0.2units/kg监测血糖。 3日后调整剂量，每次调整量在 2- 4u空腹血糖控制在 4-8 mmol/L(个体化),胰岛素补充治疗,口服降糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG满意后 （每晚1次胰岛素）白天餐后血糖可以明显改善早餐前NPH 联合口服降糖药改善晚餐后血糖 （每天2次胰岛素） 每日2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,男性，73岁，

27、 2型糖尿病 15年， BMI 25.6 kg/m2,口服降糖药联合NPH（1次/日2次/日）,基础胰岛素的选择,胰岛素治疗的方案,补充治疗替代治疗短程治疗,胰岛素补充治疗 替代治疗,外源胰岛素用量接近胰岛素生理分泌量 （40IU/日）时改成胰岛素替代治疗。先停口服降糖药胰岛素替代治疗。每日注射三次以上为胰岛素强化治疗。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),8:00,12:00,8:00,Time,胰岛素治疗要尽量符合生理胰岛素分泌模式,胰岛素替代治疗的注意点,替代治疗

28、：内生胰岛功能极差状态 或口服药治疗禁忌症替代治疗要求：符合生理模式 40 U/日 基础餐前大剂量 基础：1u/h, 约24u/日 (无IR 状态) 餐前大剂量：68u/餐前,替代治疗的方案选择 两次注射/日,优点：简单，午餐前不注射，适合上班上学者。缺点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右低血糖； 2）午饭后血糖很难控制午餐前加餐量较难控制量血糖波动午餐后血糖升高 NPH不能覆盖午餐时口服药a糖苷酶抑制剂或二甲双胍3）晚餐前易出现低血糖活动或晚餐进餐晚4）晚餐前NPH过量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不满意,两次预混或自己混合R中长效,接近生理状态,上午和下午控制好。 缺点： 量大时

29、12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗的方案选择三次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH (30R或50R),替代治疗的方案选择四次注射/日,经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多， 患者不愿接受， 难以长期坚持。,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R NPH,两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分。皮下注射给药方式中最符合生理模式的给药方式。,替代治疗的方案选择五次注射/日,早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R NPH NPH,需要更多次数的胰岛素注射给药：胰岛素泵治疗。,胰岛素替代治疗的注意事项,基础胰岛素与餐前胰岛素的比

30、例： 基础胰岛素铺垫好，餐前R不应过大。胰岛素全日剂量不应过多： 应在生理剂量（40u/日)范围，过高导致外源性高胰岛素血症，促进体重增加、低血糖、动脉硬化。,胰岛素注射期间如何监测血糖？ 胰岛素调节是以不同时段监测的血糖的水平为依据的，可先测空腹与晚餐前血糖，前者反映夜间血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情况，35天测一次。待空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下时，可改为每周监测一次。,胰岛素注射过量的常见原因 1、用注射器抽吸胰岛素时剂量不准确，或用胰岛素笔时弄错胰岛素剂量。 2、误用注射器抽取专用于胰岛素笔的浓胰岛素(胰岛素有2种浓度：U-40和U-100

31、。U-40为40单位毫升，常用注射器抽取注射；U-100为100单位毫升，常专用于胰岛素笔)。 3、注射胰岛素后不及时进食，或因某些原因吃饭减少、吃不下饭、恶心呕吐时仍坚持注射胰岛素。 4、弄错胰岛素剂型，常见于胰岛素强化治疗病人误将短效胰岛素当中效胰岛素注射。,哪些病人临床上考虑撤停胰岛素 1、一般状况好，未合并糖尿病严重并发症； 2、每日胰岛素总量24u，血糖控制达标； 3、评价B细胞功能尚好，通过C肽或有的是水平判断（包括空腹及餐后）； 4、B细胞抗体阴性，排除LADA及1型糖尿病。,撤停胰岛素方法 1、先撤12u-由口服药物替代，此时仍保留12u胰岛素； 2、三天后再撤12u胰岛素-据

32、血糖情况加用不同种类的口服降糖药 3、4-6u胰岛素1片口服降糖药物； 4、1u胰岛素使血糖下降1mmol/l左右； 5、1片口服降糖药物使血糖下降46mmol/l左右。,2型糖尿病胰岛素治疗方案（一） 短期胰岛素治疗方案：停用原来的口服降糖药，每日3次注射胰岛素，待胰岛细胞功能明显改善后，对口服降糖药的作用恢复，或应激状态消除，可再改为口服降糖药治疗。,2型糖尿病胰岛素治疗方案（二） 联合治疗方案：用于口服降糖药效果不满意或出现继发性失效者。 FPG较高，2hPG不甚高：仍用口服降糖药，睡前或晚餐前注射一次中效胰岛素； 2hPG升高，可在口服降糖药的基础上与相应餐前注射短效胰岛素（早餐前，早

33、、晚餐前或3餐前）。,2型糖尿病胰岛素治疗方案（三） 长期治疗方案： 长期补充治疗，用于口服降糖药有禁忌症，出现慢性并发症，胰岛细胞有一定功能，椐病情选择胰岛素的用量和次数； 长期替代治疗，用于胰岛功能的衰竭的2型糖尿病，同1型糖尿病。,1型糖尿病胰岛素治疗方案 （一）传统方案 每日2次法，使用中效胰岛素或短中效混合或预混胰岛素，早餐前用2/3，晚餐前用1/3，根据病情调整短中效比例和早晚餐前的用量 每日3次法，早、午餐前用短效胰岛素，晚餐前用中效胰岛素（或短中效混合或预混胰岛素）,1型糖尿病胰岛素治疗方案（二） 强化治疗方案 即模拟正常人24小时的胰岛素节律分泌水平，实现一日内在不同时相血糖

34、水平达到或接近正常水平。2岁以下幼儿、老年患者、以及有晚期并发症者不要采用强化胰岛素治疗。采用强化治疗时低血糖的发生率可增加，应注意避免、及早识别和处理。强化治疗方案有两种方式：,1型糖尿病强化治疗方案 多次多成份皮下注射胰岛素 早餐前注射中效和短效胰岛素，晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。 早、中、晚餐前注射短效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素。 早、中、晚餐前注射短效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分早晚餐前注射，全日剂量不变。,1型糖尿病强化治疗方案 胰岛素泵持续皮下胰岛素注射： 放置胰岛素的容器通过导管分别与针头和泵相连，可用调整程序的微型计算机控制胰岛素的输注，

35、模拟胰岛素的基础分泌（通常为每小时0.52U）和进餐时脉冲式释放，胰岛素剂量和脉冲式释放的时间可通过计算机程序的调整来控制。针头置于腹部皮下组织，隔日更换1次注射部位以避免感染及针头堵塞。严格的无菌技术、密切的自我监测血糖、及时正确程序调整是保证良好血糖控制的必备条件。,湛江麻章甲状腺专科医院糖尿病人使用胰岛素观察记录表 姓名： 性别： 年龄：床号：入院时间：使用口服降糖药情况,如未开瓶，放在冰箱内 2 8， 注意不能放在冷冻室内, 如无冰箱， 放在阴凉处，但不宜过长 如已开瓶，尽可能放在28， 室温下不要30天,胰岛素怎么保存？,胰岛素的储存,胰岛素的携带,避免阳光直射避免用干冰避免长时间震

36、荡需准备备用胰岛素乘飞机时不能将胰岛素放在托运行李中，需随身携带,胰岛素注射器 胰岛素注射笔 胰岛素高压注射器普通注射器,注射胰岛素的工具有哪些？,注射器的重复使用胰岛素专用注射器，重复使用会使针头出现毛刺、倒钩，增加注射时的疼痛，所以最好不要重复使用。如经济条件差可重复使用，但必须注意以下几点：（1）只能本人重复使用。（2）注射器在不使用时一定要盖上针帽。（3）除了干净的皮肤及胰岛素瓶塞外，不要让针头接触任何其他物品，否则需更换。（4）针头弯了或钝了后不应再用。（5）不要用酒精擦拭针头。（6）尽量减少重复使用次数，反复使用不要超过10次或3天。,注射胰岛素前注意事项（1）准备酒精棉球、胰岛素

37、专用注射器和胰岛素，胰岛素专用注射器在针筒上直接标有胰岛素的计量单位（u）。胰岛素的温度应当达到室温。胰岛素如果被冷藏保存，应当提前取出，放在室温下；正确的针头长度选择8mm长的针头。（2）检查胰岛素的有效期；（3）核对胰岛素的种类：根据来源可分为动物胰岛素和人胰岛素。根据作用时间分为：短效、中效、长效、预混胰岛素。预混胰岛素是将短效和中效胰岛素按不同比例混合而成,注射胰岛素前注意事项（4）仔细检查胰岛素的外观：短效胰岛素外观：清亮、无色、透明，若有沉淀、变色时不要使用；中效、长效胰岛素和预混胰岛素为均匀的混浊悬液，若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，液体内有小块状悬浮物，瓶壁有“冰霜”样的物体粘附时不

38、要使用，药瓶有破损不要使用（5）明确注射胰岛素的剂量：注射前一定要明确应该注射多少单位胰岛素，以免因为抽吸剂量错误导致低血糖或高血糖；（6）洗净双手；（7）中、长效胰岛素和预混胰岛素使用前应当将药物在手掌上轻轻滚动数次，使药物混合均匀。 （8）确定吃饭时间，饭前1530分钟用 必须注意，一定要在准备好食物之后再注射胰岛素，避免因进食不及时而出现低血糖反应 。,部位：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臀部 注意a 左右轮换 b 如果吃饭时间提前，则选腹部 C 如果吃饭时间推迟，则选臀部,胰胰岛素注射部位有哪些？,推荐胰岛素注射部位,注射部位的轮换,注射部位轮换 注射部位轮换有助于防止异常细胞的生长和脂肪

39、的沉积，可避免皮下脂肪萎缩或皮下脂肪增厚，有利于胰岛素的吸收。把每个注射部位分为面积2cm2cm的注射区，每次注射选择一个注射区，两次注射点间隔2cm。每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区连续几次注射。注射部位的轮换可按以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，待轮完，换另外一个左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。,如何判断在皮下,1、较少痛楚：即使轻微摆动针管2、较少渗血,抽取胰岛素 a先洗手 b轻轻摇匀胰岛素c清毒瓶塞 d用注射器先吸少量空气 e将空气注入瓶内 f瓶底朝上，针在下，吸取胰岛素，注射针筒内不能有气泡 g抽出针头 h套好针头盖 选注射部位 消

40、毒皮肤 垂直，快速进针 缓慢推注 快速拔针，轻压注射部位？,胰岛素注射步骤,需要用两种不同类型的胰岛素时怎么混合？A 消毒两个瓶塞 B 先向长效胰岛素瓶中注入等量空气 C 向短效胰岛素瓶内注入等量空气，颠倒瓶子，抽取短效胰岛素 D 轻摇长效胰岛素瓶，混匀 E 瓶底向上抽长效胰岛素 F 抽出针头，准备注射 一定要先抽短效胰岛素，后抽中效或长效胰岛素。,胰岛素的注射方法,注射方法 用75%酒精棉球消毒注射部位皮肤。注射时用一只手轻轻捏起注射部位23厘米宽的皮肤，并引起轻微疼痛，另一手握胰岛素注射器，将针头以4590角快速刺入注射部位，推注药液，然后放松提起的皮肤。体瘦者和儿童以45角进针注射，体胖

41、者以90角注射。注射后迅速拔出针头，拔针时不能改变方向，用干净棉球压迫注射部位58秒，但不要揉。整个注射过程，保持肌肉放松。若单次注射剂量大于40u,分两次注射在同一部位注射最好间隔1月以上。,如何抽取瓶装胰岛素,减轻注射时疼痛的技巧（1）胰岛素需放至室温下（2）待消毒皮肤的75%酒精挥发（3）注射器中无气泡（4）掌握进针快，推药慢，拔针快的原则（5）进针和拔针时别改变方向（6）注射时应该分散注意力，肌肉放松（7）每次注射要更换部位，两次注射部位要相距1厘米 以上 （8）选择注射部位，避免在发炎、化脓感染、硬结、 疤痕、血管走行及神经走行处注射。（9）选择细针头，针尖应该锐利，尽量减少注射器重

42、 复使用次数（10）棉棒按压要适度,胰岛素治疗需要注意哪些问题？ 1、胰岛素的保存，避免温度过高30、过低2 。 2、注射前皮肤消毒只能用75%酒精，不能用含碘消毒剂。 3、最好使用一次性注射器或胰岛素笔，以防感染。 4、注射部位：双上臂外侧，双大腿外上1/4，臀部两侧和腹部。 5、短效胰岛素腹部注射吸收快而稳定，中效胰岛素以大腿外上最佳。 6、注射部位应该轮流使用，两次注射部位相隔1-3厘米。 7、注射时将皮肤轻轻捏起，以免注射到肌肉组织而引起低血糖。 8、自己预混时应先抽短效再抽长效。 9、常温（25 ）胰岛素可以保存6周、笔芯保存4周。,少见1、低血糖反应2、过敏反应3、皮下脂肪萎缩4、

43、屈光不正和视物模糊5、水肿6、疼痛7、皮肤感染8、胰岛素抗体、高胰岛素血症10、胰岛素抗药性11、体重增加12、致肿瘤作用,胰岛素治疗的不良反应？,罕见1、肝损害2、白癜风3、肺水肿4、情感障碍5、心力衰竭6、淀粉样变7、血管炎8、胚胎发育异常9、溶血性贫血10、横纹肌溶解,注射胰岛素副作用及处理,、低血糖特点：这是胰岛素最严重副作用，甚至可危及生命，多由于剂量过大，注射后未及时进餐，或肝肾功能不全，排泄速度减慢，以及注射后热水浴，日光浴加快胰岛素吸收等处理：早期进食含糖食物后可缓解；神志不清者应迅速静脉注射50葡萄糖4060ml，继以静滴10葡萄糖水；如还没缓解，可用氢化可的松 100200

44、mg加入510葡萄糖液中静滴。患者苏醒后进食糕点，以防再度昏迷,、过敏反应特点：多见于使用动物胰岛素患者，可出现荨麻疹、紫癜、个别严重的有过敏性休克，局部皮肤可有红斑、瘙痒等处理：发生过敏反应可用抗过敏药物或改用高纯度人胰岛素,注射胰岛素副作用及处理,、皮下脂肪萎缩特点：由于长期同一部位注射，或因使用动物胰岛素引起注射部位皮下组织纤维化而产生脂肪萎缩，故应避免同一部位多次注射，并选用人胰岛素为佳处理：使用高纯度的人胰岛素，更换注射部位,注射胰岛素副作用及处理,、屈光不正和视物模糊 机理： 胰岛素使高血糖迅速下降，可使眼晶体、玻璃体内渗透压下降，水分外溢，屈光率下降发生远视。 特点： 1）多见于

45、血糖波动大的幼年患者； 3）酮症酸中毒纠正后患者； 2）属暂时性，一般1个月左右自行恢复。,注射胰岛素副作用及处理,、胰岛素水肿机理：1、胰岛素刺激抗利尿激素释放引起水钠潴留 尿量减少、水和电解质失衡。 2、改变了毛细血管通透性。特点：1、水肿最早常见部位：眼睑、足背或踝部，全身水肿少见。 2、经胰岛素治疗1-3周后，水肿消失。水肿后继续治疗水肿再度消失的机理： 1、胰岛素使血糖下降，解决了原先的失水、失钠问题 2、胰岛素具有促进肾小管回吸收钠的作用。处理：1、不必停胰岛素 2、限制钠水摄入 3、个别水肿明显或病人紧张者可加用小剂量利尿剂 4、注意保护皮肤防止损伤和感染。,注射胰岛素副作用及处

46、理,、疼痛：胰岛素注射部位引起疼痛 、皮肤感染：原因：1、皮肤不卫生；2、无菌操作不严格。表现：皮肤红肿热痛。处理：换部位，注意皮肤清洁，用消炎药， 切开排脓。,注射胰岛素副作用及处理,、胰岛素抗体：长期使用胰岛素可使人体内产生结合胰岛素的抗体，将影响胰岛素的正常吸收和作用。处理：换用高纯度的人胰岛素,注射胰岛素副作用及处理,、高胰岛素血症：尤以2型肥胖者常见， 而且胰岛素用量偏大者10、胰岛素抗药性：在无酮症酸中毒的情 况下，每日胰岛素用量200，持续 48小时者可以确诊为胰岛素抗药性11、体重增加：尤以老年I2型糖尿病人多 见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖， 为高胰岛素血症的表现。处理：改用纯化胰岛素或加服口服降糖药，以减少胰岛素用量。,注射胰岛素副作用及处理,谢谢,