肺炎链球菌感染现状及研究热点课件.ppt

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1、,儿童肺炎链球菌感染现状与危害,安徽省立医院 刘子美,授课提纲,肺炎链球菌生物学特点流行概况流行方式肺炎链球菌引起的疾病诊断治疗预防,肺炎链球菌疾病（Pneumococal diseases,PDS）,Pds为全球公共卫生问题,可引起: 1. 非侵袭疾病（扁桃体炎、咽炎、中耳炎、鼻窦炎等）. 2. 侵袭性疾病(膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎).,侵袭性肺炎链球菌,所谓侵袭性疾病是指细菌侵入与外界环境无直接相通或原本无菌的部位和组织而引发的感染，如脑膜炎、菌血症、脓毒症、菌血症性肺炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、骨关节炎等。,概 况,1881年首次由巴斯德

2、（Louis Pasteur）及G. M. Sternberg分别在法国及美国从患者痰液中分离出。是引起人类疾病的重要病原菌。在化脓性球菌中，其危害仅次于金黄色葡萄球菌。,肺炎链球菌,肺炎链球菌,依据荚膜成分不同，分为90个血清型。,肺炎链球菌抗原结构,1.C多糖：菌体多糖抗原，存在于细胞壁中，为种属特异性抗原，为各型菌株共有。 2.型特异性抗原：存在于荚膜中为多糖多聚体，依据抗原可将肺炎链球菌分为 等90个血清型，其中20多个型可引起疾病。 型致病性最强。 3.M蛋白：菌体核糖蛋白抗原，存在于菌体深部，具有型特异性。,主要致病物质,荚膜多糖:具有抗吞噬作用。有荚膜的菌株可抵抗吞噬细胞的吞噬,

3、有利于细菌在宿主体内定居并繁殖；无荚膜的变异株无毒力.脂磷壁酸。神经氨酸酶。肺炎链球菌溶血素O：细胞毒素，与宿主细胞膜上胆固醇结合使其形成空洞，进而杀伤细胞。高浓度时对试验动物有致死性。紫癜形成因子：产生紫癜、出血点及内脏出血。,致病物质与发病机理,胞壁脂磷壁酸、纤维粘连结合蛋白（细菌定值于皮肤和呼吸道黏膜）M蛋白、链球菌溶血素（细菌免于被吞噬、并能破坏吞噬细胞及防止粒细胞迁移）透明质酸酶、链激酶（使局部化脓并使炎症扩散）致热外毒素（全身中毒症状、猩红热样皮疹）M蛋白和C多糖（ 型变态反应）,正常儿童鼻咽部有肺炎球菌定植,40%70%的正常人上呼吸道携带有毒力的肺链。呼吸道粘膜对其有很强的抵抗

4、力。当机体抵抗力下降时，便可引起疾病。,肺炎球菌,流行病学,全球每年约有160万死于Pds其中5岁以下儿童约100万、90%在发展中国家，印度占27%，我国10%左右。2岁以下发病率高（203/10万）重症肺炎中肺链感染高达50%,肺炎球菌传播方式,肺炎球菌通过沫传播,肺炎球菌通过沫传播,易感因素,2岁以下男性拥挤和贫穷原有慢性心肺基础疾病免疫缺陷如：粒细胞减少、HIV、低或无丙球血症。,2岁以下对肺炎球菌易感,肺炎球菌引起的疾病,鼻窦炎、中耳炎支气管炎肺炎、胸膜炎心包炎、心内膜炎败血症化脓性脑膜炎,肺炎球菌是儿童细菌感染主要病原,肺炎球菌是儿童肺炎主要病原菌,新加坡1702例儿童CAP分离的

5、细菌分析结果。显示： 肺炎球菌为儿童肺炎首位致病菌。,肺炎是我国 5岁儿童死亡主要疾病,肺炎球菌是CAP主要病原菌,肺炎球菌在儿童肺炎中居首位,在欧洲肺炎球菌是CAP首位病原菌,肺炎球菌感染病理过程,非菌血症性链球菌肺炎,是临床最常见PDS，上呼吸道寄生的肺炎球菌在呼吸道防御功能受损、黏膜完整性遭破坏时（如呼吸道病毒感染），细菌可趁机侵入肺组织引起肺炎。此种肺炎全身中毒症状较菌血症性肺炎轻，呼吸道症状类似。,菌血症性链球菌肺炎,血培养肺炎链球菌阳性，又具有肺炎临床表现和胸部X线特征。菌血症性肺炎全身中毒症状重，常有高热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难等.,肺炎球菌肺炎,成人致病菌多属19及12

6、型，以第3型毒力最强。儿童中则以6、14、19及23型为多。荚膜多糖对组织有侵袭作用，引起肺泡壁水肿，白细胞与红细胞渗出，含菌渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。肺炎链球菌不引起原发性组织坏死或形成空洞。,肺炎球菌肺炎病理,病理分: 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期。510患者并发脓胸，1520患者细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。,充血期,发病后12天，肺泡壁毛细血管扩张、充血 肺泡内：浆液性渗出 少量RBC WBC 巨噬细胞 大量细菌。,红色肝变期,病后34天，肺组织实变。切面呈红色肝样肺泡内： 大量

7、RBC 巨噬细胞 纤维素 嗜中性粒细胞。,灰色肝变期,病后56天，肺泡壁毛细血管受压呈贫血状态，肺叶肿胀，重量增加，切面呈灰色。肺泡内： RBC溶解消失 大量WBC 巨噬细胞增多 纤维素增加。,消散期,病后一周左右肺泡内： 病原菌被巨噬细胞吞噬、溶解 纤维素逐渐溶解 、吸收，不留纤维瘢痕。 肺泡重新充气。经早期治疗，典型病理分期已很少见。,肺组织病理,肺炎球菌肺炎表现,诱因：受凉、淋雨、疲劳、病毒感染，上感等前驱症状。起病急:高热、寒战、肌肉酸痛，体温在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患侧胸痛，可放射至肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色.胃

8、纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,易误诊为急腹症。,肺炎球菌肺炎体征,呼吸困难，鼻翼扇动，干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。病变广泛时可出现发绀。中毒症状：皮肤、粘膜出血点，巩膜黄染。NS精神症状，神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。肺实变时：早期肺部无明显异常。典型病例叩诊浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿哕音。心率增快，心律不齐、心衰等。重症有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重患者可伴发休克、ards、累及脑膜时有颈抵抗及病理反射。,肺炎球菌肺炎并发症,约1020伴发胸腔积液。经抗菌治疗后，高热常在2448小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者

9、，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热应考虑肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。,肺炎球菌肺炎,金葡菌肺炎,粟粒性肺结核,病 例,台星晨，男，2岁。不规则发热半月余，偶有咳嗽。血象、CRP增高。用多种抗生素治疗效果不佳，2013你年3月22号转入我院。,儿童化脑主要致病菌,肺炎球菌脑膜炎,病原菌可通过血行到达脑膜通过中耳炎破坏骨质及与脑膜相通的血管、淋巴管侵入通过神经鞘侵入经先天性畸形部位直接侵入（脑脊髓膜膨出、脑脊液鼻漏等）肺炎球菌脑膜炎纤维蛋白渗出明显，尤其在大脑顶部和底部易引起硬脑膜下积液或积脓，甚至形成脑室炎和脑室积脓。,肺炎球菌脑膜炎的特点,易引

10、起复发或再发，其原因：1.治疗不彻底未达到细菌学治愈标准2.存在先天解剖学缺陷3.有慢性肺炎球菌感染灶存在如乳突炎、鼻窦炎4.有免疫缺陷的患者。,东北非地区肺炎球菌监测情况,WHO200307年在非洲：血（26282份）和脑脊液（19212份）标本监测结果,分离菌株数,5岁以下儿童,加拿大细菌性脑膜炎病原菌,2007年对加拿大79例细菌性脑膜炎分离出细菌分析结果。,中国肺炎球菌脑膜炎发病情况,注：在我国1332%细菌性脑膜炎是由肺炎球菌引起,硬脑膜下积液,是化脑最常见的并发症正常婴儿硬脑膜下积液1ml,若积液量2m或蛋白定量40mg%,即可诊断46月婴儿多见，发生率10%，常规穿刺可达50%致

11、病菌：肺炎球菌30%，流感45%，流脑9%,肺炎球菌脑膜炎的预后,肺炎球菌脑膜炎的预后,百分比（%）,儿童细菌性脑膜炎预后分析，预后比脑膜炎双球菌、流感菌差，耳聋发生率最高,肺炎球菌败血症,可继发于肺炎、中耳炎、乳突炎、咽炎.病菌多由肺部经胸导管人血，中耳炎及乳突炎时则可经静脉窦入血.肺炎链球菌肺炎患者中20%30%血培养阳性。脾切除者患病率高，与脾脏单核-吞噬细胞系统具有强大的吞噬与杀灭功能有关。免疫功能低下者，易发生肺链败血症。,肺炎链球菌感染的诊断,依据各部位感染的症状体征。实验室检查指标（血象、CRP、血培养、痰液、脑脊液、胸水、腹水标本检查作出诊断）。确诊需要细菌学证据，血培养采血量

12、25ml，采后立即送检，脑脊液应在15分钟内送检.,肺炎链球菌,肺炎链球菌,肺炎球菌感染的治疗,肺炎球菌感染的治疗,肺炎球菌鼻窦炎治疗肺炎球菌中耳炎治疗肺炎球菌肺炎治疗肺炎球菌脑膜炎治疗肺炎球菌耐药问题,肺炎球菌鼻窦炎的治疗,首选青霉素、阿莫西林反复细菌性鼻窦炎或治疗3天无效改用头孢类抗生素。,肺炎球菌中耳炎的治疗,青霉素或阿莫西林口服3天无效改用。阿莫西林/克拉维酸钾、头孢呋辛、头孢地尼等。青霉素过敏者选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。对PNSP性中耳炎可用头孢曲松。,肺炎球菌肺炎的治疗,轻症肺炎可用阿莫西林/克拉维酸（7 ： 1剂型） 也可选用头孢氨苄、头孢克洛、头孢地尼等。重症肺

13、炎应考虑肺炎球菌耐药，应选用阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦（2 ： 1），或头孢呋辛、头孢曲松或头孢塞污等。特别危重患者选用头孢曲松或头孢塞污联合大环内酯类，无效可用万古和利奈唑胺。,肺炎球菌脑膜炎的治疗,初始治疗：1.万古+头孢塞污或头孢曲松2.对-内酰胺类过敏者可用万古+利福平，也可有美罗培南和氯霉素3.一旦获得药敏则依据药敏调整抗菌素，4.对青霉素、头孢敏感。则停用万古，不敏感者继续用万古。5.美罗培南用于3个月以上婴儿单独或联合治疗PNSP脑膜炎、万古不能耐受者,肺炎球菌脑膜炎的治疗,亚胺培南仅用于多重耐药肺炎球菌、非脑膜炎IPDS患儿，该药有引起癫痫风险，肺炎球菌脑膜炎一般不用

14、对有免疫缺陷重症患者初始可用万古+头孢塞污或头孢曲松治疗利福平不单独应用，仅用于对-内酰胺类过敏的PSSP或PNSP脑膜炎患者，可与头孢塞污和头孢曲松联合。氯霉素可用于3个月以上婴儿,抗生素在CSF中的浓度,儿童IPDS抗生素推荐剂量和用法,肺炎球菌耐药情况,67年澳洲首先发现耐药菌株（血清型23）目前全世界各国均存在耐药现象。亚洲地区最为严重，据04年亚洲监测网报告11个国家，685株肺炎球菌分析：PNSP达52.14%，其中青霉素中介肺炎球菌（PISP）为23%，PRSP为29.14%。,我国对青霉素耐药情况,07年全国监测资料，成人PNSP高达26.14%（PISP为13.18%，PRS

15、P为12.16%），儿童PNSP高达8815%（PISP为69.12%，PRSP19.13%）PNSP交叉耐药和多重耐药严重，对头孢耐药率上升，对非-内酰胺类抗生素高耐药率是中国和亚洲国家有别于西方国家的一个特点,对红霉素耐药率为91.3%,亚洲肺炎球菌对大环内酯类耐药情况,耐药率%,2004年资料，亚洲大多数国家MIC9012mg/L,我国肺炎球菌多重耐药情况,安徽省立医院资料,2010年1月2011年12月共分离出96株肺炎链球菌,1.均为临床诊断肺炎链球菌感染病例2.96例中儿童70例（72.9%），成人26例（27.1%）,96例肺链药敏试验结果,1.对青霉素的MIC分布范围0.016

16、64/ml,MIC502/ml, MIC902/ml。2.呼吸道和血行感染的肺炎球菌对青霉素敏感率高97.5%（79/81）3.中枢感染的肺炎球菌对青霉素敏感率低仅为20%（1/5）。4.对万古100%敏感。5.对复方磺胺、红霉素、克林霉素敏感率分别为12.0%、9.6%和9.2%。,全球耐青霉素肺炎球菌分布情况,肺炎链球菌感染预防,预防接种是最佳方法通过预防接种，全球每年可挽救300万儿童生命，可避免75万儿童因疾病导致的残疾。疫苗虽不能达到百分之百预防效果，但绝大多数能起到疾病预防作用。,WHO对疫苗预防疾病分级,免疫性,感染后机体能获得牢固的型特异性免疫力，同型菌再次感染少见。感染后56

17、天，机体可形成荚膜多糖特异性抗体。该抗体与荚膜结合后，细菌易被吞噬细胞吞噬。在清除病原菌过程中补体发挥调理作用，当抗原抗体复合物与补体结合后，可增强吞噬细胞对病原菌的吞噬功能。,肺炎球菌疫苗,目前在我国有7价或23价二种疫苗7价疫苗（PCV7，包含4、6B、9V、14、18C、19F、或23F型）7种常见致病血清型的多糖抗原与白喉类毒素载体蛋白结合组成，为T细胞依赖性抗原，能有效刺激小儿免疫系统，产生足够抗体，并具有免疫记忆。2岁以下只能使用PCV7。23价多糖疫苗（PPV23，包含1、2、333F型），只有荚膜多糖抗原，不含载体蛋白，为T细胞非依赖性抗原，用于2岁以上高危人群和老人。,现有肺

18、炎球菌疫苗特点和适应人群,肺炎疫苗免疫效果,接种后23周产生抗体，8周抗体达高峰、612个月下降至1/31/2水平，可维持58年，甚至更长时间。荚膜多糖有良好免疫原性，不受酶的降解，在网状内皮细胞中能长期存在，持续产生多糖抗原抗体，不同型别抗体是独立的互相没有干扰。,PCV7在儿童IPD的血清型覆盖率,7价疫苗能覆盖大部分血清型,人群监测（2岁以下儿童肺炎住院率显著下降）,结束语,肺炎球菌感染可引起儿童非侵袭性和侵袭性疾病。尤其是肺炎和化脑的主要病原菌。是造成我国乃至全球儿童疾病和死亡的重要病原体。2岁以下婴幼儿为易感高发人群。预防接种是对抗肺炎球菌疾病最有效的方法。耐药问题十分严重，给治疗带来困难。应引起重视。,谢 谢！,