肱骨骨折病人的护理查房课件.pptx
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1、肱骨骨折病人的护理查房,高安市中医院外二科,符静慧,一 概述肱骨骨折常发生于肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上、肱骨髁间、肱骨外髁,肱骨内上髁。其中,尤以前三者为多,可发生于任何年龄,多由直接暴力和间接暴力所引起,如重物撞、挤压、打击及扑倒时,手或肘部着地,暴力经前臂或肘部传至各部位。X 线检查可明确诊断,并提示骨折的类型。1,2,二 、分类,1、肱骨外科颈骨折 :肱骨外科颈位于解剖颈下方 23cm,,是肱骨头松质骨和肱骨干皮质骨交界的部位,很易发生骨折。各,种年龄均可发生,老年人较多。,2 、肱骨干骨折 :肱骨外科颈远端 1cm 以下至肱骨髁部上,方 2cm 以上为肱骨干。肱骨干骨折多见于青壮年,
2、好发于中部,,3,其次为下部,上部最少。中下 1/3 骨折易合并桡神经损伤,下 1/3,骨折易发生骨不连。,3、肱骨髁上骨折:指肱骨远端内外髁上方的骨折,以小儿,最多见,占小儿四肢骨折的 3%7%,肘部骨折的 30%40%。其中伸,直型占 90%左右,多发年龄为 512 岁。,4,4、肱骨髁间骨折:导致肱骨髁间骨折的外力是相当复杂的,,故骨折的类型也是多种多样的。既往曾将骨折分为屈曲型及伸展,型,但这种骨折的分型与治疗方法的选择并无明显的关系。根据,骨折的移位情况而将其分为四型:,5,型骨折无分离及错位。,型骨折有骨折块的轻度分离。,型骨折时,内及外髁均有旋转移位。,型骨折时关节面有严重破坏。
3、,这种分类法对治疗方式的选择提供了一定的依据。但其对错,位型骨折的描述并不十分详尽。从现有的临床资料观察,虽然骨,折的形状很复杂,但还是有一定的规律性。根据外力的作用方向,及骨折的移位情况及形状,可将错位型肱骨髁问骨骨折分为伸直,内翻型及屈曲内翻型两大类骨折。,(1)伸直内翻型:肘伸直位受伤,伴有明显的肘内翻应力作,用,骨折块向尺侧及后方移位,依损伤程度而将其分为三度。,(2)屈曲内翻型:肘关节在屈曲位受伤,同时伴有肘内翻应,力,骨折块向尺侧及肘前方移位,5、肱骨外髁骨折:在儿童肘部骨折中较常见。实际是外髁骨,骺分离。其发生率仅次于肱骨髁上骨折。并且是关节内骨折。骨,折块很大的部分由软骨组成。
4、患者年龄越小,则软骨越多,在 X,线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片,而软骨,则不显影,实际骨折块相当大,几乎等于肱骨下端骨骺的一半。,故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。对这种骨折处理,不当,常发生各种畸形与并发症,造成肘关节功能障碍。,6、肱骨内上髁:肱骨内上髁骨折是肘部损伤中最常见的一种,,多见于青少年,约占肘关节骨折的 10,仅次于肱骨髁上骨折与,6,肱骨外髁骨折,占肘部损伤的第三位。,三 损伤机制,1、肱骨外科颈骨折,多为间接暴力所致。按损伤机制可分为:,(1) 无移位骨折。,(2) 外展型骨折:跌倒时上肢外展位,骨折远端呈外展、近端相,应内收,两骨折端向内成角移
5、位,且常有互相嵌插。,(3) 内收型骨折:跌倒时上肢内收位,骨折远端段内收,近端段,相应外展。两骨折端向外成角移位,且常有互相嵌插。,(4)肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位。,2、肱骨干骨折,(1)直接暴力 常发生于交通及工伤事故, 多见于中 1/3,多,为粉碎或横行骨折。,(2)间接暴力 跌倒时因手掌或肘部着地所致, 多见于下,1/3,骨折线为斜形或螺旋形。,(3)旋转暴力 常发生于新兵投掷训练中, 好发于中下 1/3,处,骨折线为螺旋形。,3、肱骨髁上骨折,(1)伸展型,此型占 95,由于跌倒时手着地,同时肘关节过伸及前臂旋前,致伤。骨折线斜向后上方,远骨折端向后上方移位,并可表现尺偏或,桡偏
6、及旋转。严重者骨折近端向前方穿透骨膜,穿入肱前肌及肱二头,肌,骨折远端前部及骨折近端后部骨膜剥离。由于骨折端的严重移位,,可造成正中神经、桡神经(偶有尺神经)及肱动脉的挫伤、压迫及裂伤。,(2)屈曲型,约占 5。由于跌倒时肘关节屈曲,导致远骨折端向前移位、近,7,骨折端向后移位,远骨折端前侧的骨膜及近骨折端后部骨膜剥离,合,并神经血管等软组织损伤较少。,4、肱骨髁间骨折,大多认为因尺骨的滑车切迹撞击肱骨髁所致,屈肘和伸肘位都可,发生,可分为屈曲和伸直型两种损伤:,(1)、屈曲型损伤:外力直接作用于肘后方鹰嘴部位,加上同时,存在的前臂肌肉收缩,造成骨折所需的暴力比预期的要小。大多数情,况下,作用
7、在肘后方的外力相当大,比如车祸伤等,此时肱骨髁常位,于肱骨干的前方。,(2)、伸直型损伤:外力沿尺骨传导至肘部,尺骨鹰嘴半月切迹,像楔子一样嵌入滑车而将肱骨髁劈裂,使肱骨髁及髁上发生骨折。肱,骨髁常在肱骨干后方,常合并皮肤等软组织损伤,并呈明显移位和粉,碎。起点在内、外上髁的前臂肌肉向远端牵拉内、外上髁,使肱骨髁,发生旋转,造成关节面更加向近端移位,使滑车沟变窄呈“V”形,,不能与鹰嘴半月切迹保持良好的对合关系。前方二头肌和后方三头肌,的牵拉使半月切迹关节面向近端移位,也可出现肱骨干远端插入两个,旋转的肱骨髁之间的现象。,5、肱骨外髁骨折,指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘
8、线,之间有 30 度50 度的前倾角,这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因,素。多发于 10 岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤,和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及,8,方向可分为伸直型和屈曲型。,6、肱骨内上髁,跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而,引起肱骨内上踝骨折或骨骺分离骨折。,损伤:仅有骨折或骨骺分离,移位甚微。,损伤:骨块向下有移位,并向前旋转移位,可达关节水平。,损伤:骨折块嵌夹在关节内,并有肘关节半脱位。,损伤:肘关节后脱位或后外侧脱位,骨块夹在关节内。,四 临床表现和诊断,1、肱骨外科颈骨折:患肩肿胀,前、内侧常出现瘀血斑。骨折
9、,有错位时,上臂较健侧略短,可有外展或内收畸形。大结节下部骨折,处有明显压痛,肩关节活动受限。若骨折端有嵌插,在保护下可活动,肩关节。注意与肩关节脱位鉴别。如合并臂丛、腋动静脉及腋神经损,伤,可出现相应体征。,2、肱骨干骨折:骨折局部肿胀,可有短缩、成角畸形,局部压,痛剧烈,有异常活动及骨擦音,上肢活动受限。合并桡神经损伤时,,出现腕下垂等症状。,3、肱骨髁上骨折:,(1)、伤后局部迅速肿胀,疼痛,功能丧失,压痛点明显,完,全骨折者很易查觉骨折摩擦征。,(2)、肘部畸形:伸直型者,肘后突畸形,但仔细触摸肘三点,之正常关系未变。这与肘关节后脱位不同,以资鉴别。肘前窝很易,9,触知向前移位之骨折近
10、端。屈曲型者,肘后平坦,肘前饱满。有侧,方移位者,肘尖偏向一侧。,(3)、应特别注意检查前臂动脉搏动,末梢循环,手的运动与,感觉等,以确定有无血管神经损伤。有血管损伤者,桡动脉尺动脉,搏动减弱或消失,末梢循环障碍。正中神经损伤时,拇、食二指不,能屈曲,拇指不能对掌,腕不能桡屈。桡侧 3 个半手指及手掌桡侧,皮肤感觉障碍,日久则大鱼际肌萎缩。尺神经损伤时,小指与环指,的指间关节屈曲,掌指关节过伸,腕不能尺侧屈,各指不能分开及,并拢。拇指内收障碍,小指与环指的尺侧半皮肤感觉障碍。日久则,小鱼际肌、骨间肌萎缩。桡神经损伤症状与体征见肱骨干骨折节。,(4)、x 线拍片甚为必要,区别骨折类型,观察移位程
11、度,有,助于鉴别诊断。注意勿将肱骨下端骨骺线误认为骨折。,4、肱骨髁间骨折:局部肿胀,疼痛。因髁间移位、分离致肱,骨髁变宽,尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音,肘后三角,关系改变。明显移位者,肘部在所有方向均呈现不稳定。,5、肱骨外髁骨折 :外侧肿胀,并逐渐扩散,可以整个关节。,骨折脱位型肿胀最严重。肘外侧出现瘀斑,逐渐扩散可达腕部。伤后,23 天皮肤出现水泡。肘外侧明显压痛,甚至可发生肱骨下端周围,压痛。移位型骨折,可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形,,肘部增宽,肘后三点关系改变,肘关节活动丧失。被动活动时疼痛加,重,旋转功能一般不受限。,X 线照片显示肱骨小头的骨折线多超过化骨
12、核的 1/2,或不通过小头化骨核,而通过肱骨小头与滑车间沟的软骨在干骺端处有一骨折线。骨折块可向外侧移位。骨折脱位型 X 线片,正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位,侧位片显示可向后侧移位,偶可见向前移位者。肱骨外髁骨折在 X 线片上表现为多种多样,在同一骨折类型中表现也常不一。,6、肱骨内上髁,儿童比成年人多见。受伤后肘内侧和内上踝,周围软组织肿胀,或有较大血肿形成。临床检查肘关节的等腰三角形关系存在。五、治疗原则:1、肱骨外科颈,(1)无移位骨折,单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定,,三角巾悬吊患侧上肢 3 周。,(2)外展型骨折,移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整,复,超肩
13、关节夹板固定。病人坐位,助手沿外展方向牵引,肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧,其余四指环抱骨折远段内侧,待重迭完全矫正后采取牵拉,端挤手法,助手将病人肘关节内收(图318)。10,11,如 果 有 向 前 成 角 畸 形 , 可 用 前 屈 上 举 过 顶 法 矫 正 ( 图 3 19 )。,复位后用 4 块夹板超关节固定。或用石膏固定于贴胸位 3 周,固,定后强调早期功能锻炼。,(3)内收型骨折 治疗原则与外展型相同,手法及固定形式相反,(图 320)。,(4)手术复位及内固定,手法复位不成功,复位不满意,或骨,折后 34 周未经复位,仍有明显移位青壮年,应采用手术复位,骨园针或螺钉
14、内固定(图 321),如骨骺分离,为了准确复位可切开复位,适当内固定。2、肱骨干骨折,(1)手法复位小夹板固定,肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂,丛麻醉下行手法整复,根据 X 片移位情况,分析受伤机理,采取复位12,13,手法。麻醉后,纵向牵引纠正重迭,推按骨折两断端复位,小夹板固,定(图 324)。,长管型石膏亦也固定,但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨,端分离,影响骨折愈合(图 325)。,无移位肱骨干骨折仅用夹板或石膏托固定。,(2)骨折合并桡神经损伤,骨折无移位,神经多为挫伤,小,夹板或石膏固定,观察 13 月,神经无恢复可手术探查。骨折移,位明显,桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可
15、造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时,同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连,应考虑手术治疗。,(3)开放骨折,伤势轻无神经受损,可彻底清创,关闭伤口,,闭合复位外固定,变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创,探查神经、血管。同时复位固定骨折。,(4)陈旧性肱骨干骨折不愈合,肱骨干骨折无论用石膏或小,夹板固定,因肢体重量悬吊作用很少发生重迭,旋转及成角畸形,因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见,用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时,要注意骨折断端分离,早期发现及时处理。已经不愈合者,应手术内固定并植骨促进愈合3、肱骨髁上骨折,(1)手法复位超关节小夹板固定,以伸直型肱骨髁上骨折尺,
16、偏型为例,病人仰卧适当麻醉,两助手首先对抗牵引,矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压,纠正侧方移位,旋转畸形,然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前,两手四指环抱骨折近段向后,此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节,两手可感觉到骨折复位的骨擦音(图 328)。复位后按预先准备的木板,纸垫进行固定(图 329)。术后应注意肢体血运观察,经常调整布带,2 周折除夹板,功能锻炼。也可用石膏固定。14,(2)牵引治疗,骨折超过 2448 小时。软组织严重肿胀,,已有水泡形成,不能手法复位,或复位后骨折不稳者(图 330)。15,(3)手术探查神经、血管并整复骨折,肱骨髁上骨折一般采,用手法整复或牵引治
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