缺血缺氧性脑病康复护理查房课件.pptx

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1、首都医科大学康复医学院中国康复研究中心ICU刘燕 张雪 祁新宇 靳冬青 黄梦超,缺血缺氧性脑病的康复护理,病情介绍,治疗措施,康复护理诊断,护理计划,缺血缺氧性疾病相关知识,01,02,03,04,05,内 容,护理评价,06,患者：修来富，男，72岁主诉：间断发热、咳痰，伴意识障碍8月余现病史：患者于8月前受凉后出现发热，最高体温39摄氏度，伴畏寒、寒战，后出现无明显意识障碍。在转院过程中，患者出现呼吸心脏骤停，抢救10余分钟后恢复自主心跳，意识无好转，现为求进一步治疗转入我院ICU既往史：脑卒中、脑室外引流史，2型糖尿病，颈动脉支架植入术后，下肢静脉支架置入术后，幽门狭窄术后，结肠腺瘤术后

2、，消化道出血贫血,病例资料,病例资料,诊断 缺血缺氧性脑病肺部感染胸腔积液（双侧）气管造口状态心跳呼吸骤停心肺复苏术后2型糖尿病肝功能不全肾功能不全,病例资料,病情变化 6月27日：患者呈昏迷状态，病情平稳，有中量黄白痰，CT示左肺不张。7月6日10pm：患者突发血氧饱和度下降，伴口唇紫绀，心率下降至40左右，查血气回报:PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血气示呼吸性酸中毒，高乳酸血症，予以吸痰后Spo2示95%，继续予以呼吸机辅助通气，同日，继续予支气管镜

3、吸痰，痰量较多粘稠，及俯卧位通气等，加强痰液引出。病情评估（目前情况）患者意识呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，自主睁眼，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，患者日间脱机，并给予俯卧位通气1h，血气回报:PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜间给予呼吸机辅助膨肺治疗。患者生命体征平稳，有中量黄白色痰液，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音略减低，可闻及少量湿性啰音，并加强床旁康复训练，防止并发症。,概括 由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血量减少或暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征，严重者可造成永久性神经功能损害。,脑：对缺

4、血缺氧最敏感的器官成人脑质量仅占体质量的2%静止时却接近心排出量的15%耗氧量占全身总耗氧量的20%,脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑流量一旦停止：10s内可利用氧储备耗能，有氧代谢停止；15s昏迷；24min无氧代谢也停止，不再有AIP产生；45minAIP耗尽，所有需能反应停止；46min后脑组织发生不可逆损伤。,杨翠平,刘文玉,董兆华关于缺血缺氧性脑病治疗的研究进展. 中华临床医药杂志, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010J.中华神经科杂,治疗措施,1.供氧 根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.

5、31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流过少。 首选高压氧治疗.2.维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。 3.纠正代谢紊乱 4 控制脑水肿 控制液体进入量在6080ml/kg/d。脱水剂可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小时一次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。,护理诊断,意识障碍 清理呼吸道低效废用性肌萎缩皮肤完整性受损 营养不良潜在并发症-下肢静脉血栓,患者格拉斯哥:睁眼反应4分，语言反应1分，运动反射1分，总分6分，为重度昏迷状态,意识障碍与疾病导致脑组织

6、缺血有关,密切监测生命体征，及时记录，发现意识障碍程度加深及时告知医生。 及时正确应用脱水剂及降颅压药 控制液体摄入量及静脉输入速度，准确记录出入量 绝对卧床休息，头偏一侧，抬高床头30，加床栏，必要时应用约束带，防止坠床目前患者意识呈昏迷状态,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,密切注意呼吸及血氧情况，并听诊肺部痰鸣音。拍背吸痰Q2H,雾化吸入Q8H,保持呼吸道通畅。抬高床头30度，利于呼吸定时监测气囊压，及时清理气囊上吸引。做好口腔护理。目前患者状况：夜间给予患者气切处呼吸机辅助通气。日间给予患者俯卧位通气，及站床治疗。,俯卧位通气,俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使

7、患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。主要用于改善患者的氧合，降低气道峰压。,俯卧位功能残气量增加通气血流比好转嗝肌的运动方式和位置改善减少纵隔和心脏对肺地压迫改变胸廓的顺应性。,徐军,于学忠.ARDS与俯卧位通气J.中国急救医学,2004,(6),动脉血气的变化,动脉血气的变化,近期血气,影像变化,第一天,最近,7月10日,6月27日,01,机械通气双水平正压模式，选择最佳PEEP，间断SI。,02,03,纤维镜肺泡灌洗术,积极气道管理,04,维持最适前负荷，减少肺水肿,05,目标性应用抗生素,辅助治疗,俯卧位通气方法,负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令

8、；,负责保留导尿、输液管道。,位于呼吸机床头,位于左侧床尾,负责监护仪导联线，保留胃管。,位于床头左侧,负责该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流。,位于右侧床头,负责患者双脚,位于右侧床尾,俯卧位通气护理,注意保证病人的安全,在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。,积极气道管理,在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。,密切观察生命体征变化,密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果

9、对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。,保持管路通畅,在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等原因拔管。,俯卧位通气方法,操作步骤,第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。,翻身后处理,把头部垫高20-30左右， 头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部

10、悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。,俯卧位通气时间,最短0.5h,最长3h,平均1.5h,2-3h变换为仰卧位,每天两次或三次,俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标，通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。,陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理J.中华护理杂志,2001,(7).,并发症,01,02,03,04,面部水肿 角膜溃疡,着力点压迫性坏死,气管插管的脱出、血管通路阻塞,并发症发生率很少，只占0.7%,低血压,Fridrich P, et

11、 al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,禁忌症,脊柱不稳定,未监测的颅内压升高,绝对禁忌,颅脑外伤,着力点损伤或骨折,严重血流动力学不稳定,孕妇及过度肥胖,相对禁忌,如何做好俯卧位通气？,站床训练,意义：,调节血管紧张性，预防体位性低血压。改善血液循环，优化氧的运输，改善呼吸功能，预防肺部感染。加强本体感觉的输入，改善踝泵的功能，预防肌肉萎缩。刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系统感染。站立使长期卧床患者感到心情愉快，增强了康复的信心。,李静雅,祝芃,马圣馨.脑卒中患者的康复与护理J.解放军护理杂志,2005,(7),营养不良与胃肠功能减退有关,置胃

12、管，鼻饲流,每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上;鼻饲后30 min内不可翻身，严密观察静脉营养输注补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素等.患者目前状况患者存在电解质紊乱,以钠盐较低明显.,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，全瘫感觉障碍有关,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤气垫床应用，翻身拍背按摩受压部位Q2H，温水擦浴BID加强营养，提高机体免疫力静脉输液注意防止药液外渗患者目前状况：患者病程中皮肤情况良好,废用性肌萎缩与疾病导致全瘫有关,评估患者躯体活动情况协助患者翻身Q2h，病情稳定后，每日行肢体功能锻炼，活动四肢各关节，定时给与按摩防止废用性萎缩

13、及静脉血栓形成。患者目前状态： 患者病程中四肢肌张力较高，康复治疗师定时给予患者肢体被动运动，翻身后给予患者良肢位摆放。,潜在并发症下肢静脉血栓,长期卧床病人，定时更换体位，每2小时翻身一次，以促进下肢静脉血回流。给予患者进行下肢主动或协助患者被动运动，帮助患者进行局部按摩，以促进下肢血液循环，患者可穿医用弹力袜，帮助促进下肢静脉回流。需要长期静脉输液或高浓度及血管有刺激的药物时，应选择大血管，宜选用上肢，因时间卧床不动，血流缓慢容易诱发静脉血栓形成患者目前状况 遵医嘱给以患者Qd低分子肝素钙万脉舒皮下注射 Bid双下肢气压驱动器治疗 良肢位的摆放 肢体的被动运动,护理效果评价,避免废用性萎缩

14、及静脉血栓形成病程中无窒息缺氧症状发生患者营养状况良感染得到较好控制，生命体征稳定.,早期康复,康复的基本要求是每日1次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,早期康复的意义,预防缺血缺氧性脑病患者并发症的发生，促进功能恢复,提高康复疗效，缩短康复疗程,提高现有能力和日常生活能力,减轻社会和家庭的负担，更早、更好的回归家庭和社会,总结,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，阻断血流30秒钟脑代谢即发生改变，1分钟后神经元活动功能停止，抢救急性缺血缺氧脑病关键是早期供氧维持血压正常，减轻低灌注对脑损伤损伤的核心是积极采取脑保护措施。,感谢聆听，批评指导,Thank you to listen to criticism guidance,汇报人：祁新宇,