结缔组织病相关的课件.ppt

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1、2010,结缔组织病相关的肺动脉高压诊治进展,冷 南第四军医大学西京医院临床免疫科,肺动脉高压,定义肺动脉高压 (pulmonary hypertension，PAH) 指多种病因引起肺血管床受累，使肺循环阻力进行性增加，导致右心衰竭病理生理综合征诊断标准海平面状态下静息时肺动脉收缩压 (PSAP) 30mmHg 和或肺动脉平均压 (mPAP) 25mmHg 运动时 mPAP30mmHg,肺动脉高压,诊断标准,正常人 肺动脉收缩压 (PSAP) 1825mmHg 肺动脉平均压 (mPAP) 1216mmHg,肺动脉高压 (PAH)静息时：PSAP30mmHgmPAP25mmHg 运动时：mPA

2、P30mmHg mPCWP10mmHg PVR 120dyne/sec/cm-5,Medical Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension* Updated ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest，2007，131:19171928,肺动脉高压,美国肺动脉高压专家共识和欧洲肺动脉高压诊断和治疗指南均指出确诊PAH需用右心导管证实PAH的血流动力学定义为肺动脉平均压 (mean pulmonary arterial pressure，mPAP) 在静息状态下25mmHg欧洲指南已

3、明确指出已发表的数据和健康人群资料不支持运动状态下mPAP30mmHg作为PAH的标准,McLaughlin W, Archer SL, Badesch DB et al. Circulation. 2009，119(16): 22502294 Gali N, Hoeper MM, Humbert M,et al. Eur Heart J. 2009，30(20):2493537,肺动脉高压的最新诊断分类 (2003年第3次WHO PH工作组会议，威尼斯),肺动脉高压的分级,根据肺动脉收缩压分为：轻度 3040mmHg中度 4170mmHg重度 70mmHg,肺动脉高压的发病率,CTD肺动脉高

4、压的发病率,CTD肺动脉高压的发病率,我国肺动脉高压的病因分布 CTD-PAH的地位,中国循环杂志 2001年3期,CTD肺动脉高压的发病率,中国结缔组织病患者中肺动脉高压的患病率,北京协和医院风湿免疫科住院患者中CTD-PAH例数统计,PAH在CTD中患病率更高2.6% (日本，Yoshida S，2001，3500例CTDs)8% (USA，NIH，1987，236例不明原因的PHs)3.7% (中国，PUMCH，2006，2189例CTDs)女性多见与特发性PAH (IPAH) 相比：年龄大CO明显预后更差 (确诊后平均生存期1y vs. 2.8 ys),CTD肺动脉高压的发病率,硬皮病

5、中为2.3%35%，在其CREST亚型中达9%65%MCTD中为23%66%SLE中为0.5%30%，5年后为43%通常认为，RA、SS和皮肌炎中PAH发生率不高，但一项RA研究中发现，其发生率高达31%一项20例PM的尸检中，25%有丛样血管病变,CTD肺动脉高压的发病率,PAH是CTD中常见并发症，可出现在多种CTD中，包括SLE、PSS、SSc等SLE-PAH发病率为14%，3年存活率为45%SSc-PH (肺高压症) 患病率为28%，SSc-PAH患病率为16%，1年存活率为55%，5年累计存活率为10% (不伴PAH的SSc为80%)，中位生存时间约为1年,CTD肺动脉高压的发病率,

6、CTD肺动脉高压的发病率,CTD肺动脉高压的发病率,不同CTD患者中肺动脉高压的患病率,19901998年间收治CTD共700例分析,中华风湿病学杂志，1999，第1期,20002005年间收治CTD共2016例分析,中华风湿病学杂志，2006，第2期,CTD-PAH中各类疾病所占比例Bosentan上市后注册研究 4994例PAH，1421例CTD-PAH,CTD肺动脉高压的发病率,Coghlan& Handler , Lupus. 2006，15:138,CTD肺动脉高压的发病率,原发性干燥综合征PAH发生率2.3%,死亡组中33.3%,非死亡组中0.6% (p 0.004),中华风湿病学

7、杂志，1999，3:222,CTD肺动脉高压,可合并肺动脉高压的结缔组织病硬皮病弥漫性 (SSc)局限性 CREST系统性红斑狼疮 (SLE)混合性结缔组织病 (MCTD)类风湿关节炎 (RA)干燥综合征 (SS)多发性肌炎 (PM)皮肌炎 (DM),CTD肺动脉高压,常见引起PAH的结缔组织病几乎所有CTDs都可合并PAH最常见 系统性硬化 (SSc) 5%35%其中局限型 (CREST综合征) 50%65%其次 混合性结缔组织病 (MCTD) 23%29% 系统性红斑狼疮 (SLE) 4%14%少见 干燥综合征、类风湿关节炎、多发性肌炎皮肌炎、原发性抗磷脂综合征,Sanchez o, et

8、 al.Thorax. 1999，54:2737McGoon M, et al. Chest. 2004，126:14s34s Burdt MA, et al. Arthritis Rheum. 1999，42:899909,临床表现,捷克共和国SSc合并PAH的发病率捷克共和国SSc合并PAH的发病率为7.1%.最大肺活量 (FVC) /肺CO弥散量比值 (DLCO) 1.6与PAH相关,SAT0228 PREVALENCE OF PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION RELATED TO SYSTEMIC SCLEROSIS IN THE CZECH REPUBL

9、IC,诊断后2.8年，半数患者死亡，死亡率与心功能分级密切相关NYHA心功能分级级患者，平均存活率 6年心功能级患者平均存活率2.5年心功能级患者平均存活率只有 6个月死亡原因：心衰，肺部感染， 心源性猝死,肺动脉高压的预后,CTD肺动脉高压的预后,CTD继发PAH直接影响预后系统性硬化症 (SSc) 死亡原因：肾危象PAHSSc合并PAH患者2年生存率仅为40%55%MCTD继发PAH死亡病例 (7 / 11，64%) 远高于无PAH组 (4 / 36，11%) (p 0.003)SLE继发PAH者5年和10年生存率分别为86%和68%，无PAH者分别为90%和83%,CTD肺动脉高压的预后

10、,CTD肺动脉高压的预后,Progress Cardio Dis， 2002，45:225,CTD肺动脉高压的预后,张巍等，上海医学,CTD肺动脉高压预后差,CTD肺动脉高压的预后,SLE和SSc中的PAH 结论PAH是SSc患者死亡的首要原因PAH是SLE患者死亡的一个重要因素PAH在两个综合征中尚未得到充分的认识PAH是与血管病变相关的内在并发症,肺动脉高压的病因分类,特发性 (IPAH)家族性 (FPAH)相关因素所致结缔组织病先天性心脏病门静脉高压HIV感染药物和毒物 (食物抑制剂等)其他,Rubin LJ, et al. Chest. 2004，126:7s10sSimonneau

11、G, etal. J Am Coll Cardiol. 2004，43(12 suppl s):5s12s,新生儿持续性肺高压 (PPHN)与呼吸系统疾病或缺氧有关的PAH肺静脉栓塞肺毛细血管血管瘤病,CTD肺动脉高压的病因,CTD肺高压的病因肺间质纤维化左心病变 (高血压心脏病，免疫性心肌病，瓣膜病)血栓栓塞性肺血管增殖性改变 (孤立性PAH),N Galie, etal. Lupus，2005，14:713717,多重因素导致CTD-PH，预后更差,肺血管收缩肺循环高压早期起主要作用，主要与血管平滑肌细胞K通道表达或功能异常及内皮功能异常有关肺血管重塑累及血管壁各层，内皮细胞、平滑肌细胞、

12、成纤维细胞等过度分化增生炎症反应炎症细胞在PAH病变部位广泛存在，并伴促炎症介质明显升高血栓形成凝血状态异常，在弹性动脉和微循环血管中形成血栓,PAH的发病机制,PAH的发病机制,PAH的发病机制,PAH的发病机制,PAH肺血管稳态破坏 失衡现象,*血管内皮生长因子,PAH的发病机制,PH形成3条重要信号通路,继发于结缔组织病的PAH发病机制同特发性性PAH一样不清楚肺动脉高压以肺血管床进行性闭塞为特征健康人心输出量增加4倍时，由于肺血管扩张，静息时关闭的血管开放，肺动脉压 (PAP) 只有轻微增高静息PAP增高时，至少已有70%的血管床闭塞,CTD-PAH的发病机制,肺小血管炎 (ANA，R

13、F，IgG，C3 / CH50)肺血管痉挛 (雷诺现象)肺间质纤维化肺小动脉血栓栓塞肺小血管收缩、舒张因子失衡 (血ET-1，NO，PGI2),CTD-PAH的发病机制,N Galie, et al. Lupus，2005，14:713717,PAH的病理改变,PH形成3条重要信号通路,Gaine S & Rubin L. Lancet，1998，352:719725,结缔组织病的临床表现肺动脉高压的临床表现较IPAH：症状出现晚，女性为主症状 (不特异)呼吸困难最常见 (活动耐量下降)乏力、晕厥、胸痛、心悸、咯血、浮肿等体征肺动脉压力升高右心功能不全,CTD-PAH的临床表现,CTD-PAH

14、患者中出现雷诺现象的比例很高 (P0.05)，2者存在相关性出现雷诺现象者多有弥散性肺通气障碍，且病情容易恶化抗U1RNP抗体阳性的CTD患者出现肺动脉高压的可能明显升高 (P0.05),CTD-PAH的临床表现,自身免疫性疾病并发肺动脉高压83例临床分析 ，北京协和医院 ，冷晓梅等,SSc继发PAH与雷诺现象及肺间质病变存在统计学相关 (P0.05)DM / PM继发PAH与肺间质病变存在统计学相关 (P0.05)SLE、pSS继发PAH与雷诺现象和肺间质病变均存在统计学相关性 (P0.05),CTD-PAH的临床表现,结缔组织病中肺动脉高压临床特点分析，北京协和医院，张烜等,CTD-PAH

15、高危临床特征雷诺现象抗U1RNP抗体 (+)肺间质病变血管炎,CTD-PAH的临床表现,CTD-PAH高危临床特征 雷诺现象,CTD-PAH的临床表现,CTD-PAH高危临床特征 抗U1RNP抗体,CTD-PAH的临床表现,CTD-PAH高危临床特征 肺间质病变,CTD-PAH的临床表现,CTD-PAH高危临床特征 血管炎,CTD-PAH的临床表现,CTD自身抗体谱 疑CTD患者必须进行胸部影像学心电图超声心动图肺功能 (通气弥散)核素肺通气 / 灌注显像右心漂浮导管术,CTD-PAH的诊断方法,CTD-PAH诊断 CTD相关检查,CTD-PAH的诊断方法,PAH诊断 胸部影像学征象截断现象

16、(肺动脉段突出，周围肺血管稀疏)，右心房和右心室扩大，原发疾病征象对中、重度PAH诊断价值高X线正常不能除外PAH,PAH的诊断方法,PAH诊断 胸部影像学,PAH的诊断方法,PAH诊断 心电图缺乏特异性，但有助于评价病情严重程度治疗是否有效PAH分级强调：ECG正常不能除外PAH表现：右室肥厚 (87%)电轴右偏 (79%) 右房增大：P2.5mv，预后价值敏感性55%，特异性70%,PAH的诊断方法,PAH诊断 超声心动图诊断PAH最重要非创伤性检查方法估测肺动脉收缩压轻度肺高压：PASP 3650mmHg，功能性三尖瓣关闭不全 (TR) 2.83.4m / sec评估病情严重程度和预后心

17、室大小，心功能Tei指数，有无心包积液鉴别肺动脉高压的病因先心病、结缔组织性、特发性肺动脉高压除外左心病变所致的肺静脉高压心脏和大血管畸形、瓣膜病、免疫性心肌病、高血压心脏病等,PAH的诊断方法,N Galie, etal. Lupus (2005)，14:713717,用超声心动图筛查肺动脉高压患者,PAH的诊断方法,Hoeper，ERS，2003,PAH诊断 呼吸体统检查肺功能评价有无通气和换气障碍睡眠检测有无阻塞性睡眠呼吸障碍胸部CT HRCT有无肺间质、肺血管和胸腔病变肺通气灌注扫描有无肺节段性缺损,PAH的诊断方法,PAH的诊断方法,PAH诊断 呼吸体统检查HRCT 肺纤维化V/Q

18、scan正常 排除慢性血栓栓塞性肺高压 (CTEPH)灌注缺损 肺血管造影 / CT CTEPH,N Galie, etal. Lupus (2005)，14:713717,PAH的诊断方法,PAH诊断 呼吸体统检查HRCT 肺纤维化,间质性肺病 (ILD) ：毛玻璃样改变,PAH的诊断方法,PAH诊断 右心导管检查 右心导管检查 PAH诊断唯一金标准，指导治疗手段临床诊断PAH时，必须肺毛细血管楔压 (PCWP) 15mmHg直接测量肺动脉收缩压 (PASP、PAMP)、PCWP、一氧化碳 (CO)、肺血管阻力 (PVR) 等，以明确诊断及PAH程度疾病鉴别诊断 (血氧异常等)急性血管反应试

19、验，以指导治疗肺血管造影,Galie N, et al. J Am Coll Cardiol. 2004，43 (12, Suppl. 1):S81S88,PAH的诊断方法,PAH诊断 右心导管检查 推荐用带气囊的4腔或6腔漂浮导管检测测量必须获取指标心率各腔室和大血管的压力和血氧饱和度心输出量、心搏指数体、肺循环阻力,PAH的诊断方法,PAH诊断 右心导管检查 急性肺血管扩张试验 阳性吸入NO / 静注前列环素 (如万他维 Iloprost 20ug吸入) / 腺苷后平均肺动脉压力至少10mmHg平均肺动脉压力绝对值降低至40mmHg心输出量升高或不降低,Galie N, et al. J

20、Am Coll Cardiol. 2004，43 (12, Suppl. 1):S81S88,PAH的诊断方法,PAH诊断 右心导管检查 急性肺血管扩张试验 意义 提示有较多的肺血管处于痉挛状态 判断患者肺血管病理改变程度和可逆性 肺血管阻力 (PVR) 下降50%预后优于较低患者阳性者 (NYHA-/) 使用钙离子拮抗剂 (CCBs) 可显著改善预后 阴性者或阳性但NYHA者，前列环素、内皮素受体拮抗剂或磷酸二脂酶抑制剂治疗,Galie N, et al. J Am Coll Cardiol. 2004，43 (12, Suppl. 1):S81S88,PAH的诊断方法,PAH诊断 右心导管

21、检查 肺动脉造影 检查指征临床怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据慢性血栓栓塞性肺高压术前评价临床诊断肺血管炎，需了解肺血管受累程度诊断肺动脉内肿瘤注意：非PAH常规的检查项目,PAH的诊断方法,PAH诊断 心肺功能评价6分钟步行距离 (6-minutes walk desease，6-MWD) 试验评价PAH患者活动耐量最重要的检查方法 评价治疗是否有效的关键方法Borg呼吸困难分级结合评价心肺功能状态PAH功能评级根据NYHA心功能分级标准修订,PAH的诊断方法,6-MWD试验是评估功能受损和治疗反应的最好指标,6MW是PAH的预后指标,Miyamoto,S e al. A

22、m J Resp Crit Care Med，2000,PAH的诊断方法,PAH诊断 心肺功能评价WHO PAH患者功能分级评价标准 (1998年WHO根据NYHA功能分级而定)级 体力活动不受限，日常体力活动不会气短、乏力、 胸痛或黑朦 级 体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常活动会 出现气短、乏力、胸痛或黑朦 级 体力活动明显受限，但低于日常体力活动时即出现 气短、乏力、胸痛或黑朦 级 不能进行任何体力活动，有右心衰竭的征像，休息 时有气短和乏力，任何体力活动可加重症状,Rich S, ed. Executive summary from the World Symposium on P

23、rimary Pulmonary Hypertension 1998. Evian，France. The World Health Organization，1998,所有患者均有呼吸困难! 必须从记录良好的病史开始评估,PHA的WHO功能性评估,PAH的诊断方法,PAH的诊断方法,Barst RJ. J Am Coll Cardiol，2004，43 (12 Suppl S):40S47SSteen V. Ann Rheum Dis，2003，62:9799McGoon M. Chest，2004，126 (1 Suppl):14S34S,CTDs患者有无PAH症状体征胸部X线检查、高分辨

24、率CT (HRCT)心电图含DLCO在内的肺功能试验多普勒超声心动图肺通气灌注显像 (排除大血管栓塞)CTDs有无发生PAH的高危因素？CTDs患者有无提示PAH的早期线索？,CTD-PAH的诊断方法,CTDs患者提示PAH的线索活动时的气喘 / 乏力P2亢进，有右心衰的征象多普勒超声心动图三尖瓣返流肺动脉收缩压 (PASP) 升高右房、右室肥大室间隔扁平现象 (IVS)腔静脉扩张 肺功能试验异常,CTD-PAH的诊断方法,高危患者定期超声心动图 (UCG) 筛查 (敏感性约90%，特异性约75%)筛查阳性 (UCG估测动脉收缩压40mmHg) 者尽可能行右心导管检查筛查对象所有SLE、SSc

25、和MCTD患者伴雷诺症、肺间质病变、高滴度抗U1RNP抗体、抗磷脂抗体阳性及有活动后气急等心功能不全症状的其他结缔组织病患者早期治疗有望逆转病情或延长生存期,CTD-PAH的诊断方法,SSc患者发生PAH的危险因素皮肤表现出现前有雷诺现象至少3年 (OR5.75)胸部CT有肺纤维化 (OR6.78)肺功能FVC80%预测值 (OR3.03),CTD-PAH的诊断方法,Plastiras SC, et al. Semin Arthritis Rheum，2007，Jan 2,SLE患者发生PAH的危险因素狼疮活动 (多浆膜积液)雷诺现象 (指端血管炎)类风湿因子阳性内皮素 (ET-1) 水平升高

26、抗心磷脂抗体？,CTD-PAH的诊断方法,Shen JY, et al.Rheumatol Int，1999，18:147151,早期预测CTDs患者PAH的无创性指标多普勒超声心动图多普勒评估肺动脉收缩压 (PASP)40mmHg时，右心导管也常提示PAH (= 0.85)肺弥散功能DLCO55%预测值FVC / DLCO比例1.4N端前脑素钠 (N-Tpro-BNP)140pg / ml注意：上述筛选试验为非特异性 (如DLCO) 或非敏感性 (如多普勒)，但可根据上述检查结果考虑进行右心导管检查以进行确诊,CTD-PAH的诊断方法,Mukerjee D, et al. Rheumatol

27、 (Oxford)，2004，43(4):461466,筛查对于早期诊断和治疗CTD-PAH至关重要硬皮病患者DLCO55%预期值提示有可能患PAH超声心动图筛查可在症状发生前揭示右心室肥大与扩张,CTD-PAH的诊断,WHO指南建议，所有硬皮病患者即便没有症状出现，也要每年进行1次超声心动图的PAH筛查,CTDs相关性PAH的发生率较IPAH高，预后差早期识别是改善CTDs-PAH预后的关键对PAH患者应寻找有无CTDs的证据 决定治疗！对可能出现PAH的高危CTDs人群应进行筛查，包括多普勒超声心动图和肺弥散功能,CTD-PAH的诊断,Coqhlan JG, et al. Lupus，20

28、06，15(3):138142,疑诊PAH者应行右心导管法 (RHC) 检查，已明确诊断并判断严重程度 (A)对PAH患者行RHC及急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案 (B)对疑诊或确诊PAH患者，应行UCG检查明确是否存在左心或右心功能障碍、是否合并心脏瓣膜病、测量左房和左室大小 (A)选择短效药物 (如腺苷或伊洛前列素) 对IPAH行急性肺血管扩张试验 (A)对PAH患者常规进行6-MWD试验，以评价患者的活动耐量、疾病的严重程度、治疗反应及预后 (B)对无明确病因的PAH患者应进行结缔组织疾病和HIV感染相关的血清学筛查 (C),PAH (类) 的诊断建议,可疑肺动脉高压 (临床、胸

29、部X线检查、ECG) 超声心动图 心脏疾患或无肺动高压脉 确定肺动脉高压 肺动脉高压病因或基础疾病筛查 肺功能 HRCT 弥漫性肺实质病变 阻塞性 正常 限制性 抗核抗体谱等检查 COPD V/Q扫描 诊断不明 手术肺活检 风湿病 肺栓塞 除外肺栓塞 提示诊断 原发性肺动脉高压,肺动脉高压的诊断流程示意图,PAH的治疗应包括3方面基础病的治疗一般处理肺动脉高压的治疗,PAH的治疗,一般治疗氧疗：PAH吸氧治疗指征为SaO290% (先天性体 -肺分流性心脏病所致PAH无此限制)，1416h / d利尿剂：合并右心功能不全PAH，初始治疗应给予利尿剂地高辛：绝对指征：心输出量4L / min，心

30、指数2.5L / min / m2；右心室明显扩张、基础心率100次 / 分、室率快的房颤等华法林：对抗肺动脉原位血栓形成，国际标准化比值 (INR) 1.52.5多巴胺：重度右心衰竭 (心功能级) 和急性右心衰首选正性肌力药物,PAH的治疗,Fuster V, Steele PM, Edwards WD, et al. Circulation，1984，70(4):580587Rich S, Kaufmann E, Levy PS. N Engl J Med，1992，327(2): 7681,肺A高压治疗,肺A高压治疗本病的治疗：如激素 + 免疫抑制剂等特异性抗肺动脉高压药物：前列环素类似

31、物：如万他维 (Iloprost)、依前列醇 (epoprostenol)、treprostinil (商品名Remodulin)ET受体拮抗剂 ：波生坦 (Bosentan)、西他生坦磷酸二脂酶V抑制剂 ：西地那非 (sildenafil，万艾可)、伐地那非,肺血管扩张剂 钙通道阻滞剂 (CCB) 急性肺血管扩张试验阳性者方可获益小剂量开始，逐 渐递增至最大耐受剂量，维持1年应再次行CCB评价是否持续敏感，持续敏感者继续应用伊洛前列素 (万他维) 起效迅速，作用时间较短，建议69次 / d,PAH的治疗,肺血管扩张剂 内皮素受体拮抗剂 (波生坦、西他生坦等)疗效明显，潜在的肝脏毒性，建议治疗

32、期间至少每月监测1次肝功能5-磷酸二酯酶抑制剂西地那非 (万艾可) 20mg 2 / d 联合治疗 PAH治疗研究的热点，尚无联合方案的随机对照大规模临床研究结果,PAH的治疗,肺血管扩张剂 伊洛前列素 (万他维) 作用机制 急性扩张肺血管 抑制血管平滑肌细胞的迁移、增殖 抑制肺血管重塑 抑制血小板聚集和原位血栓形成 高度选择性扩张通气良好的肺血管， 更有利于通气 / 血流比值的恢复用法：10ug / 次，6次 / d,PAH的治疗,肺血管扩张剂 波生坦作用机制双重内皮素受体拮抗剂抗肥大效应抗炎症反应抗纤维化血管扩张效应选择性作用于受累的血管床不会反射性激活交感神经系统对疾病进展治疗具有长期效

33、果,PAH的治疗,Chen et al.1995Finsneset al. 1997Park et al. 1997Dumont et al. 2001,肺血管扩张剂 波生坦使用方法剂量方案初始剂量 62.5mg， 2次 / d，用4周维持剂量 125mg， 2次 / d治疗监测治疗前和治疗后每月监测 ALT / AST (剂量增加2周 后需复查),PAH的治疗,Barstet al. Clin Pharmacol Ther，2003，73:372,CTD-PAH的治疗,应针对不同情况进行如合并有明确的其他引起肺高压疾病，相应处理 (改善左心功能、瓣膜手术、氧疗、抗凝、抗感染)CTD治疗糖皮质

34、激素、环磷酰胺、环孢素A按心功能级别 (参照纽约心脏协会心功能评定标准) 选择使用钙通道阻滞剂、前列环素、内皮素受体阻滞剂、5-磷酸二酯酶抑制剂治疗若上述治疗无效需考虑心肺移植,CTD-PAH的治疗,免疫抑制剂治疗SLE-PAH或MCTD-PAH有效，SSc-PAH无证据钙拮抗剂 (CCBs)适应证雷诺症急性血管反应实验 (+) 持续效果差副作用：负性肌力，盐储留ACEI / ARBIPAH 不主张CTD-PAH 作用不确切,JG Coghlan，et al, Lupus，2006，15:138142,CTD-PAH的治疗,糖皮质激素和免疫抑制剂治疗本身对肺动脉压力有无影响尚无定论个案或小样本

35、报道糖皮质激素、环孢素A、CTX及血浆置换等可改善基础疾病，减低肺动脉压但缺乏大样本、前瞻性研究,CTD-PAH的治疗,免疫抑制剂治疗炎症反应可导致肺血管壁细胞损伤，在PAH发生机制中起作用，因此应积极治疗原发病Gonzalez-Lopez等观察了34例SLE合并PAH16例每月静注CTX (0.5 / M2)18例口服依那普利 (10mg / d)6月后观察SPAP，证实CTX有很好疗效，后者无效,Gonzalez-Lopez L,Cardona-Munoz EC,Celis A,Garcia-Gonzalez. Lupus，2004，13(2):105112,SLE-PAH的治疗,糖皮质激

36、素 + 环磷酰胺对部分SLE患者有效病程短，狼疮活动指数 (SLEDAI) 高，血管炎表现， 未正规药物治疗对肺动脉压高，临床有右心功 能失代偿的患者，合并使用 特异性抗肺高压药物有望改 善预后,波生坦对硬皮病相关PAH患者疗效已得到证实SSc-PAH的临床研究显示改善运动耐量和WHO功能分级延缓到达临床恶化的时间疗效持续并能有效维持WHO功能分级的稳定 (1年)长期利益,Channick et al. 2001Rubin et al. 2002Sitbon et al. 2003Mc Laughlin et al. 2003,CTD-PAH的治疗,波生坦其他潜在的适应症目前适应证肺动脉高压与

37、硬皮病相关的肺动脉高压潜在的适应证指 / 趾端溃疡 (RAPIDS-2 研究)特发性肺纤维化 (BUILD-1) 硬皮病相关的纤维化 (BUILD-2),CTD-PAH的治疗,预防肺部感染在风湿病合并肺动脉高压的病程中，肺部感染是一个很重要的使心肺功能恶化的因素建议：常规使用肺炎球菌疫苗，并每年使用流感疫苗,CTD-PAH的治疗,CTD-PAH的治疗小结,CTD相关PAH如不早期诊断，并积极治疗，预后不良糖皮质激素 + CTX对轻、中度PAH有效糖皮质激素 + CTX + 特异性抗肺 动脉高压药物可改善 重度PAH的预后,其他治疗 NO吸入治疗无法检测吸入浓度，不便长期应用房间隔造口术仅适于重

38、度PAH且无房间交通者肺移植术仅适于内科治疗无效者基因治疗未在临床推广应用,PAH的治疗,PAH (类) 内科治疗建议吸氧治疗，使动脉血氧饱和度 (SaO2)始终维持90% (C)缺乏血管扩张试验阳性证据，不能仅凭借经验应用CCB (C)WHO功能级PAH，如不适合CCB治疗或治疗无效，建议长期应用波生坦治疗 (A),PAH的治疗,EULAR SSc治疗推荐指南,PAH2项RCT显示，波生坦可改善患者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标 强烈建议用于PAH治疗 (A或B级)2项RCT显示，西他生坦可改善PAH者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标 可用其治疗PAH (A或B级)1项RCT显

39、示， NO类药物昔多芬可改善PAH者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标 可用其治疗PAH (A或B级)1项RCT显示，连续静注依前列醇可改善PAH者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标，但突然停药可威胁生命 对严重PAH者可使用依前列醇静注 (A级),肺动脉高压分级治疗,肺动脉高压分级治疗,中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识,高风险,低风险,预示存活差的因子：其他建议,PAH预后,CTD-PAH治疗的希望,CTD-PAH患者治疗后预后改善,Coghlan& Handler (Royal Free Hosp, London), Lupus，2006，15:138,2010.6,Thank You !,