高血压诊疗常规课件.ppt

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1、高血压的诊疗常规,华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科,薛 晶,授课目标,说出高血压的危险分层描述高血压常用药物作用、注意事项说出高血压急症的处理说出主动脉夹层的临床表现及观察要点,高血压的定义,高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病，可分为原发性及继发性两大类。 高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占95%以上 血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压,高血压的定义,18岁以上成年人，在未服用抗高血压药物情况下，收缩压140mmHg,舒张压 90mmHg,血压水平的定义和分类,病因年龄食盐体重遗传环境与职业,高血压的病理

2、改变心脏 左心室肥厚 冠脉粥样硬化脑 脑缺血 脑血管意外肾脏 肾功能减退眼 视网膜病变,诊断性评估的内容,是否有影响预后的各种心血管危险因素是否存在靶器官损害和相关临床状况有无引起高血压的其他疾病,心血管疾病的危险因素,收缩压和舒张压的水平(1-3级)家族史男性55岁 女性65岁吸烟血脂异常 总胆固醇6.5mmol/L糖尿病精神心理因素及职业,靶器官损伤,左心室肥厚视网膜动脉变窄蛋白尿和/或血肌酐轻度升高超声或X线提示有动脉粥样硬化斑块,实验室检查项目常规检查进一步检查项目可疑继发性高血压的检查,高血压并发症,左心衰 心绞痛 心肌梗死脑卒中 高血压脑病肾功衰视神经乳头水肿动脉闭塞性疾病,心血管

3、危险绝对水平分类,低危:男性55岁,女性65岁 1级高血压 无其他危险隐私存在中危:高血压2级或1-2级 同时有1-2个危险因素高危:高血压1-2级 3个或3个以上危险因素 兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他危险因素极高危:高血压3级同时有1个以上危险因素或靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏疾病,预后高血压的严重程度并发症的严重程度年龄愈大预后愈差不遵从医嘱预后差,非药物治疗,戒烟戒酒或限制饮酒减轻体重和控制体重合理膳食增加体力活动减轻精神压力保持心理平衡,药物治疗,利尿剂(主要是噻嗪类)钙拮抗剂(CCB)受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

4、,利尿剂,氢氯噻嗪(DHCT)呋塞米（速尿）吲达帕胺(钠催离)氨苯蝶啶(螺内酯),注意事项,适量补钾多吃水果和富含钾的绿色蔬菜糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用伴高脂血症应慎用,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他洛克）拉贝洛尔（柳氨卞心定）,注意事项,副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用胰岛素依赖性糖尿病慎用撤药综合征,钙拮抗剂,非洛地平（波依定）硝苯地平（拜新同）氨氯地平（安内贞）地尔硫卓缓释片（合贝爽）维拉帕米（异搏定）乌拉地尔（压宁定）,注意事项,不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿硝苯地平 反射性

5、心率加快维拉帕米 负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),卡托普利（开搏通）依那普利（依那林）贝那普利（洛丁新）培哚普利（雅士达）福辛普利（蒙诺）咪达普利（达爽）,注意事项,最常见副作用：持续性干咳 多见于用药早期其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),繲沙坦（代文）科素亚美卡素必洛司,注意事项,不良反应轻微而短暂头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛,降压药物的联合应用,比较容易达到预定的血压水平减少单药剂量，

6、提高患者的耐药性和依从性使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应,以利尿剂为基础的联合用药,利尿剂ACEI或ARB利尿剂受体阻滞剂利尿剂CCB,以CCB为基础的联合用药,CCB+ACEICCB+受体阻滞剂,高血压急症,恶性高血压高血压脑病高血压危象,高血压急症的护理,绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪保持呼吸道通畅，吸氧45L/min建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药密切观察病情变化，510分钟测血压一次提供保护性护理,药物硝普钠硝酸甘油乌拉地尔（压宁定）柳胺变心定,急性主动脉夹层定义(Acute aorta dissection),急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿

7、并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,外膜,内膜,中膜,急性主动脉夹层分类,DeBakey分类：型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端）型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉Daily和Miller的 Stanford分类：A型：凡升主动脉受侵犯者（包括和型）B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）,主动脉夹层分型,Debakey分型,Stanford分型,|_| A B,主动脉夹层临床分期,依据病程： 病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3 病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3,特异性检查,B超检查CT检查CTA

8、检查MRI检查主动脉DSA造影,患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样 收治,患者入院后持续胸痛不能缓解，,急性主动脉夹层临床表现（一） 90%的患者突发剧烈胸痛,护理措施,限制活动，平卧位休息，持续给氧镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等观察疼痛的部位，性质，程度,疼痛强度比部位更具有特征性疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂,急性主动脉夹层临床表现(二)高血压伴“休克”外貌,患者于十年前发现高血压，最高达180/120mmHg，自服降压药，血压控制不理想,患者入院时患者入院时面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷血压右上肢170/100mmHg 左上肢110/50mmHg 脉搏100次/分,有血管破裂的危险,嘱患者绝对卧床休息心电、血压、血氧饱和度监测使用药物，严格控制心率，血压指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情绪活动进清淡、易消化饮食保持大便通畅，忌排便时用力,治疗方法,内科治疗介入治疗外科手术治疗,目标值：,血压110-120/60-70mmHg心率60-70bpm,谢 谢,