胆 系 结石和感染课件.ppt

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1、1,胆 系 结 石 和 感 染,2,一. 概述,胆道系统结石和感染包括胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石，急、慢性胆囊炎、胆管炎。其中、结石和感染常互为因果。这类疾病是我国的常见急腹症原因之一，目前，胆囊结石和胆囊炎的发病有增高的趋势。,3,4,5,（一） 解剖生理概要,1. 解剖： 胆囊； 其体表投影在右侧腹 直肌外缘，与第9肋软骨 交界处，贴于肝脏脏面的 前缘。形状如梨形，长约 79Cm，宽约2.53.5Cm。,6,分为底、体、颈，颈部略为突出形成囊袋状，称为哈特曼氏袋，胆囊结石藏于此处。颈与胆总管之间为胆囊管，长约2.54Cm，直径0.3Cm，其内粘膜呈螺旋状，能节制胆汁的出入。,7,

2、胆管： 肝内胆管：肝内胆管起始于毛细胆管，逐渐汇合成区域胆管肝段胆管，左、右肝管，左、右肝管在肝门处汇合成肝总管。左、右肝管分别引流左半肝和右半肝的胆汁。肝内胆管呈树枝状。 肝外胆管：左右肝管汇合处至胆囊管开口处是肝总管，开口以下为胆总管。胆总管长约68Cm，内径0.60.8Cm。其下端在十二指肠第二段内侧壁扩大形成胆总管,8,壶腹（泛特氏壶腹），然后进入十二指肠腔。 胆总管在壶腹部大约有70与主胰管汇合，形成共同开口，进入十二指肠。发生感染时，可互相影响。下端有胆总管口括约肌（Oddi），有控制胆汁、胰液排出的功能。,9,2. 生理： 胆汁的分泌及其成分， 分泌：胆汁由肝细胞分泌，正常成人每

3、天分泌胆汁6001000ml。平均800ml。胆汁的分泌是受神经、内分泌影响的。迷走N兴奋，胆汁分泌增加；交感N兴奋，胆汁分泌减少。 十二指肠粘膜受胃酸、蛋白质分解产物、脂肪酸刺激释放“促胰胆素”， 胆汁分泌增加，并使胆囊,10,收缩。胆汁的分泌压力约300mmH2O。胆管内压力如果接近300mmH2O，胆汁分泌减少，超过300mmH2O时，胆汁分泌停止。 成分：胆汁中97是水，其余含有胆盐、卵磷脂、胆固醇、脂肪酸及电解质。胆汁正常颜色呈黄绿色，是由于含有可溶性胆红素。,11, 胆囊胆道的生理： 浓缩和储藏胆汁：每日分泌的800ml左右胆汁，极少直接进入十二指肠，绝大部分储存在胆囊内，水电解质

4、被胆囊粘膜吸收，使其浓缩大约10倍。以备进食后排出胆汁。胆囊还具有缓冲胆道内压力的作用。 胆汁的排出：胆汁排出的过程是胆囊收缩、胆总管口括约肌松弛的一种协调运动。,12,（二） 胆结石的成分及分布特点：,1. 胆固醇结石：含胆固醇为主，色淡、灰黄，质硬、表面光滑，呈椭圆形或多面形、颗粒状，如石榴籽样。X线不显影。2. 胆红素结石：以胆红素为主要成分。棕红色或棕黑色，质软易碎，有的呈泥沙样或细砂粒，大小不等，X线不显影。3. 混合结石：以胆固醇、胆红素、,13,钙盐组成。可有不同形状、大小 不等，质硬，切面分层状。少数含钙量高者X线可显影。 分 布：结石可在胆道仍何部位。胆囊结石主要是胆固醇结石

5、或混合结石；胆管结石多为胆红素结石。,14,15,二. 胆囊结石和胆囊炎,（一）胆囊结石形成的原因：1. 理化因素改变： 胆固醇是不溶于水的，但在胆汁中，正常情况下，胆固醇不会发生沉淀。这是由于胆汁中的胆盐、卵磷脂形成稳定的胶态分子团，使相对高浓度的胆固醇包绕并在胆汁中均匀分布。胆盐与胆固醇的比例,16,需维持在20301，如果低于131胆固醇就会从胆汁中沉淀析出胆固醇结晶，逐渐聚合成结石。2. 代谢因素： 胆囊结石多见于有多次妊娠的妇女。在妊娠后期血中胆固醇浓度增高，使胆汁中胆固醇增高。生活水平提高，高脂肪饮食、血中胆固醇含量增高等都会使胆囊结石生成机会增多。,17,3. 核心作用： 胆汁中

6、的脱落细胞、炎性渗出物、坏死组织、寄生虫卵可成为结石核心，聚集增大。4. 胆汁瘀滞： 胆汁瘀滞是结石形成的基本条件，没有胆汁瘀滞即不会形成较大的结石。实验观察发现，胆汁在胆囊中停滞时，胆盐和胆固醇的浓度虽没有改变，但胆汁中的胆固醇有,18,分层现象。胆汁长期瘀滞时，胆盐还会被吸收。因而胆固醇在瘀滞胆汁中容易沉积析出形成结石。,19,（二） 胆囊结石与胆囊炎的关系,胆囊炎的发生多因胆囊结石的存在。非结石性胆囊炎极少。结石可阻塞胆管或损害粘膜，在此基础上发生细菌感染，组织水肿，胆汁排出不畅，又有利于结石的形成，彼此互为因果关系。,20,胆囊结石胆囊炎 胆汁瘀滞,21,（三） 胆囊结石的并发症,1.

7、 结石发生嵌顿和梗阻胆囊积液继发感染胆囊炎胆囊积脓。 慢性梗阻胆囊积水。 较大的结石容易发生嵌顿梗阻。不太大的结石容易嵌于颈部或胆囊管，使胆汁排出受阻。如果是急性梗阻，胆囊体积可迅速增大，积液,22,甚多。如是慢性逐渐发生的梗阻，则胆囊内胆汁被浓缩吸收，其内充满无色液体。胆囊积液容易继发感染，甚至胆囊积脓。,23,24,2. 急性胆囊炎：单纯性、化脓性、坏疽性。 胆囊结石对粘膜造成机械性损害、梗阻，胆汁瘀滞，易导致细菌感染，产生急性胆囊炎的改变。病变开始时，局限在粘膜层，呈充血水肿，为急性单纯性胆囊炎。进一步发展，炎症侵及胆囊壁全层，浆膜面有纤维素性或脓性渗出，为,25,急性化脓性胆囊炎。少数

8、病变严重，因胆囊急性炎症急剧发展，发生胆囊壁血运障碍、溃疡形成、坏死，为坏疽性胆囊炎，容易发生穿孔，并发胆汁性腹膜炎。,26,辅助诊断,坏疽性胆囊炎,穿孔性胆囊炎,超声,27,3. 慢性胆囊炎萎缩性胆囊炎。 当急性胆囊炎缓解，进入慢性阶段。因结石存在，长期刺激，胆囊壁发生纤维性变增厚，功能减退，形成慢性胆囊炎，慢性胆囊炎又可急性发作，结石也因而逐渐增大。 长期反复炎症发生，最终胆囊壁发生严重的病理改变，粘膜,28,破坏，以纤维增生为主，壁增厚，失去舒缩功能、胆囊管闭塞，胆囊腔缩小，腔内被结石所填塞，形成萎缩性胆囊炎。,29,4. 胆囊周围炎症粘连、结石压迫胆肠瘘。 反复化脓炎症使周围发生粘连，

9、结石压迫形成胆肠瘘。5. 继发胆管结石和胆管炎。 较小的结石可随胆汁排泄进入胆总管而继发胆管结石和胆管炎。,30,6. 结石长期慢性刺激可发生癌变。 有一组病例统计，在1000例胆囊癌，73合并有胆囊结石。,31,（四） 临床表现,1. 特点： 多见于中年、肥胖女性。生活水平提高，男性也不少见。 大多有多次反复发生急性胆囊炎病史。 每次发病前常有一定诱因，如饮食不当、脂肪餐、精神刺激等。,32,2. 急性胆囊炎的表现： 症状： 腹痛，为右上腹肋缘下持续性腹痛并有阵发性绞痛。可放射到右肩部。发烧，一般有中等度发烧，体温大多在39以 下，一般无寒战。当有严重化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎时，可有超过3

10、9以上高热和寒战出现。,33,消化道症状，恶心呕吐、厌食。黄疸，一般无黄疸，仅有约13病人发生黄疸，为炎症波及到胆总管，或结石对胆总管产生压迫、粘连等情况时才出现黄疸，且程度较轻,34, 体征：右上腹肋缘下压痛，腹肌紧张； 体检时，右上腹较饱满，有不同程度的触痛和腹肌紧张。如果炎症波及到胆囊浆膜，则有明显腹膜刺激征。发生穿孔时，可有右上腹或全腹膜炎。墨非氏征阳性。胆囊肿大,35,有时可摸到炎症肿大的胆囊、或被大网膜包裹形成的炎性包块。急性胆囊炎并有胆囊积液时，肿大的胆囊可在髂前上棘平面摸到胆囊底。 实验室检查： WBCDC增高。增高的程度提示有无并发症，当胆囊积脓、坏疽、穿孔时常超过2万以上。

11、,36,胆道特殊检查 - US,无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上,37,胆囊结石,38,3. 慢性结石性胆囊炎的表现： 症状：不典型。多数表现为慢性消化不良、 厌油、右上腹饱胀不适，嗳气。可有急性 胆囊炎发生。少数无症状或长期表现为慢 性消化不良。 体征：仅有右上腹胆囊区的深压痛。胆囊积水时可摸到光滑无触痛的胆囊。,39,（五） 诊断与鉴别诊断,1. 诊断： 急性胆囊炎胆囊结石。根据前述症状、体征、 大都可以作出临床诊断。进一步明确可行B超检查。 慢性结石性胆囊炎，因症状、体征均不典型，很难与慢性消化不良、,40,胃病区别。确定诊断须经B超检

12、查或口服胆囊造影。 药物：碘番酸0.5g6 方法：检查前日中午脂餐，晚素餐，餐后服药，禁饮禁食到翌日早晨8点摄片。显影后再服脂餐，了解胆囊收缩功能。,41,判断：不显影，示胆囊管闭塞。排除腹泻或曾服泻药。显影淡，胆囊浓缩功能或肝功能差。胆囊壁毛糙、脂餐后收缩不足1/3，慢性胆囊炎。 胆囊结石可显示胆囊内结石负影。,42,2. 鉴别： 急性胆囊炎应与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、阑尾炎鉴别。 慢性胆囊炎应与慢性消化不良、胃病鉴别。,43,（六） 治疗,1. 治疗原则： 急性期治疗： 急性单纯性胆囊炎可非手术治疗，症状缓解后再作进一步处理。 过去曾有多次反复急性胆囊炎发生者，此次虽症状不重，而发病未

13、超过72h，应积极手术；如已超过,44,72h，因炎症、粘连、水肿重应积极采用非手术治疗控制。 全身症状重的急性化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎、胆囊积液积脓、胆囊穿孔均应积极手术治疗。,45,慢性期治疗： 急性胆囊炎胆囊结石，非手术缓解后46W择期手术治疗。 其它类型的慢性胆囊炎，萎缩性胆囊炎、胆囊积水、胆囊结石均须手术治疗。,46,2. 非手术治疗方法： 禁食，必要时胃肠减压。 补液纠酸。 抗生素； 解痉、止痛、利胆。阿托品0.5mg肌注、MgSO4 10ml口服，日3次。 中药，清热解毒、疏肝利胆、通里攻下。,47,3. 手术治疗方法： 胆囊切除术 胆囊造瘘术,48,49,50,51,52,5

14、3,54,55,三. 胆管结石和胆管炎,（一） 原发性胆管结石的成因：,56,57,58,1. 胆道感染： 胆汁中的胆红素为水溶性胆红素，又称为结合胆红素，在胆汁中不发生沉淀。但在胆道感染的情况下，大肠杆菌感染产生一种葡萄糖醛酸苷酶，能使胆汁中的结合胆红素水解变为游离胆红素，再与钙结合形成胆红素钙而沉淀，形成胆红素结石。,59,2. 胆道蛔虫： 继发胆道感染，蛔虫尸体、虫卵还可形成结石的核心。3. 胆汁瘀滞： 常是在胆管功能紊乱、胆管狭窄基础上发生胆汁流通不畅易继发感染，有利结石的生成。,60,（二） 病理改变：,1. 胆管 因结石引起梗阻，胆管近端显著扩张，压力增高，管壁变薄，胆汁流通受阻，

15、继发急性胆管炎。长期反复炎症、近端扩张，下端相对狭窄，加以结石逐渐增大，手术后如不解除狭窄，胆汁瘀滞不能根本,61,解除，容易再发感染和生成结石。长期慢性炎症刺激，胆管壁纤维性增生变厚。,62,2. 肝脏 胆道内感染，因受结石梗阻，上行感染至肝脏，引起肝内胆管炎、肝脓肿。胆管阻塞后胆管内压力增高，胆汁分泌障碍，而发生阻塞性黄疸，肝细胞受损。长期反复发生肝胆管炎，阻塞性黄疸，终致胆汁性肝硬化。,63,3. 胆囊 结石梗阻在胆囊管开口以上时，对胆囊无影响。梗阻如果在胆囊管开口以下，梗阻的初期，胆囊可缓解胆道内压力，因而胆囊肿大。胆道感染亦可继发胆囊炎。4. 胰腺 因有共同开口，胆道感染性胆汁逆流入

16、胰腺管，可继发急性胰腺炎。,64,（三） 临床表现,主要是结石梗阻和继发感染引起的一系列表现。 一般特点： 年龄性别：多见于2040岁青壮年，男女发病率差别不大。 病史病程：一般较长，多有反复发生急性胆管炎病史。 发病原因：常因饱食、脂餐等诱发。,65,常见几种表现类型：,1. 急性胆管炎：最常见。 症状：腹痛，急性发生时多有胆绞痛，为结石急性梗阻所致。呈刀割样阵发性绞痛、持续性疼痛，可放射到右肩部。部位在突发剑突下偏右。,66,寒战高热，继腹痛之后，大多有寒战高热。是因为结石急性梗阻，随后继发感染，向上逆行扩散，细菌和毒素通过肝窦状隙进入血液循环所致。 黄疸，继腹痛、寒战高热之后出现。几乎所

17、有的病人都有此表现。黄疸的程度可随梗阻程度而异，也可随结石梗阻缓解而呈波动性改变。 上述3联症状相继出现叫夏科氏三联征阳性。是急性胆管炎的典型表现。,67,肝外胆管结石所引起的急性胆管炎，上述三联征表现均典型。而肝内胆管结石，因移动性小，可不表现为胆绞痛，而仅为肝区闷胀痛。黄疸亦可因结石梗阻不在主要胆管而轻微。消化道症状，腹痛发生时，常伴有恶心呕吐、厌食。,68, 体征：急性痛苦病容，巩膜及皮肤不同程度黄疸。剑突下偏右上腹部压痛，炎症严重时，有腹肌紧张和反跳痛。结石位于胆囊管开口以下时，可有胆囊肿大。肝肿大、叩击痛。结石梗阻部位在肝外胆管时，左右肝均肿大，并有,69,70,触痛。如果是肝内胆管

18、阻塞，肝肿大可不对称。脱水、酸中毒。其他检查血WBCDC增高，肝功能损害，增高，VDB直接反应阳性。尿胆红质增高，尿胆原阴性。,71,胆道特殊检查 - PTC,CT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度,72,胆道特殊检查ERCP,73,胆道特殊检查 - ERCP,74,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,术中胆道镜术后胆道镜,75,胆道特殊检查 - 胆道镜技术,直视胆管内真实面貌,76,左肝内胆管结石,77,胆道特殊检查 核素扫描,99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像,78,2. 急性重型胆管炎（ACST） 急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

19、特点： 是胆管结石继发胆管炎的一种严重类型。发病急、病情变化快死亡率高。是因胆管内充满感染性的脓性胆汁，压力增高，大量细菌和毒素滞留在肝内，并进入血循环，导致感染性休克，甚至G杆菌败血症。,79, 症状： 夏科氏征低血压和神志改变。 突然发生的剑突下偏右绞痛或胀痛，继而很快出现寒战高热，体温39以上，甚至高达40以上，病情发展快，因而黄疸可轻。低血压是其主要特点，产生低血压的原因：,80,胆道内高压；刺激内脏植物神经调节失常所致。早期即可发生。后期则因胆道内严重感染、或败血症引起。,81, 体征：一般情况，急性重病容，不同程度黄疸，脉搏120次分，收缩压10KPa。剑突下偏右明显压痛、腹肌紧张

20、。肝肿大、叩击痛。 化验： WBC2万，或35万，严重核左移、甚至出现中毒颗粒、酸中毒明显，血培养可阳性。尿管形、蛋白尿、甚至无尿。,82,3. 慢性结石梗阻性胆管炎： 结石移动不大，或为充满型，腹绞痛不明显，常有不同程度发烧、厌食、和梗阻性黄疸，黄疸可随结石松动呈波动性改变，但多数不能完全消退。病程可很长，大多有多次急性胆管炎病史。病程长者，多有不同程度胆汁性肝硬化。,83,（四） 诊断与鉴别诊断：,1. 诊断： 胆管结石发生急性感染时，诊断根据反复发作胆管炎病史、此次发病后出现夏科氏三联征，或四联征，大多数诊断不难。但要特别对ACST(急性重型胆管炎)有足够的认识，因其病情发展迅速、后果严

21、重。应根据其病情迅速发展，在有早期休克时就应果断予以诊断。才能及早得到有效治疗，从而降低死亡率。,84,急性期辅助检查：B超；不作X线检查（why)。 慢性期辅助检查：除B超检查以外还可作： 静脉胆道造影（无黄疸者） PTC，有黄疸者、急诊时也可以作。 ERCP，经十二指肠逆行胰胆管造影。可了解结石梗阻下端情况。,85,2. 鉴别诊断： 急性期应与急性胰腺炎、胆道蛔虫鉴别。 肝内胆管结石与急性肝炎鉴别。 慢性期梗阻性胆管炎，应与壶腹部肿瘤鉴别。,86,（五） 治疗,1. 非手术治疗： 适应症：结石小于1Cm、胆管炎症不重，胆管下端无狭窄。肝内胆管结石，特别是泥沙样结石。手术后残余结石，手术无法

22、取除者。,87, 方法：中药胆道排石汤；总攻排石治疗： 830 排石汤200ml 930 吗啡5mg、皮下 1010 亚硝酸异戊脂吸入 1015 33mgSO4，40ml 1020 0.5稀盐酸30ml 1025 脂餐 1030 针刺胆俞、梁门、太冲。,88,溶石：1鹅脱氧胆酸，熊脱氧胆酸，桔皮油汀等抗感染补液纠酸，黄疸者、使用vK3、K1。,89,2. 手术疗法： 适应症：频繁发生胆道感染，症状重，有发展成ACST势。已经是ACST，应尽早急诊手术，只有通过手术胆道切开减压引流，才能挽救病人生命。是治疗ACST救成功的关键。结石大于1Cm，或静脉胆道造影、PTC、ERCP查发现结石下端有狭窄

23、应手术。,90, 方法：胆管切开取石，“T”管引流。胆总管空肠吻合术。肝叶切除术。,91,复习考题： 1.胆囊结石、胆管结石形成的基本 原因。 2.急性胆囊与急性胆管炎的临床表 现有何不同? 3.急性重型胆管炎如何早期诊断，急救处理，抢救休克的措施。 4.胆囊结石胆囊炎、胆管结石胆管炎手术和非手术治疗适应症？,92,病案讨论,某女，68岁，因“上腹部隐痛4+小时”急诊于2005.6.8 8pm入院。患者入院前有高脂饮食史，为上腹部及剑突下持续性隐痛，与体位无关，疼痛无明显缓解方式，疼痛发射至右肩。伴恶心，无呕吐，伴轻度畏寒发热。大小便正常。T ：37.5 P：96 次/分 R:20次/分 BP:100/60mmHg心肺（）,上腹部及剑突下压痛，无肌紧张，无反跳痛，莫氏征（）。皮肤巩膜无黄染。检查（wbc正常，中性比76%）。既往有多次胆结石伴感染发作史。急诊门诊给予加替沙星0.4静脉抗感染4小时无明显好转。问下一步诊断？检查？治疗原则？,