脑出血病的预防及课件.ppt

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1、脑出血病的预防及护理,神经内科 王翠平,一.脑出血病概述 二.脑出血病因及发病机制 三.脑出血病流行病学及临床表现 四.脑出血病辅助检查 五.脑出血病治疗原则 六.脑出血病的并发症及观察要点 七.脑出血病护理及预防,一.脑出血病概述,脑出血（intracerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血。占全部闹卒中20%-30%。高血压是脑出血中最常见的原因，高血压伴发脑内小动脉病变，血压骤升引起动脉破裂出血称为高血压性脑出血。 脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压患者约有1/3的机会发生脑出血，而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病病

2、死率和致残率都很高，是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%50%。脑出血80%发生在大脑半球20%发生于脑叶、脑干、小脑和脑室。,脑出血病的病因及发病机制：,常见的原因是高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。动脉硬化的常见原因是高血脂、高血粘度等。常见的诱因是情绪激动、 生气等 。 其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。,实际上每一例脑出血并不是单一因素引起，而可能是几种综合因素所致。高血压形成脑出血的机制有许多说法，比较公认的是微动脉瘤学说。一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血，脑出血常在合并脑血管病变

3、的基础上发生。 （1)微动脉瘤破裂：因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤，其直径一般500m。高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100300m的动脉上。这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。,(2)脂肪玻璃样变或纤维坏死：长期高血压对脑实质内直径100300m小穿通动脉管壁内膜起到损害作用，血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。 (3)脑动脉粥样硬化：多数

4、高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚，出血或血栓形成，纤维组织增长和钙沉着。脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。,(4)脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。,脑出血病的流行学:,脑出血(cerebral hemorrhage)占全部脑卒中的10%30%。高血压性脑出血常发生于5070岁男性略多，冬春季易发。 其患病率112/10万，年发病率为81/10万，致死率、致残率很高，是严重威胁人类健康的疾病

5、之一。,脑出血病的临床表现：,1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50%的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷,2.常见临床类型及特点,(1)基底核区出血：（2)脑叶出血（3)脑桥出血（4）小脑出血（5)原发性脑室出血（6）中脑出血,(1)基底核区出血：约占全部脑出血的70%，壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它

6、们被内囊后肢所分隔下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等)；大量出血可出现意识障碍；也可穿破脑组织进入脑室出现血性CSF，直接穿破皮质者不常见。可分为以下3类：,壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。出血量大的可有意识障碍，出血量小的可仅表现纯运动、纯感觉障碍、不伴恶心、呕吐。 丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压

7、迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。丘脑出血特点是：上下肢瘫痪较均等，,深感觉障碍较突出；大量出血使中脑上视中枢受损眼球向下偏斜如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位称为基底核区出血。 尾状核头出血：较少见表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略偶因头痛在CT检查时发现，临床上往往被忽略。,2)脑叶出血：约占脑出血的10%，常由脑动静脉畸形

8、Moyamoya病血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见Wernicke失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。,3)脑桥出血：约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿5ml)累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去皮质强直发作；可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)

9、等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹可无意识障碍可较好恢复。,(4)小脑出血：约占脑出血的10%，小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224h内陷入昏迷和脑干受压征象如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,5)原发性脑室

10、出血：占脑出血的3%5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛呕吐脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情危笃，多迅速死亡。,(4)小脑出血：约占脑出血的10%，小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳共济失调和眼球震颤。大量出血可在1224h内陷入昏迷和脑干受压征象如

11、周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。,（6）中脑出血：罕见，轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征，重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡；可通过CT确诊。,四.脑出血病辅助检查:,CT检查 临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚 并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等;如脑室大量积血可见高密度铸型，脑室扩张，l周后血肿周围可见环形增强 血肿吸收后变为低密度或

12、囊性变，CT动态观察可发现进展型脑出血。,MRI检查 可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，并可根据血肿信号的动态变化(受血肿内血红蛋白变化的影响)判断出血时间 超急性期(02h)：血肿为T1低信号 T2高信号 与脑梗死不易区别;急性期(248h)：为T1等信号 T2低信号;亚急性期(3天3周)：T1 T2均呈高信号;慢性期(3周)：呈Tl低信号，T2高信号。,数字减影脑血管造影(DSA) 可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形、Moyamoya病和血管炎等。,脑脊液检查 诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生

13、，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值。脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，由于血液可自脑实质破入到脑室或蛛网膜下隙而呈血性脑脊液，所以脑脊液多数呈血性或黄色，少数脑脊液清亮。因此，腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水剂降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。,血常规 重症脑血管病患者在急性期血常规检查可见白细胞增高，可有尿糖与蛋白尿阳性 脑出血急性期血糖增高由应激反应引起，血糖升高不仅直接反映机体代谢状态，而且反映病情的严重程度，血糖越高，应激性溃疡、脑疝、代谢性酸中毒、氮质血症等并发症发生率越高，预后

14、越差。,五.脑出血病治疗原则:,1.维持呼吸道畅通，充分给氧；2.静脉输液维持营养与水电解质平衡；3.控制血压；4.防止再出血；5.降低颅内压；.控制脑水肿；6.防治并发症；7.手术治疗(符合手术指征者)。,六.脑出血病的并发症:,1、肺部感染 肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。发生在脑出血后35天内。 2、再出血的危险 3、褥疮 主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。 4.上消化道出血 是脑血管病的严重并发症之一

15、，即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。,脑出血病的观察要点：,1. 神志、瞳孔及生命体征2. 观察有无头痛、头晕、呕吐；头痛有无加重，呕吐物颜色，呕吐时有无喷射状。3. 肢体障碍有无加重。4. 进食情况，有无吞咽困难，呛咳等。5. 大小便情况及皮肤完整性。6. 特殊用药反应：如降压药观察血压下降情况，脱水剂观察速度和有无渗出等，并观察尿量。

16、7. 继发症：出血后梗死、脑组织移位、继发脑室出血、脑疝。8. 合并症：呼吸道感染、泌尿系感染、褥疮、应激性溃疡、药物引起的消化道出血、癫痫、深静脉血栓、肺栓塞。,七.脑出血病的护理问题：,1.自理缺陷 2.语言沟通障碍 3.焦虑或抑郁 4.生命体征的改变 5.潜在的并发症,脑出血病的护理措施：,护理问题1.自理缺陷，与神经功能缺失有关。 （1）脑出血急性期绝对卧床休息，尽量减少探视和不必要的搬动，床头抬高1530,脱水，利尿，头部置冰帽并制动，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 （2）适当安排陪护。（3）早期康复锻炼。,（4）昏迷者平卧，头偏向一侧，禁食，保持呼吸道通畅，必要时吸氧，吸痰，舌后坠者置

17、口咽通气道，痰液粘稠者雾化吸入或湿化液滴入。 （5）恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。,2.语言沟通障碍，与语言中枢及大脑皮层功能障碍有关 1.口腔操：教病人撅嘴、鼓腮、龇牙、叩齿、弹舌等。 2.舌运动：张大嘴，做舌的外伸后缩动作。 3.语言训练：教病人学习发PA、TA、KA，先单个连贯重复，当病人能准确发音后，三个音连在一起重复，每日重复训练多次，直到病人训练好为止。 4.呼吸训练 5.利用图片、字卡、实物等与患者沟通，强化病人记忆。,3.焦虑或抑郁,与突然起病及担心预后有关 1.急性期病人生命垂危，家属十分着急，应

18、主动关心病人与家属，详细介绍病情及预后，消除其紧张、焦虑心理，告知合理安排陪护与探视，保持并使环境安静的重要性。减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救和治疗。 2.恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观忧郁或功能锻炼急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。,4.生命体征的改变 与脑组织水肿压迫神经有关 （1）应密切观察血压变化，每15分钟至1小时测量血压一次，致病情稳定后再延长测量间隔时间。一般血压维持在平时血压高度或稍高水平，如果不知其平时血压，则维持在2021.3/1213.3千帕之间。 （2） 如发现血压升高，脉搏减慢，甚至伴呕吐，则为颅压升高的表现，应密切注

19、意神志、瞳孔变化，立即报告医生做脱水降颅压处理，防止发生脑疝。,（3） 如果血压急剧下降，可能为延髓血管舒缩中枢病变，提示预后不良。在积极抢救同时，应向病人家属婉转交待病情，并尽力给予安慰。 （4）恢复期应坚持正确服用降压药，定期复查血压，尽可能教全病人及家属正确使用和保管血压计。,5.潜在的并发症，窒息、误吸、摔伤、便秘、泌尿系感染、压疮等。 1.保持呼吸道通畅，痰液较多、粘稠时给予雾化吸入，并经常更换体位、拍背，必要时给予吸痰器协助排痰，预防肺部感染。 2. 评估吞咽功能、确定能否进食、防止误吸、窒息。 3. 保持床单位清洁、干燥、平整、皮肤清洁、干爽、褥疮好发部位给予按摩，帮助并指导家属

20、做到：勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤检查、勤按摩、勤整理、勤交待，必要时应用气垫床,4.安全措施：应用床栏，留陪护；烦躁不安者适当约束，约束带下垫毛巾，松紧适宜，观察血运情况，定时松解，记录约束部位、时间，并严格交接班。 5. 保持大便通畅：每日询问大便情况，多饮水，适当活动，多食新鲜蔬菜和水果，必要时遵医嘱应用通便药。 6.做好鼻饲管及尿管的护理 7.做好口腔护理、会阴护理。,脑出血恢复期的健康指导：,1.在康复师指导下坚持康复锻炼。2.保持良好的生活习惯，按时作息。适量运动与体育锻炼；减轻体重，控制脂肪食物；予以清淡饮食；戒烟酒、爆饮爆食。3.保持情绪稳定，避免过度劳累。4.注意定期复查血压、

21、血糖、血脂，坚持在医生指导下正确服药。5. 积极治疗短暂性脑缺血发作、高血脂症、糖尿病、心脏病等，消除栓子来源，防止复发。,脑出血病的预防指导:,脑出血是常见的脑血管病之一，最常见于患有高血压的中老年人，一旦发病都会造成不同程度的神经功能缺损，且病死率、致残率均较高。因此必需重视该病的早期预防。最重要的预防措施: 1.是控制血压，另外对可引起脑出血其他高危因素如：糖尿病、心脏病、肥胖、高血脂、吸烟、过渡饮酒等疾病和不良生活习惯，应及时治疗. 2.养成良好的生活习惯，适当调整和控制饮食，保持积极愉快乐观的生活态度，对预防脑出血的发生都有一定的价值。一旦出现脑出血应及,时当地治疗或转送医院抢救治疗

22、，转送病人时需注意以下几点： （1）.尽量让病人保持侧卧位头高位，避免舌根后坠阻碍通气；（2）.及时清理患者口中的呕吐物，以免误吸入气道；（3）.尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；（4）.转运前应给予脱水、降压等治疗；,（5）.运送过程中尽量避免震动；（6）.转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化；（7）.有随时进行抢救的基本设施。脑出血多发生于老年人，常因心、肺、肾等脏器功能差而不能耐受“如此打击”，“昏迷”者或明显神经功能障碍者(吞咽困难、咳嗽咳痰不能、大小便潴留、瘫痪等)继发呼吸道、肺感染、泌尿道感染等十分常见，关于手术治疗问题现尚未统一意见。,脑出血病的健康指导：,有

23、学者主张对于出血量大、出血靠近脑深部者、易发生脑疝且内科保守治疗难以控制病情者可选择手术治疗。病情稳定后，在医生的指导下尽早进行瘫痪肢体等神经功能缺损的康复锻炼，树立恢复生活自理的信心，配合医疗和康复工作，争取早日恢复。由于神经功能损害后的恢复有其自然规律，肌肉力量、感觉、语言等功能障碍的恢复快慢依脑损害的严重程度不同而异，大多数在病后两周至半年内逐渐恢复，病人、家属必须t解这些知识，从而树立起战胜疾病、恢复自我的耐心、信心和毅力。社会及家庭给予患者,精神及生活的支援，更有利于患者的恢复及生活质量的提高。主要注意以下几个方面： 1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。保持居室环境空气清新，安静。 2.饮食清淡，多吃含水分、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。 3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。,5.康复训练过程艰苦而漫长（一般13年，长者终生伴随），需要有信心、耐心、恒心，应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.按时按量服药，降压药要遵医嘱，不能自行停药，定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存在的动脉粥样硬化、高血脂症、冠心病等。,谢 谢,