胆管结石护理查房课件.pptx

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1、胆管结石护理查房,目录,CONTENTS,概述,病例汇报,体格检查,术前诊疗护理,术后诊疗护理,1,2,3,4,5,6,问题与讨论,1,PART,概述,解剖,1肝内胆管2肝外胆道 肝管和肝总管 胆囊 胆囊管 胆总管,胆石的成因,A,胆汁淤积、细菌或寄生虫入侵引起,胆道感染,B,寄生虫的尸体；胆道手术后的手术线结；Oddi括约肌紊乱时食物残渣反流,胆道异物,C,包括大便不通畅或者长期腹泻。,胆道梗阻,胆汁中胆固醇浓度增高，过饱和并析出,D,代谢因素,妊娠、遗传,F,其他,E,胆囊功能异常,主要临床表现,腹痛,A,寒战、高热,B,黄疸,C,并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等,D

2、,2,PART,病例汇报,基本资料,姓名：陈光如性别：男年龄：64岁住院号：1420766入院诊断:胆石症入院日期：2017/10/09,简要病史,主诉：腹痛伴腹胀4月，再发伴发热20天。现病史：患者4月前出现腹痛伴腹胀，程度较剧，遂至温州市中心医院，诊断为“胆总管结石伴急性胆管炎肝总管结右”行ERCP术，术后症状缓解，予以出院。20天前患者再发腹痛腹胀，程度不剧，伴发热，无恶心呕吐，至我院住院治疗，一般情况稳定后出院，现患者为求手术来院，门诊拟“胆石症”收住我科。,既往史,否认心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史，否认食物药物过敏史，否认输血史。,35年前在平阳当地医院行十二指肠手

3、术(具体不详）高血压病史2年，规律服用药物（具体不详），未规律监测血压;糖尿病病史1年，规律服用药物(具体不详) ，未规律监测血糖。,体格检查,一般查体：患者步行入院，神志清，T: 37.1,P: 75次/分，BP: 98/61nmHg，R:20次/分，皮肤巩膜无黄染。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。全身浅表淋巴结未触及。两肺呼吸音清，未闻及罗音。心率75次/分，心律齐，各辦膜区未闻及系音。神经系统无异常。专科查体：腹平坦，膜壁静脉无曲张，未见胃肠型和蠕动波。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，胆囊区无压痛、Murphy征阴性。肝浊音界在正常范围，肝区、肾区无叩击

4、痛，移动性浊音(-)。肠鸣音正常，4-6次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。,托马斯跌倒风险评估：0分；Braden评分：4+4+4+4+4+3=23分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：100分；NRS疼痛评分：0 分无疼痛。,术前特殊检查与化验,2017-09-26B超:脂肪肝; 胆囊息肉; 肝内胆管积气; 胆囊管显示欠清建议进一步检查2017-09-27MR :胆囊结石; 肝总管及胆总管多发结石伴肝内外胆管轻扩张; 肝脏及左肾小囊肿2017-09-27CT;胆管内置管，肝内胆管扩张积气，请结合临床; 胆总管结石考虑; 肝膈顶囊肿;右肺下叶纤维灶,术前诊疗及护理,医嘱予外科II级护理，

5、低脂普食及相关辅助检查，抗炎补液保肝治疗，密切观察生命体征及腹部体征，完成各项术前检查，积极术前准备。,10-9至10-11,术前特殊检查与化验,戈登健康功能形态,1.健康管理型态：患者有高血压和糖尿病，有规律服药，能积极配合治疗2.营养代谢型态：患者住院前胃纳可，近三个月体重无明显变化。3.排泄型态：日常排便正常。4.睡眠休息形态：睡眠欠佳。5.活动运动型态：日常生活能自理。6.认知感知型态：神志清，想了解病情的进展与预后。7.自我概念型态：患者关心疾病的愈后与发展。8.角色关系型态：患者与他人沟通正常，家庭关系和睦。9.性生殖型态：患者已婚，育有二子一女，体健。10.应对应激型态：遇到问题

6、与家人商讨解决。11.价值信仰型态：患者信仰佛教。,3,PART,体格检查,体格检查结果汇报,4,PART,术前诊疗护理,术前护理诊断,与入院后环境改变、担心手术及预后有关,缺乏缺乏胆石症和手术的相关知识,焦虑,知识缺乏,缺乏缺乏胆石症和手术的相关知识,营养失调,低于机体需要量 与摄入不足有关,焦虑,护理目标：患者情绪稳定，焦虑减轻，能配合治疗和护理。护理措施：1.热情迎接患者，主动介绍主管医生、护士，建立良好的护患关系。2.评估患者精神状况、情绪及心理状况;向病人及家属介绍麻醉及手术相关知识3.鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使病人积极配合治疗和护理。4.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答

7、疑解惑。5.介绍几位恢复良好、心理健康的术后病人与其交流并示范。护理评价：患者焦虑、恐惧减轻，情绪稳定，食欲、睡眠未受影响，能配合治疗和护理（10.11）,营养失调：低于机体需要量,护理目标：患者营养状况得到改善护理措施：1.评估患者的营养状况，观察皮肤弹性。2. 遵医嘱予静脉补液营养支持治疗。3. 定期检测体重，监测白蛋白等营养指标的变化。护理评价：患者体重无明显减轻（10.11）,知识缺乏,护理措施：1、耐心细致的讲解疾病发生的原因、手术治疗的目的与意义2、指导患者深呼吸、有效咳嗽的方法，练习翻身、拍背，床上大小便。3、向患者简单描述手术室环境，手术步骤。4、介绍术前准备，手术方式及术后可

8、能出现 的不适，可能留置的各类引流管及目的，提供与手术、麻醉及患者配合所需的相关知识。,护理目标：患者能了解或复述疾病相关知识，配合治疗及术前准备。,护理评价：患者通过有效途径获取疾病及手术相关知识、积极配合治疗和护理工作（10.11）,手术小结,10月12日患者在全麻连硬下行“胆总管探查术；胆总管切开取石术；术中胆道镜检查；胆总管切开引流术；胆囊切除术；肠黏连松解术”术毕返回病房，全麻已清醒，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，术中带回引流管均在位通畅，接一次性引流袋，双下肢活动自如。尾骶部皮肤完整医嘱予外科I级护理，禁食 持续鼻导管3L/min给氧持续心电监护。遵医嘱予止痛，抗炎，补液，止血

9、，等对症治疗。护理要点：观察患者生命体征及腹部体征，引流液量色质跌倒评分：4分 Braden评分：4+4+1+3+2+2=16分日常生活能力评定：15分 NRS评分:2分,5,PART,术后诊疗护理,术后诊疗及护理过程,半流饮食拔胃管血压163/92,10-13（术后第一天）,拔导尿管拔PCEA糖尿病饮食,10-16,改二级测血糖tid,10-14,硝苯啶1片,156/87,血清钙1.98mmol/L,10%葡萄糖酸钙10ml10%GS10ml iv st！,血清钙2.04mmol/L(10-17),10-15,10-17,11:00血糖15.9mmol/L,11.0mmol/L,RI 6u,

10、16:32血糖14.3mmol/L,11.9mmol/L,RI 6u,查急血,诊疗及护理过程,10-18,10-19,10:46血糖17.0mmol/L,16.9mmol/L,RI 8u,15mmol/L,10:40血糖15.5mmol/L,16.2mmol/L,RI 8u,13.7mmol/L,10-20,碳酸钙DS片600mg po qd,术后诊疗及护理过程,开塞露 prn,10-21（术后第天）,10-23,急CT,10-22,10-24,10:23血糖19.9mmol/L,15.2mmol/L,RI 10u,11.1mmol/L,拔引流管（文氏）,10:23血糖17.3mmol/L,1

11、3.3mmol/L,RI 6u,术后特殊检查与化验,术后特殊检查与化验,10-23 急CT示：胆石症术后，肝内外胆管扩张积气，请结合临床；肝膈顶囊肿；两下肺散在炎性灶，右侧胸腔少许积液,术后各引流管情况,病人血糖情况,病人血糖情况,RI6u,RI6u,RI8u,RI8u,病人血糖情况,RI10u,RI6u,术后护理诊断,与手术麻醉、留置胃管，创口疼痛不敢呼吸有关。,与手术创口、管道牵拉有关,低效性呼吸形态,与禁食禁饮,术中失血,各引流管排液有关,体液不足,与留置导尿有关,疼痛,排尿型态的改变,术后护理诊断,与术后禁食有关,电解质失衡,出血、胆瘘、黄疸、感染,潜在并发症,与胰岛素分泌或作用缺陷有

12、关,血糖调节异常,与呼吸道分泌物增多有关,清理呼吸道低效,体液不足,护理目标：患者水电解质平衡。护理措施：1、严密观察病人的生命体征变化，观察各引流液的量、色、质变化；观察皮肤弹性、肢端血液循环 情况及尿量变化。2、积极补充水分和电解质，遵医嘱予乐加、万汶针等支持治疗。3、定期复查血生化指标，及时作出调整。护理评价：患者生命体征平稳，尿量正常，无口渴主诉（10.12 ）,低效性呼吸形态,护理目标：病人能进行有效呼吸，不出现缺氧症状。护理措施：1. 评估患者的呼吸形态、深度、节律、频率及呼吸音,情况。2.遵医嘱予心电监护，3L/min鼻塞吸氧，严密观察生命体征的变化。3.保持呼吸道通畅，鼓励及协

13、助病人进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张。护理评价：患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在正常范围内。（10.14）,疼痛,护理目标：患者自述疼痛减轻，情绪稳定，能主动配合治疗和护理。护理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性质、疼痛持续时间及伴随症状，向其解释疼痛的原因。2.采取舒适的卧位，待生命体征平稳后改为半卧位，减轻腹部张力。3.教会患者缓解疼痛的方法，正确使用静脉镇痛泵，翻身及咳嗽时用手护住腹部创口，床上移动时避免引流管的牵拉等。4.遵医嘱使用特耐等镇痛药，并观察药物的疗效及不良反应。5.鼓励患者表达自身感受,耐心为患者答疑解惑，动态评估患者疼痛评分、精神状况、情绪及心理状况。6.提供舒适的病房环

14、境，保证病人休息，做好心理护理。护理评价：患者自述疼痛减轻，情绪稳定。（10.16）,排尿形态改变,护理目标：患者留置尿管期间未出现尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。 1.做好会阴护理，保持尿管通畅，避免折叠、扭曲、脱出，指导其尿袋位置不得高于耻骨联合上缘，防止逆行感染。 2.严格执行无菌操作。 3. 指导患者多饮水，拔除尿管后尽早自解小便。 4.评估及记录患者尿液量、色、性质。 5. 监测血常规、尿常规。护理评价：患者留置尿管期间无出现尿路感染，拔除导尿管后患者小便自解（10.16）,营养失调：低于或高于机体需要量,护理目标：患者营养状况改善，血糖控制良好 1.遵医嘱定时监测血糖，做好记录

15、，如有异常，及时汇报医生。2.遵医嘱使用胰岛素治疗。3.告知患者高血糖或低血糖的相关症状，如有发生，及时告知当班护士。4.恢复饮食后，宜进食低脂、低盐、低热量，高纤维素的饮食。护理评价：目前患者进食糖尿病饮食，血糖控制在7.6mmol-10.6mmol（10-24）,电解质紊乱,护理目标：患者水电解质平衡。护理措施：1、密切观察钠、钾、钙等电解质指标，生命体征及尿量的变化。2、遵医嘱补充电解质，并注意输液速度。3、鼓励病人每日多吃富含钾和钙的食物。4、监测水电解质情况，定时复查血钾和血钙浓度。护理评价：患者水电解质紊乱得到纠正。（10.21）,清理呼吸道无效,护理目标：患者能进行有效的咳嗽、咳

16、痰，能保持呼吸道通畅。护理措施：1.评估患者清理呼吸道的能力，痰液的量、色、性质，告知患者咳嗽咳痰的重要性。2.腹部创口予腹带包扎,指导患者使用抱枕护住伤口，避免因咳嗽造成伤口疼痛而影响咳嗽。3.严密观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音，呼吸困难等。护理评价：患者痰液少，能自行咳出。（10.16）,潜在并发症:出血、胆瘘、黄疸、感染。,护理目标：患者并发症得到有效的预防或及时发现和处理。护理措施：1.密切观察生命体征变化，有无腹痛、腹胀及黄疸，加强巡视，做好记录。2.观察腹部创口有无渗血、渗液，及时更换敷料，各引流液的量、色、性质的变化，观察有无活动性出血及胆汁样液体排出，严格无菌操作，保持管道在位

17、、通畅。3.遵医嘱予抗炎补液、止血保肝等治疗。4.定期复查血常规、血生化的变化。护理评价：患者未出现并发症（10-23）,阶段小结,患者术后第十五天，神志清，呼吸平稳，腹软，腹部创口敷料干燥，各引流管在位通畅。胃纳可，进食后无诉不适症状。肛门有排气排便。鼓励高蛋白、低脂、清淡饮食。托马斯跌倒风险评估：0分；Braden评分：4+4+3+4+3+3=21分；日常生活能力（ADL）-MBI评定：80分；NRS疼痛评分：0分,现存护理诊断,与留置引流管有关,缺乏术后的相关知识及管道护理知识,舒适度改变,知识缺乏,与高血压有关,组织灌注不足,血糖调节异常,与与胰岛素分泌或作用缺陷有关有关,护理措施,1

18、.密切观察患者病情变化，加强巡视，做好记录。2.监测体重，遵医嘱予补液、营养支持治疗，改善营养状况。3.指导患者循序渐进饮食，进食低盐低脂、低热量，富含膳食纤维素的饮食，加强营养，补充体力。4.指导患者术后下床活动注意保护腹腔引流管。5.监测血压、血糖。,6,PART,问题与讨论,问题与讨论,1.胆汁颜色异常应如何解释？草绿色提示？白色提示？红色提示？脓性及泥沙样混浊提示？,2.胆汁的量太多或太少应如何解释？,3.如果患者今天出院（带T管），我们应该做哪些方面的健康宣教？4.T管拔管指征,问题与讨论,6.患者突然出现心慌、手抖、冒冷汗、四肢无力、饥饿、心跳加快，神志淡漠，病人出现了什么症状，你

19、应该怎么做？,5.患者术后，腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，且病人伴发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，问该患者发生了什么情况？怎么处理？,7.理论上2周拔除T管，临床上为什么我们都让病人一月后复查才考虑拔管呢？,8.胆道一期缝合缝合的适应症?,1.胆汁颜色异常应如何解释？,草绿色: 胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化,白色:由于长期梗阻，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替,红色: 胆道内有出血,脓性及泥沙样混浊: 胆道内感染严重及泥沙样残余结石,2.胆汁的量太多或太少应如何解释？,多:肝细胞功能差; 炎症感染后有炎性渗出液者;胆肠吻合术后十二指肠液倒流胆总管下端梗阻,少:肝细胞坏死，没有制造胆汁功

20、能中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆十分泌相对减少,3.带T管出院的健康宣教？,1.保护好T管，防止牵拉，在T管置入处做标记，以便观察管道是否脱出。若不慎拔出，应立即就医，再次插管。2.引流袋不可提高于切口水平，以免发生引流液倒流入腹腔引起逆行感染，每周更换引流管1次。3.保护管周围皮肤及切口敷料清洁干燥，每周换药一次，如有渗液应及时更换4.采用淋浴，可用塑料薄膜覆盖引流管处；淋浴后消毒创口换药。每天在同一时间倒引流液，并记录引流液的量和性质，颜色,3.带T管出院的健康宣教？,5.避免提举重物或过度活动6.尽量穿宽松柔软的衣服。7.进食低脂饮食，避免油腻食物及饱餐，多喝水。8.需行胆

21、道镜取石者，应于术后一个半月返院，取残余结石。 9.注意观察有无高热寒战，腹痛，黄疸，食欲下降，大便变白，如有及时就诊。10.术后一个月返院拔管。年老体弱、营养不良、体质差者可能需要延长数周或数月才能拔管，应遵医嘱。,4.T管拔管指征？,若T管引流出的胆汁色泽正常，且引流量逐渐减少，可在术后10-14日左右，试行夹1-2日，期间观察病情，病人若无发热，腹痛，黄疸等症状，可经T管作胆道造影，如无异常，在持续开放24小时，充分引流造影剂后再次夹管1-2日，病人仍无不适即可拔管。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日内自行闭合。,5.胆漏处理,1.引流胆汁：最重要原则2.维持水电解质平衡3.防止

22、胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换被浸湿的敷料4.监测体温，做好高热处理5.营养支持：胆漏患者因高热消耗大,6.低血糖处理？,7.理论上2周拔除T管，临床上为什么我们都让病人一月后复查才考虑拔管呢？,1.充分引流残余的泥沙样结石，避免术后短时间内复发,2.年老体弱或有糖尿病，低蛋白血症的患者等影响组织愈合能力因素的病人,3.所用引流管的材料，如硅胶管或其他组织反应小的材料，窦道形成时间延长，故要适当延长拔管时间,4.术前运用大量激素的患者,8.胆道一期缝合的适应症,1结石单一不多发，手术中可以一次性取净2胆总管上端无狭窄，下端无梗阻3手术医生评估术后近期内结石不易复发,THANK YOU!,感谢聆听,欢迎各位老师批评指正,