第二十二章利尿药和脱水药课件.ppt

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1、,药理学与药物治疗学基础,第一节 利尿药,第三节 调节水和电解质平衡的药物,第二十二章 利尿药和脱水药,第二节 脱水药,第四节 水肿性疾病的药物治疗学基础,学习目标,掌握利尿药和脱水药的作用、用途和不良反应，具备开展用药指导的基本能力；了解调节水电解质平衡药的作用特点和用途。,第一节 利尿药,利尿药：是一类作用于肾脏，通过增加 电解质和水的排出，使尿量增多的药物。 主要用途：治疗水肿。 也可用于治疗高血压、青光眼、 尿崩症等非水肿性疾病。主要不良反应：水、电解质紊乱。,CA,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,CA,远曲小管,集合管,乙酰唑胺,依他尼酸 呋塞米,噻嗪类,螺内酯

2、 阿米洛利 氨苯蝶啶,髄质高渗,利尿药的作用机制： 1增加肾小球的滤过 2抑制肾小管和集合管的重吸收 3影响肾小管和集合管的分泌,利尿药的分类 常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类,一、高效能利尿药,呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿,furosemide) 呋塞米口服30min生效，1h达高峰，维持68h;静脉注射5min起效，30min达高峰，维持46h。,【药理作用】,1.利尿作用：作用强大，与剂量有关，有个体差异 机制：抑制肾小管髓袢升支粗段K+-Na+-2Cl-共同转运系统，妨碍Na+、Cl+的重吸收，抑制了肾脏对尿液的稀释功能和浓缩功能。 K+-Na+、H+-Na+交换增加，排钾利尿药2.扩

3、血管：扩张小动脉，降低肾血管阻力，增加肾血流量 与前列腺素分解酶有关，对急性肾功能衰竭有利。,1.治疗各类水肿 可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。2.防治肾衰竭 由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。3.加速毒物排出 可加速毒物随尿排出。常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。,【临床应用 】,呋 塞 米,【不良反应】,1.水与电解质紊乱 低血容量 低血钾：症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿药可避免或减少低血钾的发生。 低

4、血钠 低氯碱血症等。 注意纠正低血Mg2+,2.耳毒性：眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。 原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关， 耳毒性主要发生在使用大剂量利尿药时。3.高尿酸血症：重吸收 分泌4.其他：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。偶有皮疹、骨髓抑制。,不良反应,低血钾与高血钾,链接,呋 塞 米,血清钾5.5mmol/L时称为高钾血症。高钾血症可引起心脏抑制，出现严重心律失常甚至停搏。对神经肌肉的影响为早期四肢及口周麻木，极度疲乏、肌肉酸疼。当血钾浓度达7mmol/L时，可出现瘫软，呼吸麻痹。,1

5、注意监测电解质变化。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。2应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。3因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。4严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。,【用药指导】,呋 塞 米,【药物相互作用】, 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。 非甾体抗炎药如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排Na+作用，尤其在血容量降低时。 华法林、氯贝特等可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。,【体内过程】,脂溶性较高，口服吸收良好，吸收率80%。 （氯噻嗪吸收率

6、只有30%35%,稍差），在体内不被代谢排泄：近曲小管分泌 少量由胆汁排泄。,二、中效能利尿药,【药理作用】,1. 利尿作用 中等强度利尿机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+、Cl-共同转运系统，减少NaCl的重吸收。同时伴有K+的丢失。促进远曲小管由PTH调节的Ca2+重吸收过程，减少尿Ca2+含量,2. 降压作用： 排钠利尿 降低血管对NA的敏感性3.抗尿崩症： 明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，减少饮水 抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。,【临床应用】,1. 水肿 轻中度水肿2. 降血压3. 尿崩症 轻型,【不良反应】,1.电解质

7、紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症 与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸 排出减少。3.升高血糖 抑制了胰岛素的释放和组织对葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。4.其他 偶有过敏反应。,案例,郝某，女，61岁。患慢性心功能不全6年。近期出现劳累后呼吸困难，下肢水肿。医生给予地高辛和氢氯噻嗪治疗。一周后，呼吸困难和水肿明显减轻，但出现了心悸。心电图提示：多源性室性早搏。 请问:室性早搏出现的原因可能是什么？ 应该加服何药？ 提示：血钾与氢氯噻嗪的关系； 低血钾可诱发强心苷类药物中毒。 【用药指导】 1易引起低血钾，注意酌情补钾或与保钾利尿药合用。 2痛风者、糖尿病患者、高脂血症者慎用。,三、低

8、效能利尿药 螺内酯(spironolactone 安体舒通 ),【药理作用】 弱而缓慢、持久。 螺内酯的化学结构与醛固酮相似，可与远曲小管和集合管靶细胞的醛固酮受体结合，从而对抗醛固酮的保钠排钾作用，呈现排钠保钾作用，使Na+、Cl-和水的排出增加而产生利尿作用。 【临床应用】 主要用于治疗与醛固酮增多有关的顽固性水肿或腹水，如慢性充血性心力衰竭、肾病综合征等引起的水肿或肝硬化腹水。 【不良反应】 毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),二者结构不同但作用相同。【作用和用途】 作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少N

9、a+的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K+排泄减少。 单用效果差，与噻嗪类合用。【不良反应】 长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,常用利尿药特点比较见表,常用利尿药的分类、作用部位及机制,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,第二节 脱水药,又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能使组织脱水的药物。 包括： 甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖等。,特点： 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收； 在体内不被代谢； 不易从血管透入组织液中。 大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔

10、液的渗透压而产生脱水和利尿作用。,甘露醇（mannitol）,【药理作用】1脱水作用 静脉给药后能迅速提高血浆渗透压，可使组织内、脑脊液或房水中过多的水转移至血液而呈现脱水作用，降低颅内压和眼压。2利尿作用 静脉给药后约10min产生利尿作用，23h达高峰，持续68h 。,【临床应用】,1预防急性肾功能衰竭 维持足够的尿流量 稀释有害物质 改善急性肾衰早期的血流动力学变化2脑水肿及青光眼 脑水肿首选药 降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,【不良反应】,注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。 禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。

11、,山 梨 醇(sorbitol),山梨醇为甘露醇的同分异构体，临床用其25高渗溶液。作用和临床应用与甘露醇相似。由于山梨醇进人体内后，部分转化为果糖而影响其脱水作用，故疗效不如甘露醇。,高 渗 葡 萄 糖(glucose),25%50葡萄糖静脉注射可产生高渗性利尿和脱水作用。因葡萄糖部分可进入组织细胞参与代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。主要用于脑水肿和急性肺水肿，常与甘露醇交替使用。,氯化钠 Sodium chloride【药理作用】 氯化钠中的Na+是人体细胞外液的主要阳离子，是维持血容量和细胞外液渗透压的主要成分，也是维持细胞兴奋性、神经肌肉应激性的必要离子。,第三节 调节水和电解质平

12、衡的药物,1低钠综合症 2脱水或休克 补充血容量纠正脱水。 30.9%氯化钠注射液（生理盐水）可 用于稀释药物、冲洗创面。,氯化钠,【临床应用】,氯化钠,过量输入可致高钠血症，引起组织水肿。对已有酸中毒者如大量应用，可引起高氯性酸中毒。心、脑、肾功能不全及血浆蛋白过低者慎用；肺水肿患者禁用。,【用药指导】,氯化钾 （ Potassium chloride）,【药理作用】 氯化钾中的K+为细胞内液主要阳离子，是维持细胞内渗透压的主要成分，是维持神经肌肉兴奋性和心肌正常生理功能所必需的离子，还参与糖、蛋白质、能量代谢及调节酸碱平衡。,氯化钾,1低钾血症 常见于严重呕吐、腹泻、禁食，长期大量使用排钾

13、利尿药和糖皮质激素。2心律失常 用于防治强心苷中毒引起的快速型心律失常。,【临床应用】,【用药指导】,严重肾功能减退尿少时慎用、无尿或血钾高者禁用。静脉滴注时，速度宜慢，浓度不宜超过0.2%0.4%，治疗心律失常可增至0.6%0.7% 。,氯化钾,【药理作用】 碳酸氢钠，也叫小苏打，重碳酸钠。碳酸氢钠在体内可解离为Na+和HCO3-, HCO3-与血中H+结合生成HCO3,再分解成水和二氧化碳，使H+减少，碱化了体液和尿液。,碳酸氢钠 （ Sodium bicarbonate）,【临床应用】1、代谢性酸中毒 用于治疗代谢性酸中毒、 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒。 2、碱化尿液 和体液3、中和胃酸

14、,碳酸氢钠,乳酸钠在体内经肝脏氧化生成二氧化碳和水，两者在碳酸酐酶催化下生成碳酸，再解离成HCO3-，碱化体液而发挥作用。 临床上用于治疗代谢性酸中毒,乳酸钠（ Sodlum lactate）,氨丁三醇（trometamol）,氨丁三醇为氨基缓冲剂，能摄取H+而纠正酸中毒，作用较强。可用于代谢性及呼吸性酸中毒。 不良反应较多且严重，临床应用受到限制。可引起恶心、呕吐、低血糖、低血压，严重者可抑制呼吸甚至呼吸停止。应注意避免剂量过大、滴速过快。局部刺激作用大，注射时避免药液漏出血管外，以免引起局部坏死。因可使肺泡通气量显著减少，用于呼吸性酸中毒时，必须同时给氧。慢性呼吸性酸中毒及肾性酸中毒患者禁

15、用。,表10-3常用的调节水和电解质平衡的复方制剂,过多的液体在组织间隙或体腔内积聚，称为水肿。水肿是很多疾病的常见症状，按其产生的病因可分为心源性水肿肝源性水肿肾源性水肿营养缺乏性水肿淋巴性水肿过敏性水肿炎症性水肿等等。心、肝、肾性水肿最为多见。使用利尿药能够缓解水肿症状。,水肿,第四节 水肿性疾病的药物治疗学基础,【药物治疗原则】,利尿药用于治疗水肿时，应根据水肿的原因、水肿的程度以及药物的不良反应等方面合理选择药物、剂量及用法。严格掌握适应证和禁忌证。从小剂量开始使用，根据利尿效果及时调整剂量，做到剂量个体化。在用药过程中注意监测电解质，尤其是血钾的变化，避免出现高钾血症、低钾血症及酸、

16、碱中毒。,【合理用药指导】,1.心源性水肿的药物治疗 心源性水肿常见于急、慢性心力衰竭。在心衰的治疗中利尿药通过排钠排水不仅能缓解水肿症状，还能减轻心脏负担，对于心衰的治疗起到非常重要的作用。,（1）高效能利尿药,以呋塞米为代表，主要用于严重水肿，口服20mg，2次/日。对重度慢性心力衰竭者可增至100mg，2次/日。效果仍不佳者可静脉注射，每次用量100mg，2次/日。用药期间必须注意补钾。对于急性左心衰引起的急性肺水肿，静脉注射呋塞米为首选药物。呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效，可持续34小时，4小时后可重复一次。同时使用吗啡、血管扩张剂、强心苷、氨茶碱等。,（2）中

17、效能利尿药,常用氢氯噻嗪，为轻度心力衰竭的首选药。25mg每周两次或隔日一次。对较重的患者用量可增至75100mg，2次/日。同时注意补充钾盐。,（3）低效能利尿药,常与高、中效利尿药合用 。常用药物有螺内酯20mg，3次/日；氨苯蝶啶50100mg，2次/日；阿米洛利可单独用于轻微心衰的患者，510mg，2次/日。,2.肝源性水肿的药物治疗,失代偿期肝硬化主要表现为腹水。腹水的形成与门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素有关。缓解肝硬化腹水最常用的方法除了限制水钠的摄入外，主要是合理使用利尿药。目前主张螺内酯和呋塞米联合使用。螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40

18、mg。开始使用螺内酯每日100mg，数天后每日加40mg呋塞米。如效果不明显，可逐渐按比例加大剂量，每日最大剂量为400mg螺内酯和160mg呋塞米。,利尿治疗以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。剂量不宜过大、利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。低钾血症可诱发肝性脑病，故在用药过程中应注意检测血钾浓度，必要时酌情补充钾盐。腹水逐渐消退者可将利尿药逐渐减量。对难治性腹水患者，除了使用利尿药外，可定期少量输入血浆白蛋白，提高血浆胶体渗透压，促进腹水消退。,注意,3.肾源性水肿的药物治疗,肾源性水肿分为肾炎性水肿和肾病性水肿。肾炎 性水肿见于各型肾炎，因肾小球滤膜受损，肾小球滤率下降，

19、而肾小管重吸收功能大致正常，造成水钠潴留，出现水肿。表现为全身性水肿，以颜面、眼睑最为显著，常伴有高血压。肾炎性水肿的治疗除了限水限钠外，常选用氢氯噻嗪25mg，3次/日。如有严重水肿也可选用高效能利尿药如呋塞米、布美他尼等，用药期间注意血钾的变化，必要时补钾或与保钾利尿药螺内酯、氨苯喋啶合用。肾病性水肿见于肾病综合征患者。因低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降引起水肿。水肿多呈下垂性、凹陷性，常伴有胸水、腹水、心包积液。,利尿药的使用同肾炎性水肿。一般常选用噻嗪类利尿药，必要时可合用保钾利尿药螺内酯，以控制醛固酮增多症。必要时可输注血浆或血浆白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。但应注意：利尿药利尿不能过

20、快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓栓塞性疾病等并发症。急性肾衰少尿期使用高效利尿药呋塞米和脱水药甘露醇，可以增加尿量，同时降低肾小管萎缩和坏死的危险。不应选用保钾利尿药，以免引起高钾血症。慢性肾衰竭水肿因肾小球滤过率明显下降，利尿药的利尿效果较差。高效能利尿药如呋塞米或布美他尼有一定的效果。符合透析指征的患者可进行透析治疗。,4.其他水肿性疾病,脑水肿的病因很多，如颅脑损伤、颅内占位病变、脑缺氧、感染、脑血管病、中毒、全身性水肿性疾病等。脑水肿的治疗原则是解除病因及采用综合性的脑水肿治疗。包括降低颅内压、纠正缺氧、病因治疗等。甘露醇是国内外临床疗效肯定、应用最广泛的脱

21、水药，作为治疗脑水肿的首选药。其他水肿的治疗根据水肿的程度及利尿药的用药原则合理选用，以缓解水肿症状。,小结,水肿是心、肝、肾脏疾病的常见症状。利尿药通过增加水、电解质的排出，增加尿量，消除水肿，是治疗水肿的常用药物。但容易引起电解质紊乱，使用时尤其应注意对血钾的影响。脱水药主要用于脑水肿的治疗。调节水和电解质平衡的药物主要用于补充电解质，调节酸碱平衡。,利 尿 药,排钾利尿药,保钾利尿药：低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶,高效能利尿药：呋塞米,中效能利尿药：氢氯噻嗪,主要用于严重水肿,治疗水肿高血压尿崩症,与高效、中效利尿药合用治疗水肿,调节酸碱平衡药：碳酸氢钠、乳酸钠、氨丁三醇,主要用于治疗

22、脑水肿,调节盐类平衡药：氯化钠、氯化钾,脱水药（渗透性利尿药）：甘露醇、山梨醇、葡萄糖,调节水和电解质平衡的药物,用于补充电解质，调节酸碱平衡。,目标检测,一选择题【A型题】1急性肺水肿应首选 A.螺内酯 B.甘露醇 C. 呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.高渗糖2下列哪种药物的利尿作用通过拮抗醛固酮而产生 A.螺内酯 B.阿米洛利 C.氢氯噻嗪 D.呋塞米 E.布美他尼3 具有抗利尿作用的药物是 A.布美他尼 B.氢氯噻嗪 C.螺内酯 D.甘露醇 E.氨苯蝶啶4下列哪种药物能使心衰病人的症状加重 A.甘露醇 B.呋塞米 C.氨苯蝶啶 D.氢氯噻嗪E.螺内酯,5不宜与氨基苷类抗生素合用的药物是 A.阿

23、米洛利 B.螺内酯 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.甘露醇6下列药物中，作为常用降压药的是 A.螺内酯 B.阿米洛利 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.布美他尼7应用高效能利尿药消除水肿时，应及时补充 A.钾盐 B.钙盐 C.镁盐 D.钠盐 E.葡萄糖8治疗急性脑水肿应首选 A.氨苯蝶啶 B.螺内酯 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.甘露醇,【B型题】 (912) A.螺内酯 B.山梨醇 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.甘露醇 9主要作用于髓袢升支粗段的皮质部与髓质部 10作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管起始部分 11作用于远曲小管和集合管 12能竞争醛固酮受体,【X型题】 13呋塞米可治疗下列哪些疾病 A.急性左心衰 B.尿崩症 C.严重水肿 D.急性肺水肿 E.急性肾衰竭（少尿期） 14下列哪些药物容易引起低血钾 A.布美他尼 B.螺内酯 C.呋塞米 D.氢氯噻嗪 E.氨苯蝶啶 15氢氯噻嗪的不良反应有 A.低钾血症 B.诱发加重痛风 C.高脂血症 D.血糖升高 E.酸中毒 16可用于治疗代谢性酸中毒的药物有 A.氯化钠 B.氯化钾 C.碳酸氢钠 D.乳酸钠 E. 氨丁三醇,谢谢！,