第6章 冠状动脉粥样硬化性心脏病课件.ppt

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1、第二篇 循环系统疾病,第六章,冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,1.掌握心绞痛型和心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉动脉粥样硬化和冠心病的危险因素、发生机制 3.了解隐匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其处理原则,讲授目的和要求,第一节 动脉粥样硬化,1.定义：动脉粥样硬化动脉管壁增厚变硬、失去弹性和血管腔缩小2、特点：受累动脉的病变从内膜开始，先后多种病变合并存在3、动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样,动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）,病 因,

2、多因素共同作用：遗传为基础危险因素（risk factor）：年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟次要危险因素：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰岛素抵抗、纤维蛋白原、病毒和衣原体感染,发病机制,脂肪浸润学说：LDL和VLDL特别是氧化修饰的LDL，经损伤的内皮细胞或内皮细胞裂隙中膜，平滑肌细胞增殖、吞噬脂质泡沫细胞，脂蛋白又降解而释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,病理,体循环系统动脉

3、大型肌弹力型动脉:主动脉中型肌弹力型动脉 冠状动脉、脑动脉 肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉 下肢多于上肢脂质点和条纹 粥样和纤维粥样斑块 复合病变,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞(修复型),中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,外膜,lipid core,脂核,早期斑块破裂的位置,溶解中的血栓,新平滑肌细胞的募集,斑块趋向稳定,外膜,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样硬化,纤维斑块,复合病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40

4、岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原增生,栓塞 出血,内皮功能不全,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,*ACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作,缺血性肾病缺血性肠病,受累动脉弹性减弱，脆性增加，管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，也可扩张成动脉瘤主动脉：弹性降低，脉压增宽；动脉瘤内脏或四肢动脉：狭窄或闭塞，相应器官和组织缺血、纤维化、坏死病理进展缓慢，较早

5、期病变可消退,分期和分类,4期无症状期或亚临床期缺血期坏死期纤维化期,临床表现,主动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 最常见脑动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化肠系膜动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化,一般表现：脑力和体力减退主动脉粥样硬化 主动脉瘤、主动脉夹层 肾动脉开口以下的腹主动脉（最多见） 主动脉弓、降主动脉冠状动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 眩晕、头痛，脑血管意外、血管性痴呆,肾动脉粥样硬化 顽固性高血压、肾动脉血栓、肾衰肠系膜动脉粥样硬化 消化不良、腹痛、腹胀、便血、休克四肢动脉粥样硬化 下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行,实验室检查,血脂X线：动脉造影（最直接）超声：血管内超声其他 心电图、超声心动图、脑

6、电图、CT、MRI,诊断及鉴别诊断,症状、体征、辅助检查鉴别诊断,预后,随病变部位、程度、受累器官等不同累及心脑肾等重要脏器预后不良,预 防,预防为主一级预防 预防动脉粥样硬化的发生二级预防已发生，积极控制和治疗，防治病变并争取逆转三级预防已发生并发症，积极治疗，防治其恶化，延长生命中西医结合,治 疗,一般防治健康宣教合理膳食适当活动工作和生活劳逸结合不吸烟喝酒积极治疗相关疾病,药物治疗,调整血脂药物 辛伐他汀、非诺贝特、烟酸、胆酸隔置剂抗血小板药物 阿司匹林、氯吡格雷溶血栓和抗凝药物对症治疗 介入和外科手术治疗经皮腔内血管成形术和支架,中 医,病名：瘀证、痰证、脉痹、中风、胸痹病因 饮食失节

7、、七情内伤、劳逸失度、肝肾亏虚病机 痰瘀互阻，经脉脏腑受损病位：血脉 后期累及各脏腑病性：本虚 肝肾不足 标实 痰浊、瘀血、兼气滞,辩证论治,痰浊内阻 形体肥胖，少动嗜卧， 舌淡，苔白厚或腻 化痰降浊 导痰汤 口中粘腻乏味 脉沉缓或滑气滞血瘀 平素易怒心烦，胸胁胀闷 舌暗或有瘀斑 行气活血 血府逐瘀汤 头晕 脉弦或涩肝肾亏虚 眩晕头痛，失眠健忘 舌淡暗，脉细 补肾填精 六味地黄丸 腰膝酸软，耳聋耳鸣 中成药血脂康胶囊、地奥心血康、银杏叶片、绞股蓝总甙片六味地黄丸,第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，

8、或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）,冠心病分型(1979年世卫分型),无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,不稳定型心绞痛（UA)急性冠脉综合征 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS) ST段抬高性心肌梗死(STEMI) 稳定型心绞痛慢性冠脉病 冠脉正常的心绞痛（CAD

9、） 无症状性心肌缺血 缺血性心衰,冠心病分型,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛（stable ang

10、ina pectoris）,定义：在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征特点：阵发性前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要在胸骨后部，可放射到心前区和左上肢尺侧，常发生在劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40岁以上诱因：劳累、情绪激动、饱食 受寒、急性循环衰竭,机制： 心肌氧供与氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供氧耗：心肌收缩力、张力、心率 心率收缩压,发病机制,发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),心绞痛,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌

11、收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,36,病理解剖,1、2或3支动脉直径减少70%：分别为25%左右,左冠脉主干狭窄：510%,无显著狭窄：15（冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）,病理生理,发作前 血压，心率，肺动脉压和肺毛细血管压发作时 左心室收缩和舒张功能障碍 左心室收缩力及收缩速度 射血速度，左心室收缩压 心搏量和心排血量 左心室舒张末压和血容量 左心室壁收缩不协调,临床表现,发作性胸痛的特点：1、部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，常向放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部2、性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感3、

12、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷，多当时发生4、持续时间：逐渐加重，35min消失，很少超过15min5、缓解方法：休息或含服硝酸甘油后几分钟缓解,体征 平常无异常体征 发作时心率，血压，表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律 心尖部收缩期杂音（二尖瓣关闭不全）,辅助检查,1、心电图：最常用心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常发作时心电图：ST段压低0.1mV，T波改变2、心电图负荷试验：运动负荷试验 运动中出现典型心绞痛 ST段水平型或下斜型压低0.1mV持续2分钟 适应症和禁忌症3、心电图连续动态监测：24小时心电图,稳定型心绞痛发作

13、时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1”ST段下移0.1mv，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,放射性核素检查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注显像、血池扫描，PET胸片：一般正常。部分发作时可见心影增大，肺充血。超声心动图：缺血区心室壁运动异常心肌超声造影：心肌血流灌注多层螺旋X线计算机断层显像，冠状动脉二维或三维重建冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,诊 断

14、,病史症状体征年龄、危险因素治疗情况心电图动态心电图等检查,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级：级：极强体力活动时发生心绞痛级：较强体力活动时发生心绞痛 平地步行200m以上或登楼一层以上受限级：一般体力活动时发生心绞痛平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛级：静息状态或轻微活动下可发生心绞痛,心绞痛的鉴别诊断,急性心肌梗死： 程度更严重，多30min，硝酸甘油不缓解。心电图、心肌坏死标记物肋间神经痛、肋软骨炎心脏神经官能症消化系统疾病其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，X综合征等亦可引起心绞痛,预 后,主要因素：冠脉病变范围和心功能 左冠脉主干病变最严重 左前降支病变较其他两

15、大支重稳定型心绞痛大多可生存很多年有发生急性心梗或猝死的危险有室性心律失常或传导阻滞者预后较差合并糖尿病者预后差,防 治,预防动脉粥样硬化的发生治疗已存在的动脉粥样硬化心绞痛治疗原则 改善冠脉的血供，降低心肌的耗氧 治疗动脉粥样硬化长期服用阿司匹林75-100mg/天 降血脂药物,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,心绞痛的治疗,受体阻滞剂(B),硝酸酯 (C),地尔硫卓类钙拮抗剂,介入或手术治疗,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻

16、心脏前、后负荷心肌氧耗,硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，约半小时后作用消失长时间反复用耐受性而效力降低， 停用10h以上后，可恢复有效副作用：头晕、头痛、面红、心悸第一次用宜平卧片刻 硝酸异山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，维持2-3h,心绞痛的治疗缓解期,1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用硝酸异山梨酯片或缓释剂5-单硝酸异山梨酯：长效 20-40mg/次，2次/日长效硝酸甘油制剂 片剂 2.5mg/次，每8小时1次 2%硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片 外用 预防夜间心绞痛,2.-受体阻滞剂：HR、BP，心肌收缩力心

17、肌氧耗 劳力型心绞痛首选美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔和硝酸酯类合用协同作用，用量要偏小， 防止直立性低血压逐步减量低血压、哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用,3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供变异型心绞痛首选适用于有高血压者硝苯地平、拜新同、维拉帕米副作用：头痛、头晕,4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块7、曲美他嗪：20mg po tid7.介入治疗：经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）8.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG） 主动脉-冠状动

18、脉旁路移植手术,不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）,定义：稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA）发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常临床上的不稳定性，有心梗的高度危险,变异型心绞痛 冠状动脉痉挛引起的心绞痛特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，不因卧床休息而缓解。伴有ST段抬高能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化

19、，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高,UA与NSTEMI区别是心肌坏死标记物非ST段抬高性ACS心肌坏死标志物正常为UA,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的临床危险分层,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛（吗啡）2.降脂药：他汀类3. 缓解疼痛： 吸入或含化硝酸酯类药物，必要时静脉注射 变异型最好用钙

20、通道阻滞剂 尽早应用受体阻滞剂4.抗栓、抗凝治疗：阿司匹林、氯吡格雷、肝素5.介入治疗或CABG,中 医,病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪内侵、饮食不节 情志失调、年迈体衰病机：心脉痹阻病位：心 涉及肝脾肾病性 本虚：气虚、阳虚、阴虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀,辩证论治,心血瘀阻 胸痛如刺如绞，痛有定处 舌紫暗或有瘀斑 活血化瘀 血府逐瘀汤 入夜加重 脉弦涩或结代 通脉止痛痰浊内阻 胸闷痛如窒，气短痰多 舌苔浊腻 通阳泻浊 瓜蒌薤白半夏汤 肢体沉重，形体肥胖 脉滑 豁痰开痹 涤痰汤阴寒凝滞 卒然胸痛如绞，心痛彻背 舌淡红，苔白 辛温通阳 枳实薤白桂枝汤 感寒痛甚，形寒 脉沉细 开痹散寒

21、当归四逆汤气虚血瘀 胸痛隐隐，时轻时重 舌淡暗，胖有齿痕 益气活血 补阳还五汤 神疲乏力，心悸自汗 苔薄白，脉缓弱无力 通脉止痛气阴两虚 胸闷隐痛，心悸气短 舌红少津，脉细弱 益气养阴 生脉散 心烦多梦，手足心热 活血通络 炙甘草汤心肾阴虚 胸闷痛，心悸盗汗 舌红少苔 滋阴益肾 左归丸 腰膝酸软，头晕耳鸣 脉沉细数 养心安神心肾阳虚 心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮肿 舌白脉沉细 益气回阳 参附汤右归丸,中成药,速效救心丸冠心苏合丸通心络胶囊复方丹参滴丸麝香保心丸血塞通注射液,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死,冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重

22、而持久的缺血导致心肌坏死特点：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变可发生心律失常、休克或心衰,概 述,冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高,冠脉AS冠脉狭窄且侧支循环尚未充分建立 血供急剧减少或中断心肌持久缺血20-30min以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等AMI可发生在频发心绞痛的患者 也可无心绞痛病史的患者,冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 96% ）,

23、病 理,心肌病变 冠脉闭塞后 2030分钟少数坏死 12小时绝大部分呈凝固性坏死 肌溶解肉芽形成 Q波心肌梗死（透壁性心梗） 常见 非Q波心肌梗死 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在68周形成瘢痕愈合,病理演变,心肌细胞分类,心房肌、心室肌：收缩性、兴奋性、传导性 传导系统细胞：兴奋性、自律性、传导性 （P细胞、浦肯野细胞）快反应细胞：心房肌、心室肌和浦肯野细胞 动作电位特点：除极快、波幅大、时程长 慢反应细胞：窦房结和房室交界区细胞 动作电位特点：除极慢、波幅小、时程短,严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值 、

24、SV 、CO 、Bp 、心律失常 心室重塑 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 （ Killip分级 ）AMI引起的心衰 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克,病理生理,先兆 乏力、胸闷、心悸等 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 心电图改变,临床表现,症状 1. 疼痛: 多清晨，安静时，诱因不明显 程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷、濒死感 腹痛、放射痛（下颌、颈部、背部） 2. 全身症状:发热、心动过速、WBC，ESR 38左右，疼痛发生后24-48h出现，持续约一周 3. 胃肠道症状:恶心、呕

25、吐、上腹胀痛,4. 心律失常: 起病1-2天，24h内最多见 室性心律失常最多，尤其室性早搏 房室传导阻滞 室颤是AMI早期，特别是入院前主要的死因5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压低未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿。后可有右心衰,体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音；心律失常 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征,特征性改变 ST段抬高性心肌梗死

26、1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 非ST段抬高性心肌梗死 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV或ST段抬高 仅有T波倒置,心电图表现,ST段抬高性心梗,动态性改变 ST段抬高性心肌梗死 超急性期 起病数小时内 无/有高大T波 急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线，T波平坦或倒置 慢性期 数周数月 “冠状T”形成,心电图分期,ST段抬高性心肌梗死ECG的演变及分期分期 时间 心电图表现早期（超急性期） 数分钟 ST抬高T高大 无Q波急性期 小时日周 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出现近期（亚急期）

27、 数周月 ST段正常Q波 T波改变陈旧期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,非ST段抬高性心肌梗死 其中心内膜下心肌梗死： ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上,心电图表现,定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波,I、aVL高侧壁II、III、aVF下壁V1V3前间壁V3V5局限前壁,V1V6广泛前壁V5V6前侧壁V7V9正后壁V3RV5R右室,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 CRP 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌

28、钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物,项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnT,AMI的血清心肌标志物及其检测时间,出现时间(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12,峰值时间(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48,持续时间（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5,100%敏感时间(h) 4-8 8-12 8-12 8-12,超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量

29、图,其他检查,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,乳头肌功能失调或断裂 高达50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 1周 ，少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞：1%-6%，起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并发症,尽快恢复心肌的血液灌注 （到达医院后30min内开始溶栓或 90min内开始介入治疗) 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 保护和维持心脏功能 及时处理严重

30、心律失常、泵衰竭和 各种并发症，防止猝死,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗: 休息，至少卧床1-3天 吸氧、监测、护理 阿司匹林150-300mg/次,3日后75-150mg/次,易消化食物、通便药建立静脉通道,治 疗,解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳消除心律失常 同步或非同步直流电复律、 利多卡因（室早或室速）、阿托品(缓慢性）控制低血压、休克 右旋糖酐、多巴胺、硝普钠、硝酸甘油治疗心力衰竭 急性左心衰，吗啡、利尿剂(右心室梗死慎用),考虑选用,阻滞剂、钙通道阻滞剂ACEI极化液抗凝疗法：肝素、阿司匹林,心肌

31、梗死的再灌注治疗,原则： 尽早（3-6h,最多12h)恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 (thrombolysis therapy) 2.介入治疗 (percutaneous coronary intervention, PCI) 3、紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。 接诊后30min内,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高,病后6h内，含化或静脉滴注硝酸甘油胸痛持续不能缓解，心电图至少相邻两个导

32、联ST段抬高0.1mv，年龄70岁发病虽超过6h（618h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者年龄虽70岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者,1. 溶栓适应证,2. 溶栓禁忌证,绝对禁忌证活动性内出血和出血倾向怀疑主动脉夹层长时间或创伤性心肺复苏近期脑外伤和出血性脑血管意外病史孕妇活动性消化性溃疡血压200/120mmHg糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病,3. 常用药物及用法,尿激酶（UK)：静脉给药，150200万U，30min滴注完链激酶（SK)或重组链激酶（rSK)：150万U 60min内滴完重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30m

33、in内滴完，再35mg 60min滴完 用rtPA前后用肝素,4 冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入术,再灌注治疗后肝素的应用,无论是溶栓

34、还是PCI后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素R-tPA: 前7000U肝素, 后50007000U/小时PCI: 低分子肝素的应用,再灌注损伤,急性缺血性心肌再灌注时，可出现再灌注损伤表现：再灌注性心律失常做好抢救准备严重心律失常少见一过性非阵发性室性心动过速最多见 可不特殊处理,恢复期处理,相关检查的复查康复治疗适当活动,并发症处理,栓塞：溶栓、抗凝心室壁瘤：手术心脏破裂:手术乳头肌功能严重失调：手术心梗后综合征：糖皮质激素、阿司匹林、吲哚美辛,右心室心肌梗死,心衰伴低血压 扩容、多巴胺不宜利尿药房室传导阻滞：临时起搏,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、

35、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属） Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼,中 医,病名：胸痹、心痛病因：寒邪内侵、饮食不节 情志失调、年迈体弱病机：心脉痹阻病位：心 涉及肝脾肾病性：本虚：气虚、阴虚、阳虚 标实：寒凝、气滞、痰浊、血瘀,