第18章 利尿药及脱水药课件.ppt

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1、利尿药及脱水药,目标 1掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯的利尿作用特点、作用部位、临床应用、不良反应。 2熟悉氨苯蝶啶的作用特点、临床应用、不良反应。甘露醇的作用、临床应用、不良反应及用药护理要点。 3了解乙酰唑胺的药理作用和临床应用；脱水药的作用机理。,是一类选择性作用于肾脏，促进电解质和水排出，使尿量增多的药物。 治疗：各型水肿；高血压、慢性心功能不全等。,第一节 利尿药,原尿量,180升,终尿量,12升,99%被肾小管重吸收,?,尿液生成过程,一、利尿药作用的生理学基础,（一）利尿药的利尿作用,（二）肾脏的解剖,重吸收量： Na+-65 %70% 重吸收方式：钠泵（ Na+K+ ATP酶）N

2、a+H+交换 (AC催化)原尿渗透压：等渗,（三）肾小管对物质的重吸收,近曲小管,毛细血管,上皮细胞,Na,CA,CA,+,+,+,Na+在近曲小管主要通过H+-Na+交换被重吸收。,近曲小管重吸收机制,钠泵,肾小管上皮细胞H+的来源碳酸酐酶H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+- Na+交换Na+排出,降支细段： 对Na+ 不通透，对H2O通透升支细段： Na+被动重吸收，水不通透升支粗段： Na+主动重吸收，水不通透,（三）肾小管对物质的重吸收,各段的功能,（三）肾小管对物质的重吸收,重吸收量： Na+-30%35%重吸收方式： Na+-K+

3、-2Cl-共同转运子 K+经简单扩散回管腔，促进Mg2+、Ca2+重吸收。原尿渗透压：低渗形成：髓质高渗、尿液稀释和浓缩机制,上皮细胞,ATP,间液,Na+-K+-2Cl-同向转运系统,髓袢升支粗段的重吸收机制,管腔,K+,Mg2+Ca2+,Cl-,重吸收Na+量：10% 重吸收方式： Na+Cl-共同转运子 原尿渗透压：低渗,远曲小管近端,重吸收Na+量：5%Na+K+交换(受Ald调节)Na+H+交换(受CA影响)H2O扩散吸收(受ADH控制) 终尿渗透压：高渗,远曲小管远端和集合管,（三）肾小管对物质的重吸收,近曲小管,皮质,髓质,降 支,髓 袢,升 支 粗 段,A,CA,远曲小管,集合

4、管,乙酰唑胺,依他尼酸呋塞米,噻嗪类,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶,髄质高渗状态,S,CA,Mg2+,Ca2+,S,2Cl-,髓质部,皮质部,髓质高渗区,不同的分类法,二、利尿药的分类,按效能分类,按排K分类,二、利尿药分类,按作用部位分类,不同的分类法,呋塞米（速尿、呋喃苯胺酸）,依他尼酸（利尿酸）,布美他尼（丁苯氧酸、丁尿酸）,3,2,1,三、常用利尿药,(一)袢利尿药（高效能利尿药）,（一）袢利尿药,（一）袢利尿药,利尿机制： 抑制髓袢升支粗段（髓质部和皮质部）Na+- K+-2Cl-共同转运子NaCl重吸收肾稀释和浓缩功能利尿作用（强大）,（一）袢利尿药,进,ATP,肾小管细胞,管腔,管周,

5、Na+,2Cl-,Na+,K+,K+,K+,2Cl-,K+,Na+,2Cl-,髓袢升支粗段Na+- K+-2CI-同向转运体及高效利尿药作用机制,2Cl-,Na+,Ca2+,Mg2+,Ca2+,Mg2+,K+,返,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,1、各类严重水肿：心、肝、肾性水肿，脑水肿（辅助药）、急性肺水肿（首选药）。2、急、慢性肾功能衰竭3、促进毒物排泄4、其他：高钙血症、高钾血症、心功能不全、高血压危象等。,冲洗肾小管，防肾小管坏死；增加肾血流量。,减少血容量；扩张血管，降低外周阻力，减少回心血量，减轻

6、心脏负担，迅速缓解症状。,水和电解质紊乱“五低一高”,耳毒性,其他,胃肠道反应过敏反应血糖血脂,低钾可增加强心苷的心脏毒性；在晚期肝硬化者易诱发肝昏迷。注意补钾和合用留钾利尿药。,痛风患者慎用,避免与氨基苷类及某些第一代头孢菌素类合用。,可诱发溃疡，p.c.,疗效评价,测量：血压、脉率、体重、水肿消退程度。,测量：液体出入量,5. 利尿药利尿试验: 药物: 呋塞米 furosemide,操作: 家兔耳缘 iv ;,颈动脉插管,记录血压;,输尿管插管,连于尿滴器,记录尿滴数;,噻嗪类,HCT、氢氟噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪,氯噻酮,1,药物,2,(二)噻嗪类利尿药等（中效能利尿药）,吲哒帕胺、美托

7、拉宗,3,噻嗪类,（1）利尿作用（2）抗利尿作用（3）降压作用,噻嗪类,1、利尿机制抑制远曲小管近端Na+-Cl-共同转运子NaCl重吸收肾稀释功能 利尿（中等而持久）远曲小管内Na+K+-Na+交换 排K+、 Na+、Cl-增多2、抗利尿机制：图,噻嗪类,髓袢升支粗段皮质部,进,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,1、治疗各种水肿 心性水肿：较好，首选药 肾性水肿：肾损害轻者较好2、治疗高血压：基础降压药3、治疗尿崩症：轻症者,噻嗪类,1.水和电解质紊乱 2.高尿酸血症3.代谢障碍,4.过敏反应,皮疹、荨麻疹,

8、“四低四高”,(三)保钾利尿药（低效能利尿药）,1、竞争性拮抗醛固酮的作用抑制Na+-K+交换排钠、保钾、利尿 2、阻滞钠通道直接抑制Na+-K+交换Na+重吸收K+分泌排钠、保钾、利尿。（不受Adl水平影响）,作用部位：远曲小管和集合管,Fig. Tubular transport systems of diuretics and dehydrants,Na +,H+,(+ AC),K+,Na +,醛固酮对Na+-K+的转运及低效能利尿药作用机制,氨苯蝶啶 阿米洛利,螺内酯,醛固酮,1、与醛固酮升高有关的顽固性水肿： 肝硬化腹水、肾病综合征水肿、 晚期肾性高血压水肿等。2、与排钾利尿药合用于

9、各种水肿： 增效，减少钾的丢失！3、充血性心力衰竭,临床应用,有抑制、逆转组织重构作用,1、高血钾：肝、肾功能严重不全者、血钾偏高者禁用。2、性激素样作用：女性面部多毛、月经紊乱；男性乳房增大、性功能等。 3、 CNS反应：头痛、困倦、精神错乱,不良反应,心律失常为首发表现,1.作用较螺内酯快，46h达高峰，较短(持续1216h)，强。2.作用不受醛固酮（Ald）水平影响3.不良反应较少,作用特点,1、与排钾利尿药合用于各类顽固水肿或肝硬化腹水2、用于HCT或螺内酯无效的病例3、痛风患者的利尿：能促尿酸排泄,临床应用,？,1、高血钾：大剂量久用时2、叶酸缺乏：可抑制二氢叶酸还原酶，肝硬化患者服

10、用可引起巨幼红细胞性贫血。3、胃肠反应、头昏、嗜睡、皮疹。,不良反应,抑制碳酸酐酶的活性近曲小管H+产生Na+H+交换Na+重吸收 利尿（弱）抑制碳酸酐酶的活性房水生成眼内压治疗青光眼,(四)碳酸酐酶抑制药（低效能利尿药）,第二节 脱水药,是指静脉给药能迅速提高血浆和肾小管腔液渗透压，促使组织内水分向血浆转移而使组织脱水，并产生利尿的药物。,渗透性利尿药(osmotic diuretics),1、高渗溶液，静脉给药。2、在体内不被代谢3、不易从血管透入组织细胞4、易经肾小球滤过5、不易被肾小管重吸收,1、脱水作用2、利尿作用3、清除自由基4、泻下作用（口服）,血浆渗透压 ,组织脱水颅内压,眼内

11、压,治青光眼（紧急降压或术前准备）,治脑水肿（首选药）,利尿,管型尿,肾血管扩张 肾血流量,治药物中毒,防治急性肾衰（初期）,血容量,清除自由基 防治细胞性脑水肿,口服 导泻（清肠排毒）、减轻腹水,肾组织脱水肾间质水肿,快速静滴,甘露醇的作用和临床应用,1、静注过快：头痛、眩晕、心悸2、药液外漏：局部组织肿痛、甚至坏死；3、过敏：流涕、舌肿、呼吸困难、意识丧失等。禁忌证：充血性心衰、活动性颅内出血、对本品过敏者。,？,【常用脱水药】,利尿药与脱水药的比较,思考,练习,小结,、急慢性肾衰,小 结,利尿药：通过抑制肾小管的重吸收功能而产生作用。因为作用部位、机制不同，其利尿作用也不同。该类药主用于

12、-1.各种水肿：1）心性：多用噻嗪类，重者用高效类（应注 意补钾）2）肾性：一般用噻嗪类或高效类，对严重肾 功不良者效果欠佳。,3）肝性：常用螺内酯，必要时与噻嗪类或 高效类合用。4）急性肺水肿、脑水肿：宜用高效类。2.治疗高血压：多用噻嗪类，重者可用高效类。3.治疗尿崩症：仅噻嗪类，一般用于轻症者。4.排毒：多用高效类，需配合输液。5.顽固性消肿：袢利尿药、噻嗪类和保钾利尿药三类联合应用。,脱水药：通过提高血浆晶体渗透压而产生脱水作用；通过提高肾小管小管液渗透压而产生利尿作用。利尿药、脱水药均能产生利尿作用，但两类药有着本质的不同，应注意区分。,1、为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药利尿作用最

13、强？2.简述速尿用于急性肺水肿的药理学基础。3、呋塞米和氢氯噻嗪引起低血钾的机理是什么？4、试述保钾利尿药在消除水肿治疗中的地位。常用脱水药有哪些？各有何特点？,思考题,Thank You !,练习题,1、那种药物有阻断Na+通道的作用？A乙酰唑胺B氢氯噻嗪C氯酞酮D阿米洛利E呋塞米2、那种药与氨基苷类抗生素合用会加重耳毒性？A依他尼酸B乙酰唑胺C氢氯噻嗪D螺内酯E阿米洛利,OK,3、那种药物有增加肾血流量的作用：A呋塞米B阿米洛利C乙酰唑胺D氢氯噻嗪E氯酞酮4、噻嗪类利尿药的作用部位是：A髓袢升枝粗段皮质部B髓袢降枝粗段皮质部C髓袢升枝粗段髓质部D髓袢降枝粗段髓质部E远曲小管和集合管,OK,

14、5、慢性心功能不全者禁用：A呋塞米B氢氯噻嗪C螺内酯D氨苯蝶啶E甘露醇6、治疗左心衰竭引起的急性肺水肿可首选：A呋塞米B氢氯噻嗪C螺内酯D乙酰唑胺E氯酞酮,OK,OK,7、加速毒物从尿中排泄时，应选用：A呋塞米B氢氯噻嗪C螺内酯D乙酰唑胺E氯酞酮8、为缓解脑水肿常首选：A呋喃苯胺酸B氢氯噻嗪C螺内酯D氨苯蝶啶E甘露醇,X 型,9、治疗特发性高尿钙症及尿钙结石可选用：A呋塞米B氢氯噻嗪C螺内酯D氨苯蝶啶E甘露醇10、那种药物可引起叶酸缺乏？A螺内酯B阿米洛利C氨苯蝶啶D乙酰唑胺E呋塞米,OK,OK,11、呋塞米没有下列哪种不良反应：A水与电解质紊乱B高尿酸血症C高血钾症D耳毒性E胃肠道反应12、

15、那种药物有抑制胰岛素分泌的作用？A氨苯蝶啶B阿米洛利C氢氯噻嗪D螺内酯E以上都不是,13、能减少房水生成，降低眼内压的药物是：A氢氯噻嗪B布美他尼C氨苯蝶啶D阿米洛利E乙酰唑胺,OK,B型题A螺内酯B氨苯蝶啶C布美他尼D乙酰唑胺E环戊氯噻嗪1、主要作用部位在近曲小管：2、直接抑制远曲小管和集合管对Na+的再吸收和K+的分泌：3、能竞争醛固酮受体：,D,B,A,OK,A氨苯蝶啶B呋塞米C螺内酯D氢氯噻嗪E氯酞酮4、有性激素样副作用，可致男子乳房增大、妇女多毛症：5、长期大剂量使用，可引起胃肠出血：,B,C,OK,X型题1、可竞争性抑制尿酸排泄的利尿药有：A呋塞米B氢氯噻嗪C氨苯蝶啶D螺内酯E乙酰

16、唑胺2、呋塞米可治疗下列哪些疾病：A急性肺水肿B急性心衰C尿崩症D特发性高尿钙症E各型水肿,OK,3、甘露醇的特点是：A口服只有导泻作用B胃肠外给药无明显药理作用，主要通过改变血浆渗透压发挥治疗作用C静脉注射后，不易从毛细血管渗入组织D在肾小管不被重吸收，可产生渗透性利尿作用E在体内不易被代谢4、下列哪些药物可治疗青光眼：A甘露醇B山梨醇C乙酰唑胺D匹鲁卡品E毒扁豆碱,OK,5、螺内酯的主要不良反应：A高血钾B性激素样的作用C低血钾D 妇女多毛症E. 高血镁6、氢氯噻嗪的不良反应是：A耳听力下降B低血钾症C低血糖D过敏反应E低氯碱血症,OK,7、关于高效利尿药的作用及机制哪些是正确的：A作用部

17、位主要在髓袢升枝粗段B特异性地与Cl-竞争Na+-K+-2Cl-共同的转运系统Cl-的结合部位C降低肾脏的浓缩功能和稀释功能D扩张肾血管，增加肾血流量E增加PGE释放8、下述有关呋喃苯胺酸的叙述，正确的是：A合用强心甙易诱发强心甙中毒B合用头孢噻吩可增加肾毒性C合用降血糖药应增加降血糖药用量D合用氨苯蝶啶可能降低其缺钾不良反应E合用庆大霉素可能增加耳的毒性,OK,9、长期应用低血钾症的药物是：A氨苯蝶啶B呋塞米C氢氯噻嗪D利尿酸E螺内酯10、氢氯噻嗪对尿中离子的影响是：A排K+增加B排Na+增加C排Cl-增加D排HCO3-增加E排Ca2+增加,OK,11、螺内酯的特点是：A增加Na+、Cl-排

18、泄，K+排泄少，当体内醛固酮增多时，能减弱或抵消该药的作用B排Na+、Cl-增加，排K+少，当切除肾上腺或体内醛固酮有变化，不影响利尿作用C显著排Na+、Cl-、K+，作用于髓袢升枝粗段D作用于远曲小管使Na+、Cl-、K+排出增加E利尿作用弱，起效慢而维时久 END,OK,H2O+CO2,CO2 + H2O,H2CO3,H+ + HCO3-,肾小管细胞,管腔,管周,Na+,HCO3-,Na+,碳酸酐酶,Na+,H2CO3,HCO3- + H+,肾小管上皮细胞生成和分泌H+,K+,K+,Na+,乙酰唑胺,A,B,ATP,抗尿崩症：,Vassopression（ADH）,V2 receptor,抑制肾小管上皮细胞PDE,重吸收,