中医治疗在脓毒症脓毒性休克中的运用课件.ppt
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1、中医治疗在脓毒症/脓毒性休克中的运用,嘉兴市中医院 杨智霞,定义,中国严重脓毒症/ 脓毒性休克治疗指南(2014) 中医药部分解读 浙江中医药大学附属第一医院智屹惠 王坤根 王灵聪,“外感热病”、 “脱证”、“血证”、“暴喘”、“痞满”、“神昏”、“脏竭症”等范畴。,中医范畴,四证四法,毒热证 清热解毒法,腑气不通证 通里攻下法,血瘀证 活血化瘀法,急性虚证 扶正固本法,毒热证清热解毒法,症状:高热持续不退,恶热喜冷,面红目赤,烦躁,痰涎壅盛,痰涕黄稠,口干欲饮,甚则神昏谵语,恶心呕吐,舌质红绛,脉数等。,正盛邪亦盛,常用方药:清瘟败毒饮、清气凉营汤、黄连解毒汤、凉膈散等加减,常用药为黄芩、金
2、银花、连翘、生石膏、栀子、蒲公英、败酱草、紫花地丁、穿心莲、板蓝根、大青叶等。咳嗽气促可加鱼腥草、野荞麦根、桔梗、杏仁;痰多可加用苇茎汤;热极动风抽搐加羚羊角粉、钩藤、菊花。,中成药有热毒清、热毒平、安宫牛黄丸等,中药针剂有清开灵注射液、醒脑静注射液等,热毒清、热毒平、清瘟败毒饮、黄连解毒汤等清热解毒的方药均具有拮抗内毒素的作用。,张艺平,韩鹏 . 中药抗内毒素研究新进展J. 中国中西医结合急救杂志, 2001,8(2):122-124. 戴锡珍,高淑娟 .“ 黄连解毒汤”体外抗内毒素作用的实验研究J. 中国中医基础医学杂志,2000, 6(5):31-32.,清瘟败毒饮能调节白介素水平,抑制
3、过度炎症反应,提高脓毒症患者的临床疗效。,罗燕 . 清瘟败毒饮配合治疗脓毒症 49 例疗效观察J. 四川中医,2009,27(5):71-73. 冷建春,王卫星,李巧林,等 . 清瘟败毒饮治疗脓毒症疗效观察及对细胞因子的影响J. 中国中医药信息杂志,2009,16(6):11-13,腑气不通证通腑泻下法,症状:腹胀腹痛,呕吐,大便秘结,甚则腹胀如鼓,无排便排气,肠鸣音减弱或消失,舌苔黄腻,脉弦等。(其实质为脓毒症出现胃肠功能障碍。),虚实夹杂,常用方药:轻症可用枳实导滞丸;重症则当急下存阴,代表方为大承气汤,常用药为大黄、芒硝、枳实、枳壳、厚朴、大腹皮、槟榔、木香等。,病例:老年女性病人,85
4、岁,因“腹痛、腹泻解血样便10小时”入院,急诊增强CT考虑乙状结肠占位,生命体征不稳,急诊行剖腹探查加肿瘤切除术,并行了人工肛门造瘘术,术后生命体征趋于平稳,术后二天经反复扩肛,造瘘口仍一直只有些血水。怎么办?,患者精神差,发热,口干喜饮,仍有腹痛,舌淡红,脉细数。给予益气养阴之中药,2天,无效。怎么办?,改大承气汤原方:大黄15克 芒硝10G 枳实20G 厚朴20G 一贴 当晚解黄稀便,腹痛改善,逐步进食流质。,通腑泻下法能荡涤肠胃,使实邪积滞排出,对MODS 时肠道屏障有明显的保护作用;并显著减轻肠源性内毒素造成的肺损伤,使呼吸功能得以恢复;抑制内毒素所致的肝细胞DNA 和蛋白质合成增加;
5、抑制过度炎症反应对组织脏器的损害。,梁俊雄,翁书和,陈镜合. 通里攻下法防治多器官功能障碍的进展研究J. 广州中医药大学学报, 2004,21(1):69-72.,病例:老年女性,75岁,“气促胸闷伴发热3天”入院。诊断感染性休克,肺部感染, 呼吸衰竭,2型糖尿病。患者精神萎靡,时有谵妄,口干明显,发热,腹胀,食纳差,肛门口少量水样便流出。,“热结旁流”,大承气汤二贴,解燥屎,腹胀减轻,胃纳好转,病情较快好转。,很多研究显示,大承气汤以及其制剂可以加速体内各种毒物的排泄,通过改善微循环、降低血管通透性、增强网状内皮细胞功能,抑制内、外源性内毒素的吸收、降解,灭活血液循环和消化道中的内毒素,从而
6、减轻内毒素所致肠系膜屏障的损伤和破坏,而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜淋巴结,对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用。,崔克亮,曹书华,王今达. 大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究J. 中国中西医结合急救杂志,2003,10(1):12-15.陈海龙,吴咸中,关凤林,等. 大承气汤对MODS 时肠道细菌微生态学影响的实验研究J. 中国微生态学杂志,2007,19(2):132-134.王春妍,范玉强,胡东胜,等. 大承气汤对急性肝损伤大鼠肠源性内毒素血症的干预作用J. 时珍国医国药,2009,20(9):2325-2326.,血瘀证 活血化瘀法,症状:见
7、高热,或神昏,或肢体某部位剧烈疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常于夜间加重,肿块,出血(鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血或黑便、尿血、紫斑、崩漏等各部位出血),舌质紫暗或有瘀斑,脉沉迟或沉弦等。(临床多为脓毒症出现凝血功能障碍),正衰邪盛,常用方药:脓毒症中的血瘀证主要有两种情况,一为热毒炽盛,煎灼血液,形成瘀血;一为热入血分,迫血妄行,治疗均宜凉血散血。代表方为血府逐瘀汤及犀角地黄汤等,常用药为红花、赤芍、川芎、水牛角、丹皮、生地、桃仁、当归、丹参、枳壳等;吐衄血加白芨粉、侧柏叶、茜草;尿血加白茅根、小蓟。,中成药有芪参活血颗粒,中药针剂以复方丹参注射液和血必净注射液为代表。,血瘀证发生的病理基
8、础是内皮细胞功能不全及活化蛋白C(APC)水平降低引起的微循环障碍。活血化瘀法具有整体调整MODS 患者微循环、免疫及炎症反应紊乱状态的作用。,曹书华,王今达,李银平 . 从“菌毒并治”到“四证四法”关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善J. 中华危重病急救医学, 2005,17(11):641-643.,血府逐瘀汤能提高机体细胞抗氧化酶的活性,降低脂质过氧化,从而阻止炎症反应进一步发展,对SIRS 治疗起到积极作用。,郭昌星,杨兴易,林兆奋,等. 血府逐瘀汤对全身炎症反应综合征患者氧自由基的影响J. 中国中西医结合急救杂志,2002,9(4):228-229.,复方丹参注
9、射液可明显减轻内毒素引起的细胞黏附、白细胞游出、内皮水肿、管壁增厚、内皮细胞间隙增大及出血。,刘育英,赵秀梅,郑世荣,等. 复方丹参液对细胞黏附和血管内皮损伤及改善微循环的作用J . 中国微循环杂志,2002,6(5):302.,血必净主要针对血瘀证,具有抗内毒素及多种炎性介质、调节免疫、促进单核细胞HLA-DR表达、改善微循环、保护血管内皮等多重功效;可以减轻因内毒素及异常炎症反应所造成的多器官损害及脓毒症反应。血必净也是迄今唯一被批准用于治疗脓毒症和MODS 的国家二类新药。,张淑文,孙成栋,文燕,等. 血必净注射液对脓毒症大鼠血清内毒素及脾脏特异性免疫功能的影响J. 中国中西医结合急救杂
10、志,2007,14(2):91-94.张淑芬. 血必净注射液的临床应用概况J. 现代中西医结合杂志,2008,17(15):2418-2419.杂志, 2002,9(1):21-23.郭晓东, 张巍, 王立祥,等. 血必净注射液治疗脓毒症的临床观察J. 中国中药杂志,2007,32(22):2419-2421.张畔,曹书华,崔克亮,等. 血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLA-DR 表达影响的研究J. 中国中西医结合急救杂志, 2002,9(1):21-23.,西药联合犀角地黄汤可以有效改善控制严重感染(且中医辩证属实热证)病人的凝血功能异常,并能减轻炎症反应。,我院嘉兴市科技局医药卫生资
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