医疗纠纷和事故的防范与处理课件.ppt

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1、医疗纠纷和事故的防范与处理,昭平县卫生局医政股 2011.02,一、医疗纠纷的概念及种类医疗纠纷的概念：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果、产生的原因以及如何处理发生分歧而引发的纠纷。医疗纠纷的种类： 医疗事故 有过失的医疗纠纷 医疗差错医疗纠纷 医疗意外 无过失的医疗纠纷 医疗并发症 疾病的自然转归,二、医疗事故,医疗事故的概念医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的特点：医疗事故的行为主体是医疗机构和在医疗机构从业的医务人员。医疗事故侵犯的客体是医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护

2、理规范、常规。医疗事故的行为主体必须在医疗活动中有过失。,（三）。,什么叫医疗过失？医疗过失是指医务人员在医疗活动中应当预见自己的医疗行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见而轻信能够避免，以致于发生这种结果的心理态度。可见过失是行为人对自己行为所持的心理态度。按照这种心理态度的不同内容，可将过失区分为两种类型，即过于自信的过失与疏忽大意的过失。,过于自信的过失是指医务人员已经预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，但轻信能够避免，以致发生了这种后果的心理态度。例如：一位患者到某乡镇卫生院连续使用了三天的青霉素，第四天使用时因换了批号，医生告诉他需重新皮试，患者不肯

3、，医生想了想，认为患者用了三天都没有事，可能不会出事吧，最后迁就了患者，导致患者因过敏性休克而死亡。此案中医生已经预见到使用换了批号的青霉素如果不皮试可能会过敏，而轻信能够避免，最后因其轻信行为导致了患者发生过敏性休克死亡的后果。,疏忽大意的过失是指医务人员应当预见到自己的行为可能导致病人出现不良后果，因为疏忽大意而没有预见，以致发生这种后果的心理态度。例如：比如做腹腔手术时，在关闭腹腔前，负责清点敷料，手术器械的医务人员，根据职业和诊疗护理常规的要求，应当预见到自己不清点敷料，手术器械，可能会把敷料，手术器械遗留在腹腔中，对病人造成人身损害的后果，因为疏忽大意忘记清点，导致把敷料或手术器械遗

4、留在患者腹腔中，对患者造成人身损害，这就是疏忽大意的过失。,医疗行为造成患者人身损害。患者的人身损害包括病人死亡、残废、组织器官损伤导致一般功能障碍或者造成患者明显人身损害的其他后果。医疗机构及其医务人员的过失与危害结果之间必须存在因果关系。危害结果是由医疗过失所造成的，并根据医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度来决定承担民事责任的大小，把责任分为全部责任、主要责任、次要责任和轻微责任。也就是说在决定承担责任大小时既要考虑医务人员的过失，也要考虑患者原有疾病的状况，并确定医务人员的过失与患者原有疾病对引起医疗事故损害各自的责任程度。医疗事故必须是发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中。,

5、医疗事故分级。根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级。一级医疗事故：造成患者死亡，重度残疾的。二级医疗事故：造成患者中度残疾的，器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故：造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的。四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。具体分级标准卫生部还要制订。,三、医疗纠纷或事故的防范（一）履行职责防范医疗事故和纠纷加强“三基”、“三严”的培训与管理以严格要求、严密组织和严谨态度开展经常性的培训，让每位医务人员都能够掌握基础理论、基础知识和基础技能。提高医疗和预防保健水平，正确处理农村地区急诊医疗、临床基本医疗、社区康复医疗、计划免疫、疫情处理、孕

6、产妇及儿童保健、社区慢性病防治，老年保健及精神卫生方面的问题。严格把握转诊时机并正确转送急危重病人。,完善并认真落实各项工作制度 落实关系医疗质量及安全的医院核心管理制度：首诊负责制度；三级医师查房制度；疑难危重病人会诊讨论制度；术前讨论制度；死亡病例讨论制度；分级护理制度；查对制度；重大医疗过失责任追究制度。落实病历书写管理制度，防止文书缺陷。病历管理制度的重点：遵守病历管理规定，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，杜绝他人抢夺、窃取病历资料；只受理患者复印复制客观性病历资料的申请；按规定封存、启封主观性病历资料（死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录

7、）。优势证据：病历是医务人员依据职权制作的公文书证，证明力一般大于其他书证。如不依法书写和管理，诉讼时会因举证不能而败诉。,落实处方管理制度，促进合理用药明确医师处方的权限。执业医师在注册的执业地点取得相应的处方权；乡镇医疗机构的执业助理医师有与注册执业地点、科目范围相应的处方权；明确药学专业技术人员的责任。调剂处方药品凭处方，认真审核、准确调配，并向患者交代、指导；确认处方的合法性，审核处方适宜性、安全性，是否滥用、有无失误；落实四查十对；有权拒绝不规范、不合法处方。遵守知情同意签字制度,（二）制订并落实医疗事故的防范和处理预案,在预案中建立相应的工作机制，明确组织机构和人员职责。对每一个部

8、门要分别明确工作职责和工作范围，针对容易引起医疗事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施，如在院长的领导下，医疗服务质量监控部门负责医疗质量的日常监督管理，办公室负责医务人员的职业道德教育工作，医务科负责医护人员的继续教育和培训工作，各部门各司其职，同时又互相协调、互相配合，共同承担防范医疗事故发生的工作职责。将防范医疗事故工作情况纳入医院科室目标管理，常抓不懈。对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点管理，建立医疗质量考核评价制度。,（三）发挥医疗服务质量监控人员作用配备医疗服务质量监控专（兼）职人员，加强监督与防范，才能保证医疗质量，避免医疗事故。专（兼）人员

9、履行五项职责制订工作计划制度，建立监控指标体系和科学评价方法，研究日常监控工作措施。加强日常监控，组织检查、考核、评价，判定指标完成情况，提出改进措施。监督法规执行情况，提出合理化建议，促进医疗服务质量提高。监督法规执行情况，提出合理化建议，促进医疗质量提高。承担医患沟通职责，认真接待来访、投诉，提供医疗纠纷处理程序的相关咨询服务。做好医疗事故及纠纷的处理工作。,提高投诉接待和妥善处理纠纷的能力认真接待，态度和蔼，倾听意见陈述观点，防止纠纷激化；谈话耐心细致，有理有节，做好解释说明，避免新的冲突。调查核实，采取措施，要求科室妥善处理，减轻损害，消除隐患，并及时向患者反馈有关情况；及时报告有关情

10、况，分析卫生院管理的薄弱环节，以便采取对应措施，加强监控和管理。,向患者提供服务向咨询人介绍医疗服务特色，解答疑问。向纠纷投诉人告知处理程序和解决途径，权利和义务。以积极、热情、周到的服务有效缩小医患认识距离，提高信任度，平抑过度期望值，为提高卫生院社会信誉度发挥应有的重要作用。熟悉解决医疗纠纷的主要途径 当前，有多种可选择途径：双方平等协商；一方申请卫生行政部门处理；一方向人民法院提起诉讼。,四、在医疗活动中常见的医疗纠纷或事故（一）侵犯患者的知情同意权所引发的纠纷法律依据：医疗机构管理条例第37条规定：“医疗机构施行手术，特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同

11、意并签字。”由此产生了医疗机构对患者的告知、说明义务。,典型案件：某患者入住某医院，被确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，该院采用了甲基强的松龙作为治疗药物，目的是使患者血小板升高而减轻病情。结果不但没有使患者的血小板上升，反而引起患者肺部霉菌感染和继发性糖尿病。后经医治无效而死亡。经医疗事故技术鉴定，不属医疗事故，但认为在诊治中存在两点不足之处：一是大剂量使用激素可能引起严重感染并发症，使用前没有向患者和家属交待清楚；二是大剂量使用激素已引起呼吸系统感染的征兆，经治医生未引起足够重视。后患者家属起诉到法院，经审理认为本案中医方的过错有两点：没有尽到告知和说明的义务；没有尽到高度注意义务。因而判

12、决医院赔偿患者家属11多万元。,某患者被某医院初步诊断为胃内基底肌瘤，无其他病症。医院于3日后对患者实施胃底肌瘤切除手术。手术结束后，医生告知患者家属：患者的脾脏被切除。家属询问原因，主刀医师告知是胃底肌瘤与脾脏紧密粘连一起，分离手术十分困难，强行分离可能损伤脾门处的动脉、静脉血管；切除脾脏比可能发生的大出血且危及患者生命的后果要轻得多，为了达到手术目的而不得已采取了切除措施。患者及家属认为：医院在没有告知和征得他们同意的情况下，擅自摘除脾脏，导致患者失去部分胃体和脾脏。于是向法院起诉，经法院审理认为，医院为避免患者的生命危险而不得切除其无病变脾脏，未履行告知义务和尊重患者的知情权，从而剥夺了

13、患者的手术方案选择权，依法存在过错，应承担损害赔偿责任。,陈女士因卵巢囊性畸胎瘤，接受某医院的手术治疗。术前患者签署了手术同意书，并注明“术中根据病情决定术式及手术范围，如为恶性，则有切除子宫可能”，但未及其他。手术中，医院认为右侧卵巢瘤可能性大，实施了“子宫全切术、双侧附件切除术”。术后患者认为，医院切除子宫双侧附件属超范围手术，导致了患者丧失第二性征，终生依赖药物维持女性第二性征的严重后果。于是起诉到法院，法院经审理认为，医院在未将切除双侧卵巢可能引起严重后果告知患者及其家属的情况下，并且在未取得患者及家属的书面同意时擅自将患者的双侧卵巢、双侧输卵管等切除导致了患者丧失女性第二性征，终身依

14、赖药物维持女士第二性征的严重后果，医院的行为侵犯了患者的知情权，也剥夺了其是否进行双侧卵巢等项手术的自主决定权，因而判决医院赔偿患者各项损失13.8万元。,警示和应对措施：切实落实知情同意制度，要求患者及时正确签署各种知情同意书。及时书写知情同意书。即在实施麻醉、手术、特殊检查或特殊治疗前签署。正确书写：a.采取书面形式；b.要病人及家属双签字；c.病人及家属要亲自签字；d.签署的时间至少精确到分。履行告知义务的实质性内容应包括以下四个方面：病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论。但出于为防止病情急剧恶化避免对患者可能或必然造成不利后果的

15、善意考虑，对患者本人的迟延告知为例外。,治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属签字同意。风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏，排异，恶化和并发症等其他损害后果。费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费论据。,违反诊疗护理规范、常规导致的纠纷法律依据：医疗事故处理条例第二条规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规、过失地造成患者人身损害的事故。,典型案例：误诊引起的纠纷某患者

16、因腹疼加剧于早上6时到当地卫生院治疗，当班医生经检查，诊断为：消化道急腹症，阑尾炎可能性大。让观察治疗，并给肌肉注射安痛定1支、硝酸甘油片1mg舌下含化。20分钟后，患者疼痛未见减轻，医生又给其肌注罗通定60mg、冬眠灵50mg、硫酸阿托品1mg加维生素B1针100mg足三里穴位注射，并给庆大、地米、654-2、甲硝唑静滴。至晚上10时，患者疼痛减轻，初步诊断为阑尾炎。次日凌晨2时许，患者腹痛加重，医生再次检查后发现原先诊断有误，于是转县医院治疗。到县医院检查诊断为：胃穿孔。后因患者病情急剧变化，抢救无效而死亡。患者家属起诉到法院，法院经审理认为，卫生院对患者的诊治过程中，将胃穿孔误诊为急性阑

17、尾炎治疗，盲目使用镇疼、镇静药物等均属不当，对及时抢救治疗延误了一定的时间，存在严重的过失行为，应承担一定的赔偿责任。,治疗措施不当引起的纠纷某医院住院医师，在对患有男性乳腺发育症（又称男性乳腺增生症）患者用药治疗时，错用与病情相反的药物雌性激素乙烯雌酚进行治疗一个月之久，造成患者病情加重，增加了严重的精神负担，自认为是患了男性乳腺癌症，后经专科医师会诊，才发现是用药原则错误，将药用反。大家知道，男性乳腺发育症是因机体内雄性激素因某种原因形成代谢低下，相对体内雌激素水平增高，刺激男性乳腺引起腺体增生的病理表现，治疗时应使用雄激素对抗增高的雌激素及从病因学方面采取治疗措施，才能达到治疗目的。本病

18、例主要是用药原则性的错误。,某女孩，1岁，因烫伤及发热6天入院，体温37.8，双手背及左腿部浅烫伤，入院后给青链霉素肌注，并于11小时内补液1200ml，患者出现呼吸困难后75分钟内又输入生理盐水200ml，致使出现惊厥、抽搐、发绀和吐出粉红色泡沫痰，抢救无效而死亡。本病例是属输液过量所致的水中毒，表现为肺、脑水肿而死亡。患者在首次补液后已出现呼吸困难，应该理解到可能输液过多，应停止输液，但医嘱仍继续输液200ml，说明经治医生对水电解质平衡的有关知识不足。,未尽护理义务引起的纠纷某慢性胃溃疡病人施行胃部份切除术，手术经过顺利，术后将病人送回病房观察。在观察中，病人不断地申诉有腹痛、腹胀、头晕

19、、口干现象，家属一次又一次向护士反映，但是没有引起当班护士的重视。她不去巡视病房观察病人（不测脉率、不量血压、不观察病人神志气色），而只是说，麻药醒来后出现这些症状是难免的，等一段时间会好的。等到病人面色苍白，大汗淋漓，发生昏厥时再次检查病人，却已发现病人的血压下降为0，处于奄奄一息之中。后来经治医师检查确认为腹腔内大出血。再次剖腹手术，发现是被结扎的动脉松结引起的出血性休克而死亡。这个案例告诉我们，手术后观察病情变化十分重要，任何疏忽与放松均令造成前功尽弃，酿成苦果。,某医院值夜班护士，擅自离开工作岗位到院外买夜餐，其间一产褥感染难以控制的住院产妇，因高热而出现抽搐，家属到处找医生、护士未找

20、到，等了20多分钟，此时病人已出现危象，虽奋力抢救，但为时已晚，病人死于感染性休克，构成一级甲等医疗事故。某医院抢救一名膜膜炎患儿，给予20%甘露醇100ml静脉注射，护士刚刚扎好针准备推注时，有人叫她临时有事，于是护士将注射器交给患儿家长帮助推注，自己离开。护士回来时，家长已注射完毕，只见注射部位明显肿胀。该护士没有将这一情况报告给医生，也没有采取补救措施。两天后，患儿局部皮肤呈干性坏死，遗留注射肢体永久性残疾。造成医疗事故。,未按操作规程进行过敏试验某县医院眼科医生，为一位双眼急性结膜炎的患者治疗时，医师出于好心，将多个别人用过的青霉素瓶内少量余药抽吸在一起，给患者点眼，意思是不收费了，想

21、为患者省几个钱。结果点眼后发生过敏反应死亡，构成一级医疗事故。某卫生院注射室的一位护士为一位亲戚患者注射长效西林时，护士告诉她需进行过敏试验， 这位患者说，我已用了半年的长效西林，每次都皮试，结果都是阴性，这次我有急事，就不皮试了。刚开始时，护士坚持要进行皮试，但最后基于亲戚的面子，同时考虑到这位患者多次注射长效西林，都没有反应，于是在没有皮试的情况下为这位患者注射了青霉素，结果造成过敏性休克而死亡。构成一级甲等医疗事故。,警示和防范措施违反诊疗护理规范常规是造成医疗事故的最主要原因。医务人员勤谨，敬业好学，熟练掌握诊疗护理规范常规，做到基本功扎实是预防此类医疗纠纷的关键措施。严格执行技术操作

22、规程是防范此类医疗纠纷的保障。未尽转诊义务引发的纠纷法律依据：医疗机构管理条例第31条规定：“医疗机构对危急病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊”。,典型案例某患者不慎从三楼坠落，当即昏厥，后被送到某乡镇卫生院治疗。到医院时患者已苏醒，主诉腰部疼痛，双下肢活动障碍，无恶心呕吐。经X线检查，诊断为：右胸11-12肋骨骨折；胸12骨折伴截瘫。予镇痛、脱水剂及激素等治疗，第8天后转市人民医院骨科手术治疗，效果不佳，患者脐平面以下深浅感觉消失，双下肢肌力为0。经司法鉴定伤残等级为二级。患者认为，自己摔伤后到卫生院治疗，在该院不具备手术治疗技术的情况下没有及时转上级医院手

23、术治疗，造成其终身残疾。于是起诉到人民法院。法院审理认为，转诊义务是医疗机构的法定义务，卫生院在没有治疗条件的情况下，理应及时将患者转院或劝患者转院，但卫生院却没有尽责，使患者丧失了及时治疗的条件和时机，判决卫生院赔偿患者8万多元。,警示和防范措施对限于设备或技术条件不能诊治的病人，应将患者转院或劝患者转院。在已向患者尽到说明义务的前提下，患者不同意转院，应叫患者及家属签字。患者的病情已不具备转院条件，如路途遥远而患者病情危急，转院将产生危险时，可不转院，但应向患者及家属说明情况并签字，并请有关专家前来会诊、治疗。,医疗废弃物管理不当引发的纠纷法律依据：医疗废弃物管理条例第十三条规定：“医疗卫

24、生机构和医疗废物集中处理单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。”,典型案例：某卫生院医生到某小学为学生接种麻诊疫苗，接种过程中，有一位调皮的男生不愿接种，引起全班仿效。该位男生说，如果你给一支注射器和一枚针头给我，我就打。医生为了尽早完成接种任务，在无奈的情况下，将注射器和针头送给该男生。该男生放学后，用注射器和针头抽吸脏水玩耍。不久，针头被塞，于是把注射器的针头端向上，另一端向下放在地上向下压，由于压力的作用，针头向上飞出，刺中男生的右眼，致使其右眼受伤。后法院判决卫生院赔偿该男生各项损失7万多元。警示和防范措施：医院的医疗废弃物应集中处理。,五、发现、发生医疗过失行为的初步

25、处置程序立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害的扩大。立即报告科室负责人，及时报告质控科，经调查核实后报告医疗机构负责人，然后向患者解释、通报。保全证据：封存病历资料，封存疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等实物，但应有患者或其亲属在场。,六、医疗纠纷的解决途径1.医患双方自行协商解决。2.卫生行政部门主持调解解决。3.诉讼途径解决。 处理医疗纠纷的方式中，法院的判决是最终的，也是最强有力的一种方法，任何人都必须遵照执行，无论是否同意，是否理解。要在诉讼中胜诉，关键的是证据，打官司其实质就是打证据。为此我们必须掌握证据和举证方面的知识。,、卫生民事诉讼证据的概念和特

26、征1.民事诉讼证据是指能够证明案件真实情况的事实材料。2.证据的特征：客观性，即证据必须是客观存在的事实材料；关联性，证据必须与待证的案件事实有内在的联系，这种内在联系具体表现为，证据应当是证明待证的案件事实的全部或一部，关联性表现为因与果的关系；合法性，即证据应当按法定要求和法定程序取得。,、证据的种类民事诉讼法将证据分为7种：书证、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔录等。1.书证。凡是以文字、符号、图案等表示的内容来证明案件待证事实的书面材料。书证是卫生民事诉讼中最常用、最重要的证据之一。如病案、处方、医学证明、检验报告、病危通知、医嘱、护理记录、与病人或其家属的谈话记

27、录、收费凭证等。这些都反映了患者在医院接受诊疗的全过程，是医疗纠纷，欠费纠纷民事诉讼中不可缺少的证据，缺少任何一项都有可能使诉讼活动难以顺利进行。,2.物证。物证是以其存在、形状、质量、特征等来证明案件事实的物品。在卫生民事诉讼中，符合或不符合卫生标准和质量的食品、药品、化妆品、医疗器械等可能是某一案件的物证。物证在一定意义上比书证更具证明力。因此，在发生有关纠纷事件时，保存现场实物是非常重要的。3.视听资料。是指利用录音、录像磁带反映出的音响和形象，或电脑储存资料来证明案件事实的证据。,4.鉴定结论。是指鉴定人运用自己的专业知识对当事人或人民法院提出的案件的有关问题所作出的判断结论，在卫生民

28、事诉讼中，鉴定结论有时对诉讼结果起着决定性的作用。如：医疗事故鉴定、亲子鉴定、药品鉴定、食物中毒鉴定等。医疗事故鉴定：组织鉴定主体：医学会。鉴定主体：专家鉴定组。鉴定程序：鉴定申请医学会受理在医学会主持下从专家库中随机抽取专家组成专家鉴定组专家鉴定组45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。,5.证人证言。是指当事人之外了解案件有关情况的人，向人民法院就自己知道的案件事实所作的陈述。6.当事人陈述。是指当事人就案件事实所作的陈述。当事人的陈述往往具有两面性：即可信性和虚假性。对当事人的陈述只有结合案件的其他证据，相互即证，才能作为定案的依据。7.勘验检查笔录。是指勘验人员对被勘验的现场或物品所

29、作的记录。,（三）举证责任1.举证责任的概念：举证责任是指在民事诉讼活动中，当事人对自己的主张必须提供相应的证据并加以证明的责任，否则，将有可能承担败诉的风险。2.举证责任的负担：举证责任的主体是民事诉讼的当事人，主要是原告和被告，具体某一事实应由谁举证，这就是我们所说的举证责任的负担问题。依据我国民事诉讼法的有关规定，遵循“谁主张，谁举证”的原则。无论是原告、被告或第三人都有责任对自己的主张提供证据并加以证明。但也有一些例外的情况，根据最高人民法院的司法解释，从4月1日起，在医疗侵权诉讼中，做为原告方的患者，将不再承担对医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及是否存在医疗过错这两个方面的举证

30、责任，而由医疗机构承担。,这种由一方当事人提出，而由另一方当事人举证的方式与民事诉讼法中“谁主张，谁举证”的举证方式相反，因而被称为“举证责任倒置”。但须注意的是，举证责任倒置只是部分倒置，并不是患者只需跑到医院说一声“我告你！”或者只需向法院递上“起诉状”就可以一切凭医院举证或万事大吉。,在医疗侵权案件中，要涉及四大要件：即侵权行为、被告人过错、损害结果、医疗行为与损害结果之间存在因果关系。举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据；患者要就侵权行为和损害后果提出证据，即证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的人身造成了损害。例如，如果

31、患者起诉由于医院的过失，自己在手术后从正常人变成残疾人，患者要证明自己以前是一个具备工作和生活能力的正常人。,（四）举证责任倒置的应对措施最高人民法院在民事诉讼证据的若干规定第四条第（八）项关于“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，明确了医疗机构的举证责任。,1.按照法定要求书写并妥善保管病历资料。因病历资料的原因导致举证不能的典型案例：孕产妇谢某，到某卫生院妇产科待产，入院诊断为“G1P0孕38周宫内妊娠ROA”。入院后，患者曾出现“胎膜早破”、“羊水清”，此后并伴“不规则宫缩”。进入第一产程时，羊水度混浊，进入第二

32、产程时，行“会阴切开，胎头吸引”助产娩出一男婴，生后1分钟及5分钟Apgar评分分别为8分、10分。产后婴儿逐渐出现哭声低，反应差，口唇紫绀等。经儿科检查诊断为：新生儿硬肿症；新生儿缺氧缺血性脑病。患儿出院后，其父母发现儿子逐渐出现“反应迟钝、不能抬头”，经司法鉴定为：脑性瘫痪。后经医疗事故技术鉴定，结论为：医院产程观察记录不全，无法明确因先天因素或胎儿窘迫引起的患儿脑性瘫痪，属于三级乙等医疗事故，医院承担轻微责任。法院判决医院赔偿患儿各项损失9万多元。,患者因左上肢砸伤至某卫生院就诊，诊断为左肱骨骨折，行石膏固定术，数月后去石膏固定，发现肘外翻。后经转院治疗没有效果，病情日趋加重，双方协商未

33、果，患者起诉到法院。法院要求卫生院提供患者的X线摄片登记本和照片，卫生院因已把其丢失，无法提供。法院经审理认为：卫生院在限期内未能提供证据证明其对原告的诊疗、护理符合医疗原则及不存在过错。根据民事诉讼证据规则，应推定卫生院在对患者的治疗、护理中存在过错，应承担赔偿责任。,警示和防范措施树立依法行医的观念，规范医学资料的管理和病历的书写，提高法律意识，加强证据意识。妥善保管医学资料，严格借阅手续。不断加强病历质量管理、实行病历质量全程监控。杜绝以下现象：a.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。b.缺少

34、病历的项目：术前讨论记录、会诊记录等。c.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。d.不注意病历的书写时限。f.违规修改病历。,g.只能允许患者复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，复印时还应当有患者在场。,而以下医疗文书不能让患者复印，发生医疗纠纷时，只在医患双方在场的情况下封存与启封：死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。封存的病历资料由医疗机构保管。h.严格病历转送、出入库、门诊、病房病历交接等手续，防止

35、丢失，保证其安全、完整、真实。,2.尊重患者的知情同意权知情同意权是社会和法律赋予每一个患者的基本权利，在医疗活动中，医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果，并签署知情同意书。知情同意涉及治疗方法（是否治疗和采用何种方法治疗）的选择，患者作出的治疗方法的决定，经医患双方签字后，除紧急情况外，医务人员无权擅自改变。否则患者起诉到法院，我们将遭遇举证不能。,例如：某县医院妇产科为一位50岁的女性患者因子宫肌瘤行子宫全切除手术。术中医生发现患者左侧卵巢有问题，在未向家属和病人交待的情况下，将左侧卵巢与子宫一并切除，术后患者恢复顺利

36、，数月后，患者在另一所医院行常规B超检查时，发现“右侧卵巢囊肿，左侧卵巢缺如”。将原手术医院起诉到法院，法院要医院出示切除左侧卵巢的手术同意书，医院未能出示，承担了败诉的风险。因此，在手术中发现新的病情，应如实向患者（如患者在麻醉下可向家属）讲明手术的必要性，获得明确同意后才能变更手术方案。,3.医务人员要了解患者的义务，对医疗活动中患者及其家属违反义务的行为作好记录并寻求证人的支持。患者是否违反医院制度，是否侵犯医务人员人格，是否对医疗积极配合，是否同意检查、是否交纳医疗费用等方面，可以作为医院抗辩的理由。4.诊疗护理过程中，需采用的实验性诊疗护理措施，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方

37、可实施。5.诊疗护理中使用的一切药品、器械和物品，采购时一定要索取并保存有关产品说明、质量证明、产品标准规范及安全性资料，分类存档方便举证。6.少开大处方，多做必要的检查。一可以避免漏诊、误诊风险；二可以提供客观性较强的证据资料。,7.医务人员勤谨、敬业好学，做到基本功扎实是预防医疗过错侵权的关键措施。特别是面对危重病人的紧急医疗，更能显示出基本功扎实的重要性。另外，不断更新知识，掌握新的诊疗护理规范、常规也显得非常重要。8.发生医疗纠纷，医疗机构必须及时安排专门人员保存所有证据材料，包括病历、实物等。9.发生医疗纠纷医疗机构应及时封存疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等实物，并由医患双

38、方共同封存，封存的现场实物由医疗机构保管。疑似输血引起不良后果的，对血液进行封存保留时，应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。,10.患者死亡的，医患双方当事人不能确定死亡原因或者对死因有异议的，应当在患者死后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长7日。但尸检应当经死者近亲属同意并签字。患者近亲属不同意尸检的让其签字和做好记录。因为根据医疗事故处理条例第18条规定，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。以往那种“口头告知”随着新规则的颁布，医疗机构将面临举证不能的困境，即所谓口说无凭。同理，发生损伤的，如损伤原因不明，应及时申请损伤原因鉴定。11.不轻易给患

39、者及家属留证据。比如应避免医疗行为或医疗活动中的谈话被患者及其家属摄像、拍照、录音。根据新规定这些视听资料只要不违反禁止性法律规范和社会公德就有可能被法院采信。,12.医务人员要了解和尊重患者的权益。尊重患者的隐私权某青年女工在本厂职工医院就诊，诊断为先天性处女膜闭锁，即民间所称的“石女”。经治医生将这一情况迅速传播，一时间成为全厂的新闻题材。结果，该女青年男朋友告吹，所到之处引起窃窃私语，两次自杀未遂，最后向法院提起民事诉讼。尊重患者的肖像权。例如，某医院皮肤科为了进行医学科普知识和医疗效果的宣传，未经病人同意，将某病人的头面部正位彩色照片印制在传单上四处散发，并将放大照片张贴于候诊室橱窗内

40、供病人阅览，后病人以侵害肖像权为由诉到法院。另有一例，某省广播电视音像出版社为拍摄计划生育科教片，到某妇婴医院拍摄有关镜头。其间正有一产妇分娩，在未征得产妇及其家属同意的情况下，医务人员即将摄制组带入产房，拍摄下分娩的全过程。产妇及婴儿到法院起诉，状告音像出版社和医院侵犯了母子两人的人身权利。,13.重视医学文献的证据作用。符合下列情况的医学文献一般可作为定案的证据使用。国家药典资料及国务院卫生行政部门，中华医学会组织编写的诊疗常规或诊疗规范等技术规范，应可作为判定医疗行为是否存在技术过错的证据使用。卫生法律、法规、规章或者规范性文件所确定的医疗卫生制度可作为评定医疗行为是否存在责任过错（或违

41、章过错）的证据使用。,医学教材，如果是国家卫生部规划（统编）的本科教材且其记载的方法、观点是医学界公认的，而非少数人或个别人的见解，也应可作为评定医疗行为过错的证据使用。我国其他权威的医学文献，如实用内科学、实用外科学、实用妇产科学等所记载的观点和方法，如诉争双方无异议，也可作为判定医疗行为是否有过错的证据使用。除上述医学文献的其他资料，如果当事人不能证明该资料记载的观点、方法为医学界所公认，一般不作为证据使用。,七、医疗事故的责任承担发生了医疗事故，责任主体即医疗机构及其医务人员根据事故的等级和情节的不同，承担的责任有民事责任、行政责任和刑事责任。民事责任根据医疗事故处理条例的规定，发生医疗

42、事故责任主体应承担的民事责任主要是赔偿责任。1.赔偿主体，根据条例第52条规定，医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故的医疗机构支付。可见医疗事故的赔偿主体是医疗机构。2.赔偿项目：主要有医疗费（不包括原发病医疗费用）、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金、参加医疗事故处理或参加丧葬活动的患者近亲属所需交通费、误工费、住院费等。共13项。,行政责任1.医疗机构的行政责任：医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节给予警告、停业整顿、吊销执业许可证。2.负有责任医务人员的责任。纪律处分、行政

43、处分如警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除、暂停6个月以上1年以下执业活动，情节严重的吊销执业证书。,刑事责任刑法第235条规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损伤就诊人身体健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。这就是负有责任医务人员承担刑事责任的法律依据。但并不是说凡发生医疗事故就是犯罪，最高人民法院司法解释中强调了医务人员在主观上严重不负责任，违反法律、法规和规章制度，并且情节恶劣。对于“情节恶劣”一般有以下几种情况：1.向病人或家属索要“红包”，或者索要“红包”未成有意刁难。2.接受病人贿赂，金额在2000元以下；金额在2000元以上的应同时构成受贿罪

44、。,3.因工作上极端不负责任，违反规章制度，诊疗护理常规，受到领导多次批评教育或受过卫生行政部的行政处分，或者曾经因自己的行为发生过医疗事故。4.医疗事故发生后，伪造、涂改、隐匿、销毁病历资料、或者对病员家属进行威胁。5.医疗事故发生后，没有认错、没有认真反省自己的行为，而处处阻挠、干扰有关人员和单位对案件的查处。6.医疗事故发生后，嫁祸于人等等。,例如，广西政法报刊登了的这样一个案例：患者李某因病到广西第七地质队宜州基地医务所执业医师韦敏花家就诊，其在诊断后决定为李注射青霉素。韦敏花在未为李作过敏试验的情况下，使用两支不同批号、不同规格的青霉素为李注射。注射完毕后，李出现不能行走等严重过敏反

45、应，对此，李敏花仍然错误地认为正常，并打电话让李的家人将李接回家中。次日凌晨1时，李某反应进一步恶化，经抢救无效而死亡。,事故发生后，宜州市医疗事故鉴定委员会进行详细调查鉴定，证实韦敏花在给李注射青霉素过程中严重违反操作常规和诊疗规程，并没有及时采取抢救措施，导致李某死亡，其行为构成一级医疗事故，李家属向法院提起刑事附带民事诉讼。宜州市人民法院以医疗事故罪判处韦敏花有期徒刑2年，缓解刑3年，并赔偿死者家属近3万元。,八、几种常见的非医疗纠纷,除医疗纠纷以外，在医疗机构的工作中，还会引起一些其他的医患纠纷。我们已经学习过，所有的医疗纠纷案件中，医务工作者的过错必须是过失，如果医疗导致病人出现不良

46、后果是医务人员故意所为，则不属于医疗纠纷的范畴，若不良后果达到一定的程度则构成故意犯罪。所谓故意，是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的结果，并且希望或者放任这种结果发生的一种主观心理态度。,1.非法行医医疗事故处理条例第61条规定，非法行医，造成患者人身损害，不属医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。刑法第336条第1款规定，非法行医罪，是指未取得医师执业资格的人非法行医，情节严重的行为。客观方面表现为，无医师执业资格从事营利性的诊疗活动，包括在医疗机构中从事诊疗活动和擅自开业从事诊疗活动，主观方面而是故意，即明知无医师执业资格，而非法行医。本罪的

47、故意，只需认识到无执业资格的事实，不问行为人是否明知无执业医师资格行医的非法性质。,所谓情节严重，一般是指多次被取缔后仍然非法行医的； 从事危险性较大的诊疗活动；非法行医获利巨大的；损害就诊人身体健康的；采取愚昧、野蛮的方法的。2.非法进行节育手术刑法336条第2款规定，非法进行节育手术罪，是指无医师执业资格的人，擅自为他人进行节育复通手术、假节育手术、终止妊娠手术或擅自取宫内节育器，情节严重的行为。所谓情节严重，主要指多次或经常施行上述手术致他人怀孕或者流产的，使用野蛮的方法施行上述手术，使他人生命、健康遭受重大危险，因抢救及时才未发生严重后果的等等。,3.利用医疗故意杀人故意杀人罪是指故意

48、非法剥夺他人生命的行为。例如：某镇卫生院一医生正在值夜班时，众人送来一采石中被砸伤的急重病人，该医生立即组织抢救。在擦去面部血迹清理创口时，该医生才发现伤者是自己的仇人。原来医生与伤者是邻居，两家为了宅基地的事发生了剧烈冲突，伤者家依仗人多势重，打伤了医生及其妻子，强占了医生家的宅基地，并经常欺负医生及其家人。此刻医生看到昔日的“霸王”落到了自己的手上任意摆布，便立即停止了清创缝合，亲手拨去输液针，不再给予任何抢救治疗。眼看着伤者血流不止，已进入昏迷状态，生命危在旦夕；任凭伤者家属跪地肯求，该医生就是不予抢救，直至伤者死亡。法院判决为故意杀人罪。,4.利用医疗故意伤害故意伤害罪是指故意非法损害

49、他人身体健康的行为。例如：某外科医生，与一姑娘相爱。后姑娘断绝了与外科医生的恋爱关系，另找了一个领导干部的儿子结了婚。某日该女患急性阑尾炎入院，正值该外科医生值班，只好由他主刀给该女进行手术。术中，往日与该女的恩恩怨怨浮现在外科医生的脑海，他百感交集，当即决定报复该女。于是他在切除了阑尾之后，顺势将双侧卵巢均予切除。术后该女出现月经停止，长期不孕等一系列症状，经反复检查，终于揭穿了事故的真相。经法医鉴定，本案损伤程度已达重伤，最后判处外科医生有期徒刑七年。,5.伪证罪伪证罪是指在侦查、审判中，证人、鉴定人、记录人、翻译人对与案件有重要关系的情节，故意作虚假证明、鉴定、记录、翻译，意图陷害他人或者隐匿罪证的行为。例如：某放射科医生，受一个本来只受了轻微损伤的被害人的贿赂，为其作了“颅脑损伤”的虚假鉴定，并出具疾病诊断证明书，致使司法机关误认为被害人已被打成重伤，因而将加害人错误地逮捕起诉。后经司法机关复查，才将这一错案纠正。检察机关侦查认定，该放射科医生身为证人，对与案件有重要关系的情节，故意作虚假证明，意图陷害他人，其行为已构成伪证罪，遂向人民法院提起诉讼。经人民法院审理，认为伪证罪成立，判处该放射科医生有期徒刑一年。其他还有利用医疗盗窃、诈骗、强奸、制造和贩卖假药等，均属于故意犯罪的行为，而不是医疗事故，医院不承担责任，由行为人自己承担。,谢谢各位,