个案护理查房1 左海艳课件.ppt

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1、一例胶质瘤患者的个案汇报,2016年12月,内 容,1,2,3,病情摘要,护理诊断,护理措施,护理评价,疾病链接,4,5,参考资料,6,病历介绍,1042+床 李春奉，男，70岁，住院号：201645994，患者于20天前无明显诱因下出现头痛头晕，近期加重，伴纳差。CT及MRI检查显示“右侧枕顶叶占位性病变，胶质瘤？多发性腔梗”，于2016-12-08收治入院，入院时，患者神志清楚，步入病房，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：37，血压：135/80mmHg，心率：80次/分，呼吸：18次/分。入院后予积极完善术前准备，于12-10 11：00在全麻下行右枕顶部开颅肿瘤切除

2、术+去骨瓣术，于15：30手术完毕返回病室，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应敏感，测体温：36.2，血压：150/100mmHg，心率：78次/分，,病情摘要,病历介绍,呼吸：19次/分，脉氧：99，头部引流管一根接负压吸引球在位畅，外露62cm，引出暗红色液体10ml，保留导尿在位畅，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，遵医嘱予脱水、消炎、止血等治疗，心电监护，氧气吸入。12-11 17：00患者诉下腹疼痛，予汇报医生，鼓励床上主动活动，开塞露通便一次。12-12 02:00头痛难忍，汇报医生后，遵医嘱予脱水剂应用，12-13拔除头部引流管，予半流质饮食，术后第六

3、天医嘱停心电监护、氧气吸入，拔除导尿管，小便可自解。现术后第10天，神志清楚，生命体征平稳，头部敷料清洁，包扎在位，深静脉置管在位畅，四肢肌力正常，全身皮肤完好。,病情摘要,护理体检,患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏感，右枕顶部手术切口创面未拆线，无渗液渗血，右腹股沟深静脉置管在位畅，外露0.5cm，四肢肌力正常，全身皮肤完好，腹部叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛,测体温：36.2，血压134/84mmHg，心率：78次/分，呼吸：19次/分。,病情摘要,实验室检查,12-09 肌酐：102.20umol/L 胱抑素C：1.17mg/L葡萄糖：6.76mmol/L 脂蛋白394

4、.41mg/L 钠：135.10mmol/L 淋巴细胞百分比17.2% 12-16 血红蛋白113.0g/L 红细胞3.81012 /L 中性粒细胞88.6% 葡萄糖：7.01mmol/L 白蛋白：35.9g/L 淋巴细胞百分比5.7% 超敏C-反应蛋白51.4mg/L （05）,病情摘要,术前：,1. 疼痛 与脑肿瘤生长、颅内压增高有关 2.焦虑、恐惧 与反复疼痛、死亡威胁有关 3.知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关 4.有受伤的危险 与年老体弱、肿瘤压迫视神 经有关,护理诊断,术前护理：,1.针对患者及家属对疾病本身手术风险及手术预后情况的担忧，向患者介绍疾病的一般知识和手术方法，做好心理护

5、理，消除患者及家属的思想顾虑。2.在完善各项术前检查，做好术前准备（抽血、备皮、术前针）的基础上，重点做好术前适应性训练：教会患者腰背肌锻炼方法，指导患者进行深呼吸训练以增加肺通气量，有效咳嗽防止术后因卧床发生坠积性肺炎，指导患者进行床上大小便，防止术后因体位改变而发生尿潴留及排便困难。,护理措施,术前护理：,3.头痛的护理：严密观察病人头痛时的表现，如生命体征、意识、瞳孔的变化，指导病人抬高床头150300，并遵医嘱用药，以缓解头痛，一旦病人发生意识、瞳孔的改变，立即考虑脑疝发生，应及时通知医师并配合抢救。4.饮食护理:胶质瘤术前尽可能补充各种营养物质，术前12小时禁食、水。,护理措施,术前

6、护理：,5. 安全护理：由于肿瘤压迫神经，致使病人视力下降。评估病人视力障碍程度及嗅觉感知程度，向病人解释原因，主动给予生活护理，予床栏保护，悬挂警示标识，嘱病人外出时需要有家属陪伴，加强安全知识宣教，防止意外发生。,护理措施,术后：,1. 疼痛 与手术、颅内压增高有关2. 有受伤的危险与疼痛不适、留置各种管道有关3. 有感染的危险 与术后卧床、留置各种管道有关4. 焦虑、恐惧 与疼痛、担心手术愈后有关5. 清理呼吸道低效 与咳嗽无力有关6. 营养失调低于机体需要量 与术后高代谢出汗多、应用脱水剂有关,护理诊断,术后：,7. 舒适的改变 与疼痛、活动受限有关8. 知识缺乏 与缺乏疾病术后相关知

7、识有关9. 自理缺陷 与开颅手术、年老体弱有关10. 潜在并发症 颅内压增高、颅内积液和假性囊肿、脑脊液漏、脑疝等,护理诊断,术后护理：,1体位：全麻术后平卧6小时，生命体征平稳后，床头抬高30，取健侧卧位，促进颅内静脉回流，搬动或为病人翻身时，应有人扶持头部使头颈部成一条线，防止头颈部过度扭曲或震动。2. 病情观察：遵医嘱予心电监护，q1h观察患者神志、瞳孔及生命体征变化，评估颅高压三联征（头痛、呕吐、视乳头水肿），发现异常情况，立即汇报医生处理。3.治疗：遵医嘱氧气吸入，应用脱水剂（甘露醇、甘油果糖），应用镇静剂（苯巴比妥0.1g肌肉注射q8h）防止术后癫痫发作。并予护胃、消炎、营养脑神经

8、等对症治疗。,护理措施,术后护理：,4.引流管护理：保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，观察引流液的颜色、量和性状；观察是否有颅内压增高的临床表现(cusing反应)血压升高、心率慢、呼吸慢；术后第三天拔除头部引流管后，观察患者是否有头痛现象，切口处敷料包扎在位，无渗液渗血。5.饮食护理：给予半流质，高蛋白、高维生素、高热量、高纤维素，低糖易消化的食物，如:米粥、鸡蛋、烂面条、鱼汤、骨头汤、菌菇类等，少食豆制品等易致腹胀的食物评估宿便，促进排便(腹部按摩、开塞露通便)，多食蔬菜、水果、汤中带麻油。少食多餐，避免刺激性强的食物。,护理措施,术后护理：,6.做好基础护理，预防并发症 (1)保持呼吸道通

9、畅，及时清除呼吸道分泌物，防止窒息。 (2)做好导尿管的护理，会阴护理，每天予以会阴温水清洗及碘伏消毒护理，防止泌尿系感染。 (3)保持床单元干净、整洁，皮肤清洁干燥，协助患者定时翻身、拍背，促进排痰，每日评估患者活动能力，循序渐进鼓励患者床上活动，下床活动。 (4)观察患者右腹股沟深静脉置管情况（是否在位通畅），保持敷料贴膜清洁，每周一更换贴膜，如有卷曲、折叠、污染及时更换，班班交接，并做好记录，根据情况及时拔除。 (5)患者出汗多，注意监测体温变化，予及时擦干汗液，适时增减盖被，防止高热或着凉。,护理措施,术后护理：,7.安全护理: 对患者应实施保护性安全措施，对可能出现的意外如坠床，烫伤

10、，窒息，非计划性拔管等意外，应做好必要的防范措施。床头挂防跌到、防坠床的警示牌，床栏保护，必要的约束带约束，向患者做好相关安全知识宣教，每班评估患者的活动能力，做好起床三部曲。8.疼痛护理：予抬高床头30，避免用力大便。遵医嘱使用止痛药物（脱水剂、消炎痛栓），康复期可听一些柔缓的音乐，与家人交流等转移注意力，腹部疼痛，可适当腹部按摩。,护理措施,术后护理：,9.药物护理：遵医嘱予以口服抗癫痫类药物（丙戊酸钠）。10. 心理护理：向患者及家属再次讲解疾病的相关知识，术后注意事项，术后康复锻炼方式，做好胶质瘤相关知识宣教，可介绍疾病相关的成功案例，增强患者及家属治疗信心，树立战胜疾病的自信。,护理

11、措施,健康宣教：,1.树立恢复期的信心，对疾病要有正确的认识。避免因精神因素而引起疾病的变化。加强全身支持疗法。多进高蛋白食物，保证良好的营养。保证患者有足够的睡眠、休息及营养,不可进食人参等活血、旺血的食物,可多食菌类食物,增强免疫力。2.按时服药，切忌自行停药，尤其是抗癫痫药物。定时门诊随访，了解病情的转归。3.去颅骨骨瓣患者，术后要注意局部保护，外出要戴帽，尽量少去公共场所，以防发生意外，出院后半年可来院做骨瓣修补术。头部切口愈合良好后可做头部清洗，一般在术后4周左右。,护理措施,健康宣教：,4.为防肿瘤复发，一般低级别胶质瘤没半年复查头颅增强核磁检查，高级别胶质瘤需3月复查头颅增强核磁

12、，以便及时了解病情变化。5.如患者术后出现头痛、呕吐、肢体偏瘫、失语等,可能是肿瘤复发或残留的肿瘤继续生长,应及时到医院进行检查治疗。,护理措施,12-09 患者及家属能了解入院及安全相关知识12-10 患者术后可协助床上翻身 ，了解管路知识12-11 患者可进食半流质饮食，腹胀腹痛情况缓解，可床上主动活动，大便可自解12-12 患者头痛，脱水剂应用后，患者头痛症状缓解，头部引流管拔除，未发生自行拔管意外12-16 拔除导尿管，患者小便可自解，未发生尿路感染12-19 可下床扶走，可知晓相关安全知识,护理评价,文献资料参考,刘玉光主编的神经外科速查 医师口袋书,徐德保主编的神经外科护理查房手册

13、,三基书、院感、维普文献网,孔德媛.脑胶质瘤术后康复护理的体会J.中国社区医生，2016，32（4）：156-158,概念,脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的肿瘤,是颅内肿瘤中最常见的一种疾病，在胶质瘤中以星形细胞瘤最常见。星形细胞肿瘤是指以星形胶质细胞所组成的肿瘤，是最常见的神经上皮性肿瘤。胶质瘤绝大多数是恶性肿瘤。,疾病链接,临床表现,1.颅内压增高和其他一般症状 （如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等 ）2.脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状 （神经功能缺失如失语，感觉障碍，视野损害等）,疾病链接,3.不同部位胶质瘤的特殊表现： 随意运动,语言表达及

14、精神活动障碍,如性格 改变、 淡漠,言语及活动减少,意力不集中,记忆力减退,对事 物不关心，不知整洁等 中枢性感觉障碍,疾病链接,额叶,顶叶,临床表现,癫痫,视幻觉,视野缺损,左侧半球者出现感觉性失语 视觉障碍 内脏方面的神经系统症状,岛叶,枕叶,颞叶,神经胶质细胞瘤包括：,星形细胞瘤：、级（低分级星形细胞瘤），级（间变性星形细胞瘤），级（胶质母细胞瘤）,01,少突胶质细胞瘤,02,室管膜瘤,03,髓母细胞瘤,04,多形性胶质母细胞瘤,05,分类及级别,疾病链接,治疗措施,疾病链接,诊断性检查,疾病链接,护理相关知识,疾病链接,1.Glasgow昏迷评定量表?,护理相关知识,疾病链接,2.肌力

15、分级？,护理相关知识,疾病链接,3.如果病人有癫痫发作如何处理？,当患者癫痫发作时切记不要离开患者，应采取保护性护理措施边大声呼救他人赶来共同急救，并同时采取以下安全护理 “四步曲”。第一步：正确判断。当患者出现异样或突然意识丧失时，首先要迅速判断是否是癫痫发作，与此同时给予急救。第二步：保持呼吸道通畅。解开患者的衣扣、领带、裤带，使其头偏向一侧，下颌向前，取下患者的活动性义齿，清理患者呼吸道分泌物。第三步：安全保护。立即给患者垫牙垫，防止患者舌咬伤，如患者为动态发作，陪伴着应抱住患者缓慢就地放倒，以防患者自伤及碰伤，不要紧握患者的肢体及按压胸部，防止人为外伤和骨折。第四步：遵医嘱予以抗癫痫药

16、物对症治疗。,本品能增加GABA的合成和减少GABA的降解，从而升高抑制性神经递质-氨基丁酸(GABA)的浓度，降低神经元的兴奋。 适用于全身性、部分性癫痫或其它癫痫的治疗。 有药源性黄疸个人史或家族史者、有肝病或明显肝功能损害者禁用。有血液病，肝病史，肾功能损害，器质性脑病时慎用。,4.丙戊酸钠的药物知识？,护理相关知识,疾病链接,5.服用抗癫痫药物注意事项？,(1)抗癫痫药物，不能停服、漏服，若漏服应及时补服，但对于短效的卡马西平最好不要同时服用两次的剂量。(2)缓释片不可研碎服，如丙戊酸钠缓释片（德巴金）等。(3)掌握饮食与服药时间，丙戊酸钠缓释片要于餐前服，可加速吸收，苯妥英钠、卡马西

17、平与食物同服可加速吸收。(4)抗癫痫药物可加速维生素D的代谢，长期服用可引起软骨病、甲状腺功能低下，使儿童发育迟缓，因此长期服用抗癫痫药物应在医师的指导下补充维生素D和甲状腺激素。(5)服用期间要观察药物不良反应，了解患者服药后有无恶心、皮疹、牙龈出血等不适。(6)服药期间每月监测血常规和肝肾功能。,护理相关知识,疾病链接,6.如何防止卧床病人发生下肢深静脉血栓？,（1）有计划使用静脉，尽量避免在下肢，尤其是左侧下肢输注高渗液体或在同一部位反复穿刺。（2）严密观察肢体皮肤的温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况，如局部皮肤发绀、肿胀等提示有血栓形成，应及时报告医生处理。（3）鼓励患者早期下床活动，

18、卧床患者定时给予肢体按摩和被动运动。（4）给予卧床患者穿弹力袜，促进静脉血回流，注意弹力袜的大小要合适。（5）必要时遵医嘱使用抗凝剂。,护理相关知识,疾病链接,7.针对胶质瘤患者，我们可以做哪些出院指导？,（1）心理指导 医护人员和家属应密切配合，调整患者消极悲观的心理，掌握和运用正确的护理方法，加强肢体的主动和被动功能锻炼恢复功能，实现生活自理。（2）饮食 进食高热量、高蛋白（鱼、肉、蛋、豆浆、牛奶等）、富含纤维素（韭菜、麦糊、芹菜等）、维生素丰富（新鲜蔬菜、水果）、低脂肪、低胆固醇饮食。少食动物脂肪、腌制品。限制烟酒、浓茶、咖啡、辛辣等刺激性食物。,（3）遵医嘱按时、按量服药 不可突然停药

19、、改药及增减药量（尤其是抗癫痫、脱水及激素类药物治疗），以免加重病情。（4）活动与休息 适当休息1-3个月后恢复一般体力活动，坚持体能锻炼（如散步、打太极等），劳逸结合，避免过度劳累。肢体活动障碍者，注意肢体功能锻炼。保持个人卫生，每日开窗通风，保持室内空气清新。,疾病链接,护理相关知识,疾病链接,（5）特殊护理指导a.癫痫：宜进食清淡饮食，避免过饱：不宜单独外出、登高、游泳：随身带有疾病卡（注明姓名、诊断）：发作时就地平卧，头偏向一侧，解开衣领及裤带，上下齿间放置手帕类物品，不强行按压肢体，不喂水和食物：坚持服用抗癫痫药物两年以上。b.意识障碍：预防压疮（定时翻身按摩，在骨窿突处垫软枕，有条

20、件可卧气垫床）；保持皮肤、口腔、会阴部清洁；留置胃管者，鼻饲流质，每日6-7次，加强营养支持，活动肢体大小关节，每日2-3次，每次30min。,（6）及时就诊指征 原有症状加重：头痛、头晕、恶心、呕吐：抽搐；不明原因持续高热；肢体乏力、麻木；手术部位发红、积液、渗液等，术后3个月复查，并化疗一疗程，化疗前后检查血常规，以了解化疗药物对骨髓造血功能-抑制程度。,疾病链接,感谢聆听！恳请指导！,科室点评,顾美芹护士长：刚才左海艳已经把该病人的病情及护理问题和措施简单介绍了一下，也和大家一起学习了脑胶质瘤相关知识，对于这个查房大家有什么补充的？我先来谈一下。顾美芹（护士长）：胶质瘤生长快，随时都有脑

21、疝可能，术前护理问题里应该要加上“有脑疝，癫痫的可能”并针对护理问题，提出相应护理措施。,科室点评,丁建红（指导老师）：介绍病史时缺少“视物模糊”，术前与术后是否应该有个视力对比，护理评价方面对护理问题的针对性不强 。蔡萍（副主任护师）：该病人的肿瘤是恶性的，应该会有病理检查，PPT文件中可以加入一些病人的病理报告，CT，MIR。,科室点评,施慧（床位组长）：“术前排便”作为外科护理理念，在护理措施中应该要有体现。医嘱上有消炎痛栓的医嘱，但在护理记录单上未有体现。周玲（护师）：“深静脉血栓防护”在护理措施上体现不明显。,大外科点评,李霞（大外科护士长）：本次查房值得肯定的是左海艳在疾病知识了解

22、很透彻，相关的护理措施也比较有针对性，个体化，内容充实，但也有以下几点不足：1.PPT排版的条理性不够清晰，病史介绍可以分术前/术后。2.护理风险评估不够全面。3.患者入院时是没有心电监护，病史介绍里的“心率”一词是否不够准确，住院期间是否有发热？。,大外科点评,4.颅内压增高三联征中“视乳头水肿”是需要用眼底镜观察的，肉眼观察不出来。5.护理文件中术后返室血压150/100mmg未汇报医生，未有记录，评价。6.临床不主张腹股沟穿刺深静脉置管，易感染，难护理。,护理部质询与提问,唐玉新主任：1.腰背肌锻炼的方法是？左海艳：可以采用“小燕飞”或“五点支撑”/“三点支撑法”。,护理部质询与提问,2

23、.为什么选择该案例？左海艳：一方面因为这个病人是我管床的病人，对该病人的治疗护理方面自己相对比较熟悉，另一方面近年来在我们科开脑肿瘤的病人越来越多，也想和大家一起共同学习分享下这类案例及疾病相关知识，为了今后更好的工作。,护理部质询与提问,李霞（大外科护士长）：1.指导老师做了哪些指导？左海艳：丁老师在疾病护理的相关细节方面给予了指导：比如护理诊断的补充，护理措施的针对性，PPT制作等。,护理部质询与提问,2.护士长组织了哪些专科知识学习？左海艳：脑外科相关药物知识培训，危重病人护理常规，围手术期患者护理，癫痫，脑疝的应急预案等。,护理部质询与提问,3.通过这次查房，你自己有那些收获总结?左海艳:通过这次查房，我一方面学到了PPT制作的方法，文献的检索，另一方面对脑胶质瘤这个疾病有了一个很深刻的了解，对以后护理这类病人有很好的熟悉，专科知识与技能也得到提升。,