病史采集和病例分析课件.ppt

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1、病史采集和病例分析,E-mail:,一、病史采集,你认为病史采集的难点在哪里,病史采集答题的根本点是什么,病史采集的哪些分值必须拿到,病史采集是否有一套好的答题方式,4,1,2,3,思考几个问题,病史采集评分标准及要求(总分15分)一、问诊内容(13分)、现病史：根据主诉及相关鉴别询问(8分)； 诊疗经过(2分)、相关病史(3分)；二、问诊技巧(2分)、条理性差、不能抓住重点 -0.5分；、没有围绕病情询问 -0.5分；、问诊语言不恰当 -0.5分；、暗示性问诊 -0.5分。,一、病史采集,病因、诱因；主要症状的特点伴随症状发病后的一般情况,1,2,3,核心是诊断,最好是归类,关键是围绕,一、

2、病史采集,一、病史采集做出诊断并归类,（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？一心：心悸二脑：惊厥、意识障碍三呼：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难 尿：(无尿 、少尿、多尿)、(尿频、尿急、尿痛)、血尿四个消化：恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸四 全身：发热、疼痛、水肿、消瘦,一、病史采集做出诊断并归类,（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：循环系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、心悸、少尿、水肿、头痛或眩晕、晕厥和抽搐、上腹胀痛、恶心与呕吐呼吸系统：咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛消化系统：腹痛、恶心与呕吐、呕血与黑便、腹泻与便秘、黄疸、吞咽困难、嗳气、反

3、酸、烧心、食欲不振、里急后重泌尿系统：排尿改变为主；尿液改变为主：血尿、脓尿、蛋白尿；全身症状：疲倦、体重减轻、低热、血压增高,一、病史采集做出诊断并归类,（一）如何从症状入手尽量得到尽量好的诊断？各重要系统常见症状汇总：血液系统：贫血、出血倾向、发热易感染、肿块、肝、脾、淋巴结肿大、骨痛内分泌系统：和相应的激素有关代谢和营养疾病：和相应的代谢产物和环节有关风湿性疾病：关节为主的、不限于关节多脏器损害为主的外科疾病：外伤、急症等,一、病史采集做出诊断并归类,（二）做出诊断的原则和注意事项1、三原则： a.能明晰诊断的，最准确原则； b.有多种诊断的，最优化原则； c.难做出诊断得，最直观原则；

4、2、三注意： a.力求诊断准确贴切； b.力求表达规范简洁； c.力求服务病史询问；,一、病史采集现病史询问,核心是围绕诊断、主诉及鉴别诊断,现病史：1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)；病因、诱因；主要症状的特点；伴随症状；发病后的一般情况； 2、诊疗经过(2分),笼统至具体的原则,就诊+检查治疗+效果,一、病史采集现病史询问,男性，25岁，2天来发热伴咽痛。男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月,一、病史采集相关病史询问,关注两点,1、药物及手术史；2、其他或相关病史：诱因+同症状,一、病史采集答题流程,分析题干,可明晰诊断的,有多种诊断的,难以下诊断的,疾病归类,诱因和主要症状,伴随症状,全身

5、状态,诊疗经过,参 照,诊断主诉,诊断分类,诊断病程,笼统具体,药物史+手术史,其他相关病史,诱因+同症状,现病史,相关病史,答题三步曲：1、诊断+归类 2、三参+诊疗 3、手药+相关,心 悸,简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。,简要病史：男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。 一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问心悸发作的间隔时间和持续时间？发作诱因、发作时脉率和脉律？发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？血压如何？本次发作与上述症状有何异同？饮食、二便、睡眠及体重变化。

6、2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？每次如何缓解？（二）其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢和精神应激史，吸烟及饮酒情况。二、诊断阵法性室上性心动过速,惊 厥,简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问体温多少度？是否持续发热？有无寒战？发作表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般1015分钟），发作后意识状况（很快恢复），共发作次数（12次。发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。生长发育、喂养情况。2诊疗经过是否就诊过？治疗情况如何？（二）其

7、他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史，既往惊厥史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。 二、诊断上呼吸道感染高热惊厥单纯型,意识障碍,简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？有无其他中毒或自杀可能？有无二便失禁和外伤情况？2诊疗经过是否到急救站看过？是否给氧治疗？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的病史：既往有无类似发作情况？肝病、肾病、糖尿病、高血

8、压、等病史。外伤史、精神异常和吸毒史。二、诊断一氧化碳中毒,呼吸困难,简要病史：男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1有无药物及其他过敏史。2既往有无类似发作，发作季节及家族史。二、诊断支气管哮喘,咳嗽与咳痰,简要病史：女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变

9、时加重，咳嗽的音色。痰的性质、颜色痰量、气味与体位变化的关系。每次发作诱因，是否伴有发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2既往有无或合并其他病史：如麻疹、百日咳、结核病等。 二、诊断支气管扩张症,咯 血,简要病史：女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问咯血的特征：急、缓发生的情况，咯血的量、颜色。痰的性状：气味、颜色、量及体位变化情况。伴随症状：是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。2诊疗经过是

10、否到医院看过？曾经做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：结核史、心脑病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。 二、诊断支气管扩张症,血 尿,简要病史：男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问腰痛部位、性质及特点：左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。生活习惯：是否饮水，缺乏活动；喜欢含钙饮食。伴随症状：有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。 二、诊断右肾结石,多 尿

11、,简要病史：男性，21岁，多尿，烦渴2个月。,x一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？昼夜变化？是持续性多尿还是间歇性多尿？尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？大便、睡眠、体重改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：颅内肿瘤或全身肿瘤史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。 二、诊断尿崩症,少 尿,简要病史：男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问每日尿

12、量多少（无尿指每日尿量少于100ml）？每日饮水量多少，是否口渴？有无发热及感染史？是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症状？大便、体重等改变。2诊疗经过是否到医院看过？做过那些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2与该病有关的其他病史：慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。二、诊断急性肾衰竭,恶心与呕吐,简要病史：男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕

13、吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。饮食、睡眠、体重、二便等情况。2诊疗经过是否到基层医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况（二）其他相关病史 1胃肠道病史。2胆道病史。3手术及外伤史。4药物过敏史及用药史。 二、诊断幽门梗阻,呕 血,简要病史：男性，65岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问呕血的性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。是否伴有食欲不

14、振、消瘦、乏力？睡眠、体重变化，是否有黑便。2诊疗经过是否到医院看过？上消化道钡餐及胃镜检查所见。内科治疗情况。（二）其他相关病史1肝、胆、胰病史。2手术及外伤史。3饮酒及用药史。 二、诊断胃癌,腹 泻,简要病史：女性，38岁，间隔腹泻3年。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。伴随症状（是否有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、里急后重）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。睡眠、体重情况。2诊疗经过是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。结肠镜检查结果。（二）其他相关病史1

15、急性细菌性痢疾及其他传染病病史。2手术史及用药史。3食物过敏史。 二、诊断溃疡性结肠炎,黄 疸,简要病史：男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史、药物中毒史。伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。是否伴有皮肤瘙痒？黄疸的发生发展情况。仔细询问二便颜色。睡眠、体重情况等。2诊疗经过影像学诊断情况。是否就诊过？有何诊断及治疗？具体用药情况。（二）其他相关病史1肝炎、肝硬化病史。胆道病史。2药物过敏史。 二、诊断梗阻性黄疸,发 热,简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天。,一、 问诊内容

16、（一） 现病史1 根据主诉及相关鉴别询问a 体温多少度？是否持续发热？有无寒战？b 鼻塞性质和鼻分泌物情况。c 发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状。d 饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2 诊疗经过a 是否到医院看过？做过哪些检查？b 用过何种药物及其他治疗，效果如何？（二） 其他相关病史1 有否药物过敏史。2 与该病有关的其他病史：既往耳鼻侯科病史。二、 诊断急性上呼吸道感染,胸 痛,简要病史：男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。,（一）现病史1根据主诉及相关病史询问a左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。b胸痛与呼

17、吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。c有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？d饮食、睡眠、二便及体重变化情况。2诊疗经过a是否到医院看过？做过哪些检查？b治疗情况如何？（二）其他相关病史1有否药物过敏史。2与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒史。二、诊断冠心病心绞痛,水 肿,简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天。,一、问诊内容（一）现病史1根据主诉及相关鉴别询问颜面部水肿发生时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？尿的变化，包括水尿、血尿等。发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随症状？饮食、睡眠、大便、体重变化情况。2诊疗经过是否到医院看过？做过哪些检查？治疗情况如何？（二）其他相关病史1药物过敏史。2有关其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。二、诊断急性肾小球肾炎,一、病例分析,做诊断时注意抓线索、定方向、排干扰,写依据时注意看题干、按顺序、找对应,写鉴别时注意同系统、同症状、够数量,写诊治时注意重原则、有目的、说关键,4,1,2,3,把握几个要点,出疹性疾病的鉴别诊断,Thank You !,Your Business Company slogan in here,