泌尿系感染课件.ppt

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1、1,泌尿系感染新认识,概 述,尿路感染病原体在尿液中生长繁殖，并侵犯泌尿道粘膜或组织而引起的炎症,概 述,在社区获得性感染-仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国 -每年超过800万人就诊（多为膀胱炎） -超过10万人住院（多为肾盂肾炎）,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在社区获得性感染中的地位,概 述,前瞻性研究表明，UTI发生率 -青年女性(18-35岁)为0.5-0.7次/人.年 -40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率 -女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率 -65-70岁为10-

2、15%，80岁为15-20,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,无症状性菌尿的发生率,Infect Med 1999,16:533-40,概 述,尿路感染占院内感染的35-45为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染在医院获得性感染中的地位,流行病学,在美国每年有700万人发生1次以上尿路感染在社区获得感染中，由于尿路感染使用抗菌药物占所有15%以上其中医院获得感染40%，主要是导尿管相关感染留置导尿1周以上菌尿发生率25%，或者每天5-7%比例上升。,2015 Oc

3、t UPTODATE,尿路感染的分类,感染部位： -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,诊 断,临,床,表,现,下尿路感染尿频、尿痛、排尿烧灼感、尿液混浊，耻骨上方疼痛或压痛，偶见血尿，无发热,上尿路感染发热、寒战、腰痛、全身不适、恶心、呕吐、肋脊角压痛、肾区叩痛、各输尿管压痛点压痛阳性，伴或不伴下尿路感染表现,实验室及其他检查,尿常规检查

4、,静脉肾盂造影,尿生化试验,尿细菌定量培养,超声检查,CT,尿路感染,中段尿培养菌落计数105/ml者，可 定为尿路感染104/ml者属污染,离心后尿沉渣镜下白细胞每高倍视野5个是尿路感染诊断的一个较为可靠的指标,诊断慢性肾盂肾炎的主要方法,亚硝酸盐还原试验、葡萄糖氧化酶试验、尿过氧化氢酶分析试验,尿路感染的诊断（临床诊断与确定诊断）,确诊:凡是真性细菌尿者均可诊断真性细菌尿定义: 1.膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长。 2.清洁中段尿定量培养105ml，且为同一种细菌疑诊: 1.女性尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，可 疑为尿路感染 2.细菌定量培养 102ml，为常见致病菌， 拟诊尿路感染,尿路

5、感染诊断,尿路感染诊断,鉴别诊断,尿频、尿痛，晨 尿结核分枝杆菌 培养阳性，结核 菌素试验阳性。肾盂造影可发现 肾结核X线征。,病人虽有尿 频、尿痛、 排尿不适症状但多次检查 均无真性细 菌尿。,无尿路感染症状，而表现出消化道症状的病人易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、女性附件炎等。,专家共识,复杂性尿路感染的诊疗建议（2015版）特殊类型尿路感染治疗建议（2015版）尿路感染抗菌药选择策略（2015版）,CLASSIFICATION OF UTIs,尿路感染分类,Host risk factors in UTI,Criteria for the diagnosis of UTI, as modif

6、ied according to IDSA/European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases guidelines,Classification of UTI as proposed by the EAU European Section of Infection in Urology,治 疗,药敏试验结果回报,常用的药物,主要是革兰阴性杆菌,留取清洁中段尿,调整用药,药物选用原则,经验性治疗,细菌定量培养及药敏试验,经验性治疗 估计责任病原体 估计病原体耐药性（参考代表性资料/依照地方性资料）目标性治疗 明确责

7、任病原体 根据药敏报告和药物特性,病 原 学,最常见的病原菌：肠道革兰阴性杆菌大肠埃希菌（70）变形杆菌克雷白杆菌不动杆菌其他肠球菌葡萄球菌真菌（多见于糖尿病和免疫缺陷者）支原体、衣原体、病毒,病原菌分布随尿路感染不同类型而不同绿脓杆菌尿路器械检查后变形杆菌、克雷白杆菌尿路结石者凝固酶阴性葡萄球菌性生活活跃妇女厌氧菌罕见，偶可见于复杂性UTI,2014年浙江省尿液分离菌株情况,女性尿标本细菌构成,CARSS report,48.7,49.2,51.5,52.8,54.0,57.3,57.4,403020100,6050,70,2008,2009,2010,2011,2012,2014,2015

8、,E.coliE.faecalisE.faeciumK.pneumoniaP. mirabilis,男性尿标本细菌构成,CARSS report,25.2,32.4,30.7,30.1,33.5,34.6,34.0,2520151050,30,35,40,2008,2009,2010,2011,2012,2014,2015,E.coliE.faecalisE.faeciumK.pneumoniaP.aeruginosa,0.0,80.070.060.050.040.030.020.010.0,LVX,CTX AMK TZP,IMP,NIT,LVX,CTX AMK TZP,IMP,NIT,200

9、92010201120122014,尿分离大肠埃希菌耐药率,男性,女性,CARSS report,Recommendations for antimicrobial therapy in urology,Recommendations for antimicrobial therapy in urology,女性急性单纯性膀胱炎和肾盂肾炎,流行病学 在一项纳入796例女大学生的队列研究中，UTI发病率为0.5-0.7次/人年。危险因素包括近期有性行为、近期使用杀精剂以及有尿路感染史。在一项前瞻性队列研究中对1017例绝经后女性进行了2年随访，据估计通过培养确诊为急性膀胱炎的发病率是0.07次/

10、人年。急性肾盂肾炎不如急性膀胱炎常见；在一项纳入超过3200例急性肾盂肾炎初次发作患者的回顾性研究中，女性的急性肾盂肾炎的年度发病率为12-13/10000,临床表现 膀胱炎的临床表现主要有排尿困难、尿频、尿急、耻骨弓上疼痛和/或血尿。膀胱炎在非常年幼和高龄的人群中可症状轻微。肾盂肾炎的临床表现包括上述症状(可能有或无膀胱炎症状)同时伴有发热(38)、寒战、腰痛、肋脊角压痛以及恶心/呕吐,单纯膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseas

11、es.Oxford University press,1999,649-659,急性复杂性膀胱炎和肾盂肾炎,是指尿路感染同时伴有获得感染或者治疗失败风险的合并疾病，如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。,糖尿病妊娠寻求治疗前症状持续时间大于等于7日医院获得性感染肾衰竭尿路梗阻存在留置导尿管、支架、肾造瘘管或尿流改道近期使用过泌尿道器械功能性或解剖性泌尿道异常儿童期UTI病史肾移植免疫抑制,2015UPTODATE,诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及包括以下至少1条合并因素：留置导尿管、支架管或间歇性膀胱导尿；残余尿100 ml；任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神

12、经源性膀胱、结石和肿瘤；膀胱输尿管反流或其他功能异常；尿流改道；化疗或放疗损伤尿路上皮；围手术期和术后尿路感染：肾功能不全、移植肾、糖尿病和免疫缺陷等,复杂性膀胱炎和肾盂肾炎的微生物谱,假单胞菌属、沙雷菌属、普罗维登斯菌、肠球菌、葡萄球菌和真菌以及与非复杂性泌尿道感染(UTI)相关的微生物(主要是大肠埃希菌)偶尔可见肠杆菌科的其他种，如奇异变形杆菌和肺炎克雷伯菌)。引起复杂性膀胱炎的微生物更可能对推荐用于非复杂性膀胱炎的常用口服抗生素耐药,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxf

13、ord University press,1999,649-659,国内复杂性尿路感染细菌谱的特点是大肠埃希菌感染比例降低，其中产超广谱B内酰胺酶(ESBLs)菌株比例升高，另一个特点是肠球菌感染比例升高。对广谱抗生素耐药的尿路病原体感染也被认为是复杂性的,总结与推荐,复杂性UTI患者还可表现为脓毒症、多器官系统功能障碍和/或急性肾衰竭。在某些情况下，复杂性肾盂肾炎可伴有数周至数月的隐匿性、非特异性体征和症状，如不适、乏力、恶心或腹痛,总结与推荐,总结与推荐,应进行尿培养和药敏试验来指导治疗。对于在治疗急性非复杂性泌尿道感染(UTI)的数周内症状持续或复发的患者，还应再次评估其他可能引起症状的

14、病况。病情严重或者有感染症状或感染并发症危险因素的肾盂肾炎患者，应行放射影像学检查。(如结石、肾乳头坏死或梗阻)或诊断感染并发症(如肾脏或肾周围脓肿),抗菌药物治疗,轻中度患者或初始经验治疗 氟喹诺酮类 头孢菌素(2代或3a代) 磷霉素氨丁三醇,抗菌药物治疗,重症患者或初始经验性治疗失败患者氟喹诺酮类：如果未被用于初始治疗。脲基青霉素(哌拉西林)+内酰胺酶抑制剂头孢菌素(3b代)碳青霉烯类,抗菌药物治疗,如果患者病情严重且尿培养提示革兰阳性球菌，应经验性选择万古霉素(1g，静脉滴注，每12小时1次)，但应检测血药浓度，肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量。一旦培养结果及药敏结果回报，应尽可能改为

15、窄谱敏感抗菌药物。疗程：治疗至体温正常或合并症情况(如尿路导管或结石)清除后3-5d。,特殊类型的复杂性尿路感染,合并尿路结石的复杂性尿路感染 结石合并感染：结石并发尿路感染，通常为代谢性结石(含钙结石或非含钙结石)同时合并细菌侵袭出现尿路感染。 感染性结石：尿路感染引起的尿路结石，感染通常由产尿素酶的革兰阴性菌引起，这些细菌在结石的形成中起到关键作用。感染性结石通常包含鸟粪石和/碳酸磷灰石和/或尿酸铵。,合并尿路结石的复杂性尿路感染,结石合并感染：在进行减压后立即开始抗菌药物治疗，经验性治疗应选择广谱抗菌药物 感染性结石：对感染性结石在进行外科干预前后均应进行抗菌药物治疗。术前需要依据药敏结

16、果进行目标性抗菌药物治疗，但疗程没有确定的方案，文献报道术前目标性抗菌药物疗程从1-3d到1-2周，术中给以广谱抗菌药物治疗，术后1-2年随访期问的低剂量预防性或抑制性抗菌药物治疗,尿路结石相关手术的术后发热和脓毒血症,通常发生在结石相关手术术后6h之内大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯菌属、假单胞菌属和肠球菌属危险因素：糖尿病、低龄、女性和截瘫，神经源性膀胱及尿流改道，肾盂肾盏扩张和结石，既往同侧的经皮肾镜碎石手术史、存在肾盂肾盏梗阻扩张、术前有肾造瘘管,术前应用抗菌药物的指征：具有感染高危因素、术前尿培养阳性、结石负荷较大、积水梗阻明显者，文献报道从术前1-3d至1-2周术后的早期预警：术后2h

17、血常规白细胞的下降是尿脓毒血症的早期预警因子，文献报道尿路结石术后2 h血白细胞降至2.85109L时，出现感染中毒性休克的敏感性为95.9%，特异性为92.7%。,尿路导管相关的尿路感染,在泌尿外科及手术后的患者中40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起，表现为院内流行菌株或社区环境菌株。,尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,尿

18、路导管相关的尿路感染,超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染。导尿管相关感染中常见的症状是发热其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)的症状,反复发作性尿路感染,尿路感染6个月内发作2次，或1年内发作3次ml即使对于尿路解剖和功能正常的健康成年女性，RUTIs也是很常见，约27%的泌尿系感染患者可在6个月之内发生再次泌尿系感染，而6个月内3%的患者感染可超过3次,细菌持续存在：由同一种细菌引起并且在较短的期间内再次复发，患者在使用敏感性抗菌药物治疗2周后，尿培养出同种细菌。常见于合并泌尿系统解剖或功能异常属于复杂性尿路感染

19、。再感染：是指患者由不同种类的微生物引起的再次感染。患者属于非复杂性尿路感染,发作间期的预防,低剂量、长疗程抗菌药物治疗：在急性发作治疗后12周，尿培养阴性后可以开始此抗菌药物预防疗法。持续预防性使用抗菌药物、性交后2h内单次使用抗菌药物可预防尿路感染的反复发作。,泌尿生殖系真菌感染,念珠菌属是原发性累及泌尿生殖道最常见的真菌危险因素和诱因主要有糖尿病、肾移植、高龄、尿路有创操作、女性性生活、伴随细菌尿、长期住院、先天性尿路畸形或结构异常、住ICU病房、广谱抗菌药物的使用、尿路内置导管、膀胱功能障碍、尿路梗阻性疾病、肾结石,院内尿感病原学,泌尿生殖系真菌感染,膀胱和前列腺真菌感染多无症状肾脏是

20、念珠菌血症侵犯的主要靶器官。肾脏念珠菌感染表现为肾盂肾炎的症状，有腰部疼痛和发热，并可能产生输尿管梗阻，形成念珠菌感染性肾周脓肿或脓肾等,泌尿生殖系真菌感染,膀胱炎和肾盂肾炎：氟康唑40 mg po，qd，2-4周；氟胞嘧啶25mg/kg po q6h，7-10d；两性霉素B 0.3-1.0mg/kg，qd，1周前列腺炎和睾丸附睾炎：氟康唑400mg po，qd，4周真菌球：氟康唑400mg po qd2-4周；氟胞嘧啶25 mg/kg，口服，q6h，2-4周：两性霉素B 0.3-1.0mg/kg，qd，1-7d,无症状菌尿,无症状菌尿又称无症状尿路感染，即尿标本中分离出一定量的细菌，而患者无

21、任何尿路感染的症状或体征。无症状菌尿的诊断标准为：对无症状女性患者或留置尿路导管的患者。尿培养细菌菌落计数105 CFUml；男性患者清洁尿标本培养出1种菌株菌落计数103 CFUml：男性或女性患者的导尿标本，1次菌落计数102 CFUml,流行病学,健康的绝经前女性无症状菌尿的患病率为1.0%-5.0%。妊娠期女性为1.9%-9.5%绝经后女性(5070岁)为2.8%-8.6%，糖尿病人群女性为9.0%-27.0%，男性为0.7%-1.0%长期护理的老年女性为25.0%-50.0%，男性为15.0%-40.0%,治 疗,不需要筛查和治疗的情况有：绝经前、未孕女性、糖尿病女性、老年人、脊髓损伤的患者、留置导尿管的病人和儿童的无症状菌尿,治 疗,妊娠期女性 患有无症状菌尿或有症状尿路感染的孕妇应该接受口服抗菌药物治疗并定期复查。需要泌尿道手术操作的患者 应用方案：术前1 d或手术前即刻应用均可，术后如果未留置尿路导管可以不再使用，如果仍有导尿管留置，术后直至导尿管拔除方可停用抗菌药物,