新近耐药监测与抗生素的选用课件.ppt

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1、细菌耐药性监测与 抗 生 素 的 合 理 选 用,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号通知,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及 时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试 验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗 菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是 否恢复临床应用。,本医院药敏监测,本地区药敏监测,本科室药敏监测,国内药敏监测,国际药敏监测,根据药敏监测采取合理治疗,指南,2006-2007年度卫生部全国细菌耐药

2、监测（Mohnarin）结 果,我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net）于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。,Mohnarin 监测的目的,作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌耐药监测网， Mohnarin对临床合理用药、提高医疗质量、减少细菌耐药等具有重要意义：指导临床合理使用抗生素、提高临床感染性疾病治疗效果、避免细菌耐药产生与流行；指导临床实施恰当的感染控制措施；为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据；为国家

3、药物（抗生素）政策制定提供依据；调整抗生素生产与供应状况；引导新型抗生素的研究与开发；建立国际交流平台；WHO全球细菌耐药监测工作的组成。,07 年度实际报送数据的单位数,本年度各参加单位报送数据时间 2006年6月1日2007年5月31日,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本细菌来源分布表明 我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,标本来源,2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果， 其中：革兰阳性菌33278株，占 30.8%革兰阴性菌74859株，占 69.2%,革兰阴性杆菌耐

4、药情况报告,革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,全国网 74859 株革兰阴性菌分布,2000 2007 浙医二院细菌监测情况,全国大肠、肺克 ESBLs 阳性率,2007年浙江省不同地区医院ESBLs检测情况（）,全国20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果1063株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,

5、耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,头孢曲松,（浙医二院）,（浙医二院）,（浙医二院）,全国10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果638株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,头孢曲松,

6、（浙医二院）,Antimicrobial Agents and Chemotherapy,2004年在中国浙江首次发现 KPC-2（肺炎克雷伯杆菌）,（浙医二院）,（浙医二院）,耐药性监测 肺克、大肠 抗生素选用, 三代头孢菌素的耐药率均在 40 60% 头孢他啶、头孢吡肟的耐药率为 20% 左右 氟喹诺酮类耐药70%（大肠）、肺克有地区区别； 耐碳氢霉烯类大肠5、肺克25%（在某些医院较突 出），且耐药性仍在增长； SCF：大肠耐药：全国 6 %、我省 7 % 肺克耐药：全国 9 %、我省14% TZP：大肠耐药：全国 8 %、我省15% 肺克耐药：全国15%、我省19%,耐药趋势相对稳定,

7、全国4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,全国912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,全国772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,（浙医二院）,碳青霉烯类：耐药性 1%（

8、4），但粘质沙雷菌出现耐药； SCF：耐药性 14%（20）；TZP：耐药性 22（38）%；头孢吡肟和头孢他啶耐药性 25%； 氟喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星部分有效； 氨基糖苷类：阿米卡星部分有效。,耐药性监测 肠杆菌属 抗生素选用,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,临床非发酵菌感染增多的主要原因,第三代头孢菌素大量使用产ESBL/AmpC株增多,选择作用,碳青酶烯类使用增多,绿脓、不动等非发酵菌增多的比例,铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌耐药机制,ESBL：3 代头孢无效, 带酶抑制剂有效,Amp C,低产：3代头孢有效高产：3代头孢及酶抑制剂无效,膜通透性低（

9、porin D2） ：亚胺培南耐药美罗培南,生物被膜形成：泛耐且细菌难于清除,主动外排系统（MexAB-OprM）：美罗培南耐药 亚胺培南 且多重耐药,产-内酰胺酶,PBPs改变：泛耐,MBL、OXA、KPC：碳氢霉烯类无效,MDR PDR 铜绿假单胞菌 耐药机制,Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006,2007年CHINET监测网各医院多重耐药株和泛耐药株的检出率（）,MDRP院内感染危险因素Logistic回归分析,VarieblesP valueOR95% CI年龄60ys0.374

10、10.010.98-1.05ICU0.560.6570.16-2.7COPD/支扩0.1822.960.602-14.56APACHE II 160.9771.0010.916-1.095机械通气0.010*8.191.65-40.7多种致病菌0.3062.0350.522-2.936氟喹喏酮0.1882.7490.61-12.4亚胺培南/美罗培南0.001*44.89.16-219,曹彬，等。中华结核和呼吸杂志，2004， 27(1):31-35,铜绿假单胞菌是医院获得性特别是呼吸机相关性肺炎的首位病因，而铜绿假单胞菌肺炎引起的菌血症的死亡率为70.0%。,全国13720株铜绿假单胞菌对常用

11、抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,Mohnarin 20062007,浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果719株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,头孢吡肟,阿米卡星,浙江省52家医院 20062007 数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,耐药性监测 铜绿假单胞菌 抗生素选用, 全国：SCF丁卡吡肟环丙他啶30%耐药 我省：

12、SCF丁卡吡肟环丙他啶TZP27%耐药 碳氢霉烯类耐药率5%57%，平均 33% 其它特点： 碳氢霉烯类易选择出耐药菌 碳氢霉烯类耐药性在逐年增加 SCF耐药性低且耐药趋势相对稳定,铜绿假单胞菌可选抗生素,抗生素选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南、帕尼培南氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜,一般根据药敏表型,不动杆菌属 Acinetobacter

13、 Spp.,MDR PDR 鲍曼不动杆菌 耐药机制,Clinical Infectious Diseases， Volume 43, Issue s2, Page S49S56, Sep 2006,出现了PDR-鲍曼不动杆菌,阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦 R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R环丙沙星RTMPco R,鲍曼不动杆菌临床流行病学分析,不动杆菌在院内广泛存在, 2030环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通 培养基上生长良好。 抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活 25 天，远远超过其他革兰阴性杆菌。 耐受肥皂，医务工作者手上最常分离到。 定植、污染多

14、于远大于感染。 在健康人群中其定植率 40%，而在住院 10 天患者中其 定植率为75%。, Chang, PY等人的研究表明，在鲍曼不动杆菌感染的病人 中有 92.3% 使用过呼吸机、 88.5% 使用过广谱抗生素、 67.7% 住院时间2w、32.7% 有过较大手术史、26.9% 病人有中性粒细胞减少或贫血，且59.6%的病人证实是 多重耐药菌感染 。 绝大多数的感染都发生在含液较多的器官中，比如呼吸 道、腹腔、及尿道、且和内置管道相关。定植在干燥表 明，感染在含液组织。,Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii isolates in ped

15、iatric patient of a university hospital in Taiwan. J Microbiol Immunol Infect 2007 0ct 40(5):406-10,我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,Mohnarin 20062007,浙江省2006-2007年细菌耐药监测结果791株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢吡肟,Mohnarin 200

16、62007,四川省2006-2007年细菌耐药监测结果169株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,阿米卡星,头孢吡肟,Mohnarin 20062007,新疆自治区2006-2007年细菌耐药监测结果642株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,奈替米星,庆大霉素,头孢吡肟,Mohnarin 20062007,浙江省52家医院20062007数据,Mohnarin 20062007,各省亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌发生率分布图,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测

17、中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,头孢哌酮/舒巴坦：13耐药 碳氢霉烯类：23%耐药（62%，我省最突出） 另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星,耐药性监测 鲍曼不动杆菌 抗生素选用,舒巴坦在不动杆菌感染中的价值,本身是一种内酰胺酶的抑制剂主要抑制 ESBLs同时还是一种合成的内酰胺抗生素化学结构上：与氨基青霉素（Aminopenicillins）相似体外对不动杆菌脆弱拟杆菌有高活性作用机理：与 PBPs2 结合 时间要长至少 2 个星期,耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌可选抗生素,选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有

18、良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；氨苄西林/舒巴坦优于多粘菌素； （J Infect. 2008 Jun;56:432；J Antimicrob Chemother. 2008 Jun;61:1369）国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；可能有效的联合用药：碳青霉烯类 + 氨基糖苷类 或 利福平多粘菌素 + 碳青霉烯类 利福平氟喹诺酮类 + 氨基糖苷类；哌拉西林或头孢他啶 + 氨基糖苷类,嗜麦芽寡养单胞菌,产生二种可诱导的染色体-内酰胺酶L1和L2： L1:(class B Zinc Enzyme) Ticarcillin 和 Aztreonam 对其不敏感； L2:属于2e类

19、，主要水解头孢菌素及单环酰胺类的氨 曲能，克拉维酸等能抑制其活性。 特美汀在-内酰胺抗生素中对嗜麦芽寡养单孢菌有 非常好的抗菌活性，近年研究发现头孢哌酮/舒巴坦也 有较好的抗菌活性。,耐药机制,我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,20002007年浙江大学医学院附属第二医院微生物监测中性数据,2007年12家医院1180株嗜麦芽窄食单胞菌耐药率（%）

20、,嗜麦芽窄食单胞菌感染抗生素选择,头孢哌酮/舒巴坦、环丙沙星、左氧氟沙星复方新诺明、米诺环素、替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟阿米卡星,浙江省非发酵菌对 9 种抗菌药物的敏感率,头孢哌酮/舒巴坦 (71.0%)亚胺培南 (58.9%)环丙沙星 (57.9%)替卡西林/克拉维酸 (57.6%)头孢吡肟 (57.2%)哌拉西林/三唑巴坦 (56.5%)头孢他啶 (53.1%)阿米卡星 (52.0%)复方SMZ (42.6%),常用抗生素对非发酵菌总体敏感性,2007 院内常见G-菌耐药率排名卫生部,绿色表示耐药率30%,2007 院内常见G-菌耐药率排名浙医二院,绿色表示耐

21、药率30%,“特殊使用”（三线）的抗菌药物 卫生部,1. 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；2. 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；3. 甘酰胺类抗菌药物：替加环素；4. 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素 、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；5. 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、 注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含 脂制剂。, 耐药性比碳青霉烯类要高 5 % 15 %； 对严重感染病例临床总体疗效不如碳青霉烯类 在严重感染病例中易筛选出耐药菌,舒普深对肠杆菌科细菌临床应用特点,

22、 耐药性低，总体 20% 耐药趋势稳定，近 10 年不变,优 点,不 足, 总体耐药性比肠杆菌科高 10 % 20 %（萝卜 里面拔大个） 存在对舒普深耐药菌株 难治性感染的难治性,舒普深对非发酵菌临床应用特点, 耐药性低，总体 30%，排首位 耐药趋势稳定，近 10 年不变,优 点,不 足,敏感性接近碳青霉烯类,敏感性接近肠杆菌科,保持对革兰氏阴性菌耐药低潜能,舒普深规格的变化,1.0g（头孢哌酮 500 mg， 舒巴坦500 mg ，11） 肠杆菌科细菌感染： 2.0 ivgtt q12h（头孢哌酮 2.0、舒吧坦 2.0） 发酵菌感染： 2.0 ivgtt q8h （头孢哌酮 3.0、舒

23、吧坦 3.0） 3.0 ivgtt q8h （头孢哌酮 4.5、舒吧坦 4.5）,1.5g（头孢哌酮1000 mg， 舒巴坦500 mg，21）,成人每日推荐剂量,体内最佳配比,实验方法：用耐 CPZ 大肠杆菌 269 和肺炎克雷伯氏菌 76 感染小鼠，把 SBT 和 CPZ 配方比分为 13 档，对感染小鼠进行治疗，根据 7 天后小鼠的生存数，算出ED50（半数有效剂量）表示结果。,Chemotherapy. 1984.32 78-96,CPZ/SBT对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌的最佳配比,Chemotherapy. 1984.32 78-96,体内最佳配方比：对大肠杆菌， CPZ 和 SBT

24、按 8 1 比例合用，ED50有显著下降，在 2 1 抗菌力达最大增强对肺炎克雷伯氏菌， CPZ 和 SBT 的最佳配方比在 42 1 抗菌力达最大增强,Chemotherapy. 1984.32 78-96,不同比例CPZ/SBT和CPZ 对106株大肠杆菌对的平均MIC值,细菌接种量 108 cells/ml,Chemotherapy. 1984.32 78-96,不同比例CPZ/SBT和CPZ对102株肺炎克雷伯菌的平均MIC,细菌接种量 108 cells/ml,Chemotherapy. 1984.32 78-96,舒普深1.5g可提供更好的PK/PD,舒普深两种剂型最大剂量的TMI

25、C比较显示，舒普深1.5g剂型的TMIC值明显较高2,3,5,2. 舒普深说明书；3. REITBERG DP, MARBLE DA, SCHULTZ RW, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, 1988, p. 503-509；5. REITBERG DP, WHALL TJ, CHUNG M, et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan. 1988, p. 42-46,舒普深 1.5g 剂量范围更广,对于严重或难治性感染，可以使用更大剂量的头孢哌酮剂量，减少舒巴坦4g最大推荐剂量

26、限制的影响临床医生在治疗严重，难治性感染时，可能需要加大剂量的抗生素，使用1:1规格不能超过8g（舒巴坦最大推荐剂量为4g/日），另加头孢哌酮并不方便，1.5g（2:1）规格提供了更好的选择对于肾功能不全的患者，小剂量使用，足够的头孢哌酮剂量，相对较小的舒巴坦剂量，减少对肾功能的影响研究显示，对于肾功能不全的患者，舒巴坦清除率下降，因此头孢哌酮和舒巴坦联合应用时，1.5g剂型能在同等舒巴坦含量下提高头孢哌酮的用量。,临床病例讨论,【病例一】 程，女，56岁。因瓣膜病手术后第3天起高热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。T 38.9、R 28/min、HR 116/min，两肺呼吸音底，两中下肺湿罗音。W

27、BC 12400，N 90%； PaO2 52mmHg、PaCO2 23mmHg；胸片左侧胸腔术后改变，右肺中下野较多斑片状阴影。此前已用左氧氟沙星 5 天。当时无细菌学依据。（有可疑青霉素过敏史）抗生素如何调整？,泰能 0.5 q8h 阿米卡星 0.4 qd 临床情况明显好转。第 7 天时：T 37.2，呼吸平稳，两下肺少量湿罗音。WBC 6600、N 76%；血气正常。 第10天停抗生素。第 12 天时病人又出现气急，咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、湿罗音。WBC 8700、N 78%。血培养阴性，痰培养报告为：,细菌名：铜绿假单胞菌；菌量：药敏如下：,哌拉西林 R 阿米卡星 R 环丙沙

28、星 I 头孢他啶 S 头孢哌酮/舒巴坦 S 亚胺培南 R 哌拉西林/三唑巴坦 R 替卡西林/克拉维酸 R 氨曲南 I 妥布霉素 R 头孢吡肟 R 磷霉素（参照E.coli） S,下一步治疗方案？,头孢他啶 2.0 q12h 磷霉素 6.0 q12h 此后12天中每天低热，数口粘痰，活动后气急。痰霉菌检查阴性。又做 2 次痰培养，前一次阴性，后一次为铜绿假单胞菌，菌量：，药敏如下：,哌拉西林 R 阿米卡星 I 环丙沙星 I 头孢他啶 I 头孢哌酮/舒巴坦 S 亚胺培南 R 哌拉西林/三唑巴坦 R 替卡西林/克拉维酸 R 氨曲南 I 妥布霉素 R 头孢吡肟 S 磷霉素（参照E.coli） S,下一

29、步治疗方案？,选用抗生素如下： 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 2.0 ivgtt q8h 3 天后低热渐退，第 6 天T 36.737.1，下床活动无气急，WBC 5400、N 67%；第 8、第 10 天痰培养均为少量白色念株菌。第 11 天停药。术后住院近 40 天后出院。,【病例二】患者，男，35岁，工人主诉：因工厂失火全身多处烧伤半小时入瑞安人民医院烧伤科诊断：特重度烧伤：71烧伤，浅39、深25、7 轻度吸入性损伤 患者平时体健，无任何慢性疾病史，心、肺、肝、肾功能检查均正常,入院8天,入院18天,OXA-23基因,PDRAB怎么办？,含舒巴坦制剂：舒普深多粘菌素四环素联合用药,该患应用大剂量头孢哌酮/舒巴坦钠（3g q6h静脉滴注） 左氧氟沙星 抗感染舒巴坦对鲍曼不动杆菌的高活性药敏处于耐药折点边界加大剂量左氧氟沙星覆盖嗜麦芽寡养单胞菌,皮下注射胸腺肽，人血丙种球蛋白3d后体温下降到38.5以下，行气管套管堵管48h后成功拔管血培养多次阴性、体温恢复正常后停用抗生素住院33天痊愈出院,谢 谢 ！,