常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制课件.ppt

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1、常见慢性非传染性疾病的社区预防与控制,莫斯科宣言,2011年5月在莫斯科举行的首届全球健康生活方式和非传染性疾病防控部长级会议，通过了莫斯科宣言。莫斯科宣言披露，目前全球超过60%的死亡和残疾由慢性病引起，其中80%发生在发展中国家。到2030年，估计慢性病死亡在全球总死亡中将占到75%。,我国慢性病数据,数据显示，受人口老龄化和发病年轻化双重影响，我国慢性病患病人数已超过2.6亿，死亡人数占居民总死亡人数的80%以上，疾病负担占全部疾病负担的63%，对个人、家庭和社会压力巨大，对低收入人群的影响尤为严重。,WHO,2011年9月，世界卫生组织还将召开慢性病高级别会议。陈冯富珍将这一高级别会议

2、称作一次“叫醒服务”，以唤起各国政府担当起慢性病防控责任。,第四次中国居民营养与健康现状调查结果显示：疾病谱改变慢性非传染性疾病为主,估计全国慢性病的人数：高血压：1.6亿糖尿病：2000万血脂异常：1.6亿超重：2.0亿肥胖：6000万脑卒中每年新发150万冠心病每年新发75万恶性肿瘤每年新发 180-200万,-2002年中国居民营养与健康调查结果,2009年第四次国家卫生服务调查,明确诊断的慢性病例数：2.6亿过去10年，平均每年新增近1000万慢性病病例高血压、糖尿病、冠心病等“富贵病”城市居民患病率高于农村居民,我国糖尿病患者六年翻了两番多,2008年糖尿病患者已达9200万人，20

3、岁以上人群患病率达9.7%（城市患病率4.5%，农村患病率1.8% ，2002年全国病人2000多万 ）1.48亿人是糖尿病“后备军” （糖尿病前期患病率15.5%）60%的糖尿病患者未被诊断 - 新英格兰医学杂志， 2010.3.25,内容,概述慢性病预防与控制高血压的预防与控制,（一）基本概念 慢性非传染性疾病（noncommunicable disease，NCDs，简称慢性病）：对一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难治愈疾病的概括性总称。,具有以下特点：1一因多果、一果多因、多因多果、互为因果；2疾病的原因常引起不可逆的病理变化；3预防和治疗难分割；4需长期照顾.,一、概述,符合慢性

4、病特征的疾病包括：,精神和行为障碍：老年性痴呆等呼吸系统疾病：慢性支气管炎等循环系统疾病：高血压、冠心病等消化系统疾病：慢性胃炎等内分泌、营养代谢性疾病：糖尿病、肥胖等肌肉骨骼系统和结缔组织病：骨质疏松症等恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌等,慢性病严重危害人群健康 经济负担日益加重,（二）慢性病的流行特征,社会经济的发展，人口老龄化、城市化、环境污染、不良的生活方式及社会压力增加等问题日益严重，使我国慢性非传染性疾病的死亡率正在逐步上升。1.慢性病在总死亡中占绝大部分 恶性肿瘤脑血管疾病心脏病呼吸系统疾病,目前我国慢性非传染性疾病流行及防制情况呈现以下特点：,严重公共卫生问题,几个国家慢性病死亡率变

5、化曲线,我国居民部分慢性病的患病率已与一些发达国家相当，且呈逐年上升的趋势。,200,400,600,800,美国,澳大利亚,中国,1/10万,1950,1960,1970,1980,1990,2000,中国人群慢性病死亡持续上升（600万/年）,城乡居民主要死亡原因(ICD-10) 2005mainly death causes,据世界卫生组织预测，到2015年，2/3的肿瘤都会发生在发展中国家，这种趋势在中国已经开始显现。,2.患病人数多，发病增长速度快,糖尿病diabetes,世界卫生组织的有关资料表明，糖尿病的患病率、致残率和病死率以及对总体健康的危害程度，已居慢性非传染性疾病的第三位

6、；糖尿病造成的死亡，居当今世界死亡原因第5位。,中国2型糖尿病患病人数巨大,糖尿病患病人数（百万）,印度,中国,美国,俄罗斯,德国,40.9,39.8,19.2,9.6,7.4,http:/www.idf.org/home/index.cfm?node=37,截至2007年，215个国家或地区共约有2亿4千6百万糖尿病患者,糖尿病：全球日益增长的负担,1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: www.eatlas.idf.org (accessed 05.03.07).2Diabetes Atlas, third edition Internation

7、al Diabetes Federation, 2006.,国际糖尿病联盟(IDF):2,1,糖尿病患病率趋势预计,无数据,当前全球范围内糖尿病患者已达2.46亿,预计到2025年这一数字将增长到3.8亿,3.疾病负担不堪重负,4.主要危险因素暴露水平有新的变化（1）吸烟率下降（2）经常饮酒率下降（3）主动参加体育锻炼的人数增加（4）超重和肥胖者增加（5）血脂异常患病率上升（6）城市居民膳食结构不尽合理（7）其他变化,（三）慢性病的危险因素,吸烟过量饮酒不合理膳食静坐生活方式超重和肥胖社会心理因素,慢病危险因素水平持续上升,慢性病的预防不仅仅是指阻止疾病的发生;还包括疾病发生后阻止或延缓其发展

8、;最大限度地减少疾病造成的危害。,二、慢性病预防与控制 prevention and control of NCDs,慢性病可预防性的证据,从1972年以来，美国脑卒中发病率下降了50%，重要原因是60年代开始对高血压患者的早期发现和控制血压措施。世界卫生组织估计，从1970年到2000年，仅在美国就使1400万人免于因心血管疾病而死亡。在同一时期英国挽救了300万人。,芬兰北卡心血管病预防项目,北卡项目开始,全国活动开始,通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。,死亡率1/10万,为什么发达国家的慢性病死亡率能够下降

9、？,我国首都钢铁公司开展社区群众性高血压防制，19741988年脑卒中发病率从155/10万下降到58/10万，死亡率从84/10万下降至18/10万。 1986年始，为期6年的大庆市人群的糖尿病干预。中国全国30万人群9年脑卒中干预研究。河南林县5年营养（复方维生素+微量元素）干预研究预防食管癌、胃癌。（1985.61991.4）,我国慢性病可预防性的证据,一级预防成功案例： 中国大庆地区糖尿病前瞻性研究,措施：实施健康教育，增加体力活动、注意膳食 平衡等干预措施结果：6年间使糖耐量降低（IGT）进展成为糖尿 病发病率下降了46%证明：一级预防可以有效地防治糖尿病荣誉：该研究被誉为糖尿病防治

10、的里程碑,慢性病控制：贯彻终生,来源：WHO/NMH/NPH/ALC, 2001,社区是实现生命全过程慢性病控制的平台,慢性生活方式疾病的形成和防治,两个阶段、二种手段: 健康管理与疾病管理并行,Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,提高康复率、减少并发症，改善生命质量,危险因素评价,健康促进诊疗管理（干预）,健康信息收集（体检）,发现健康问题,解决健康问题（核心）,认识健康问题,健康管理 发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程,健康,慢病防治的“3个环节”和“3

11、个人群”,1.健康促进(health promotion)策略,健康促进是为形成健康行为和健康生活条件所采取的健康教育与环境支持相结合的策略。 目的是创造有利于健康的环境，避免和减少致病因子的暴露，促进积极的健康行为，提高应对环境和心理压力的能力，从而保持健康的平衡，减少疾病的发生。 是一级预防的基础，是慢性病防治最有效的策略。,(一) 慢性病的预防策略,2.全人群策略 whole population strategy,全人群策略属一级预防的范畴，是慢性病防制的基本措施。,3.高危人群策略 high risk population strategy,一级预防(Primary preventi

12、on):又称病因预防或初级预防，是在疾病尚未发生时针对致病因子、可疑致病因子或因素所采取的措施，也是预防疾病的发生和消灭疾病的根本措施。,二级预防（secondary prevention）,又称“三早”预防(早期发现、早期诊断、早期治疗），二级预防是在疾病发生后为了防止或减缓疾病的发展而采取的措施。,三级预防(tertiary prevention): 又称临床预防，是在疾病的发病后期为了减少疾病的危害所采取的措施. 三级预防的目标是防止病残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。康复治疗是实现三级预防目标的手段之一。,在卫生行政部门的统一领导下，以疾病预防控制机构为业务指导中心

13、，以二、三级医疗机构为依托，以社区卫生服务机构为骨干，通过三级医疗保健网， 实现病人、高危人群和一般人群的结合，疾病与危险因素的结合，一级预防为主，二、三级预防并重的社区慢病综合防治目的。,4. 社区综合预防与控制策略,20世纪60年代末WHO心血管计划率先提出由高血压防治作先导的社区防治概念。1993年美国高血压检出、治疗和评价委员会提出了社区高血压综合防治报告。近年，我国在开展社区卫生服务工作中,对常见慢性病的防治、居民健康档案建立与规范化管理已纳入成为社区公共卫生服务的核心内容。国内各地在“以社区为基础”防治高血压方面做了很多探索。,社区卫生服务是慢病综合防治最佳平台,社区卫生服务机构开

14、展健康管理，可与大医院以治疗为主的被动服务形成互补和不同的经营特色，有利于增强核心竞争力。社区卫生服务倡导的连续性、综合性、健康管理特色，有利于吸引慢性病人到社区进行健康管理；有利于首诊制和双向转诊制的有效实施。加强社区慢病防治技术与服务模式的研究与实施迫在眉睫。,综合防治的具体内涵,防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，,WHO慢性病创新照护框架指导原则,以证据为基础的决策以人群为重点以预防为重点以质量为重点综合一体化管理因地制宜，体

15、现灵活性/适应性,WHO慢性病创新照护框架图,卫生保健三元体系：病人和家庭、社区伙伴、卫生保健工作组,照护框架包括患者（微观）、卫生保健组织和社区（中观）和政策（宏观）层次,慢性病社区综合管理,三个工作层面患者-CASE管理 发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群-管理与指导 发现、干预、随访社区人群-健康促进 健康教育、健康促进,社区慢性病管理方法,制度建设与政策支持：有资源和资金保证建立社区首诊制确定社区慢性病防治目标与规划建立发展全科医师队伍的有关制度开发慢性病社区防治、管理指南和规范绩效管理科学管理：信息系统、健康档案、诊疗辅助系统的支持,社区慢性病综合防治工作内容

16、,社区动员社区诊断全人群健康教育重点慢病患者管理危险因素干预高危人群管理与干预慢性病的筛检与早期发现生活环境改善能力建设,社区动员,级工作内容 侧重于社区居民的健康教育，获得居民支持。 级工作内容 侧重于开发领导，建立多部门合作关系。 级工作内容 侧重于建立职责明确，协调的工作组和多部门参与的领导小组。 级工作内容 侧重于动员各种社会资源为NCD工作服务。动员NGO资源,社区诊断,级 基本信息的收集与整理 ，初步分析社区居民的 健康影响因素 级 基本信息内容的完善和充实，确定慢病防治优 先领域、重点人群、策略措施和适宜技术级 分析影响因素，疾控机构与有关部门的协调关 系。掌握人口学特征变化趋势

17、，行为危险因素 流行特征。级 监测疾病特征和影响因素，进行疾病经济负担评 估、分析慢病防治影响因素等。 通过调查明确社区居民的卫生需求调查有哪些卫生资源可满足需求 制定工作目标和计划并加以实施来满足需求,全人群健康教育,级 侧重于提高人群对健康重要性的认同意识级 侧重于危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆级 侧重于提高主动认识和主动检测水平级 侧重于社区人群保健意识的培养，健康生活方式技能指导培训,提高全人群健康意识,全人群健康教育,提高主动认识和主动检测水平,提高个体健康技能,危险因素与疾病关系、早期症状和再发征兆,级,级,级,级,重点慢病患者管理,级 重点是收集和登记患者信息，健康教育提

18、高患者对 疾病级 重点是针对患者开展疾病危险因素、疾病早期 症状教育，倡导健康生活方式。 级 侧重于CVD、DM等重点慢病急性发作和再发征兆的 教育，提高患者主动就医，自我监测水平。 级 侧重于对患者家庭和社区支持性环境的营造，并按 照防治指南和技术规范要求，规范化随访管理患者,危险因素干预,级 主要是加强危险因素对健康的危害及其与疾 病关系的健康教育 级 主要是健康生活方式的推广 级 主要是健康生活方式行为指导和支持性政策 环境的建立 级 主要是心理平衡的咨询和个体化的行为指导,高危人群管理与干预,级 无要求 级 侧重于高危人群的发现，并提出就医建议和提醒。 级 侧重于高危人群的信息登记、健

19、康教育和健康咨询， 提高个体主动认识疾病和主动就医水平。 级 侧重于发展个人技能，进行自我管理指导，减少危险 因素，定期健康体检。,慢性病的筛检与早期发现,慢性病的筛检原则周期性健康检查,生活环境改善,慢病社区综合防治同样包含对于生活环境的改善，减少危险因素,能力建设,级 重点是社区医护人员慢病防治基础知识、健康教育基本技能和健康生活方式的理论培训 级 疾控部门主要是加强流行病学调查和干预技能的培训级 疾控部门主要是加强项目设计、项目管理等技能培训 级 疾控部门主要是加强跨学科领域研究，探讨慢病防治可持续发展机制问题，流行病学调查方法的培训,社会人口学诊断 流行病学诊断；行为、环境诊断 教育、

20、组织诊断；管理与政策诊断,社区动员 政策发展与机构改革 人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行 社区干预活动设计,干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定 干预场所的选择,规划评价实施过程评价效果评价,社区诊断,社区综合防治规划,社区综合干预,社区干预评价,社区综合防治示意图,找出本社区的主要公共卫生问题及其影响因素，需重点干预的目标人群等,例：某城市的社区综合干预,1.建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划的开展慢性病共同危险因素的干预活动。2.建立和推行内科门诊35岁以上首诊病人和高血压病人免费测血压制度。3. 在居民健康档案的基础上，做好高血压、糖尿病、冠心病、脑

21、血管病和恶性肿瘤等疾病的新发病例和现患病例的监测登记归档工作，归档率达到80%。,4.高危人群定期开展高血压、糖尿病和肿瘤等慢性病的筛查活动。 5.建立慢性病病人随访和规范化管理制度，高血压病人的随访管理率达到80%，糖尿病病人的随访管理率达到80%。6.根据职责范围开展周期性健康体检工作。将预防性干预和临床性干预相结合，针对不同的人群提供个性化的健康管理服务。,7.对慢性病病人、高危人群和健康人群有计划开展专项健康教育，每年至少6次，教育覆盖率达到70%。 8.通过健康促进使社区内居民生活方式和行为有所改变，人群吸烟率平均每年下降0.5%；居民食盐摄入量人均不超过6克；居民膳食脂肪摄入量不超

22、过膳食总热量的30%；参加体育锻炼的人数达到40%。,（二）社区控制慢性病主要危险因素的措施,1.控制吸烟2.限制饮酒3.平衡膳食4.预防肥胖，控制体重5.适量运动6.心理健康,1、概念 慢性病监测（surveillance of NCDs），是指长期、连续和系统地收集慢性病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息及时上报和反馈，以便及时采取干预措施并评价其效果。,（三）慢性病及其危险因素的监测,2.内容,死亡监测患病监测行为危险因素监测社会环境监测,3、目的,了解慢性病模式，确定主要公共卫生问题。发现异常情况，查明原因，及时采取干预措施预测慢性病流行，估计卫生服务需求。确定慢性病的危险因

23、素和高危人群。评价干预效果。,三、高血压的预防与控制,（一）高血压概念,1.高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,（二）我国高血压的流行特点,存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。,几次全国普查显示高血压患病率不断升高,中国高血压防治指南 2005 年修订版,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近2亿,目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低,中国高

24、血压防治指南 2005 年修订版,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。,美国2000年,中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率,治疗率,控制率,血压=140/90 mmHg, 或2周内服用降压药。美国资料为1874岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995；NNHS报告，2002。,美国,NHANES I,1976-80,美国,1988-91,中国,高血压调查,1991,中国,N

25、NHS,2002,NHANES II,已治疗的人群中被控制的患者比例从32.3增加到52.7,控制率无变化（ 25%）,高血压防治的“三个1/3”,高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制。,（三）高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140149mmHg 则增高130%2,我国10 组人群研究首钢公司男

26、性冠心病危险因素的前瞻性研究,高血压的危害,血压水平升高,我国高血压的负担,全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,（四）心血管病危险因素的评估,中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,（五）高血压控制面临的主要问题,专科化的、防治脱节的控制模式，防治效果有限。缺乏相应的社区卫生服务适宜技术和相关的技术标准，医疗质量得不到保障。“以人为本”的理念

27、停留在管理者和服务者口头上，没有转化为实际行动。只有责任，没有有效激励。,（六）高血压的临床预防,1.评估（1）病史采集（2）体格检查（3）辅助检查,危险情况评估,意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿,血压评估,收缩压180mmHg舒张压110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg 且舒张压110mmHg继续以下步骤。,基本信息收集,对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期

28、是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止,既往疾病信息收集,对居民进行全面的检查,询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声X线检查等进行一般体格检查 说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。,靶器官损害情况的评估,中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管

29、理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,并存的其它疾病的评估,中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管理标准手册M.北京：中国轻工业出版社.2008.,*社区可查,2.高血压诊治流程图,2005年中国高血压防治指南(修订本).,于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,按危险分层,中国高血压防治指南 2005 年修订版,简化危险分层,各危险分层的治疗策略,中国高血压防治指南

30、 2005 年修订版,高血压治疗（一）高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容：合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,非药物疗法内容和目标,内 容目 标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周35次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压

31、患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,高血压社区分级分层防治参考方案表（1）,高血压社区分级分层防治参考方案表（2）,高

32、血压社区分级分层防治参考方案表（3）,高血压社区分级分层防治参考方案表（4）,高血压社区分级分层防治参考方案表（5）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,高血压社区分级分层防治参考方案表（6）,3. 病人教育：重点是生活方式的改变和药物治疗的依从性。4.家庭教育5.咨询与干预（1）生活方式的改变：饮食、钠、钾和钙、降低体重、锻炼、戒烟（2）药物治疗,高血压预防和教育, 广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，预防高血压的发生； 倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压防治的知识和技能； 鼓励社区居民改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素

33、的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。易患高血压人群每6个月测血压一次。,易患高血压的高危对象的标准：,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；肥胖和/或腰围： 男90 cm，女85 cm）；长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。,高血压基层防治管理流程图,社区高血压病例管理流程图,社区高血压防治效果评价,高血压的知晓率高血压的治疗率高血压的控制率,自报医生曾确定患有高血压知晓率= 高血压 的人数 _ 服药的高血压患者+ 测量的收缩压=140mmHg 和/或舒张压=90mmHg,两周内服药的高血

34、压患者高血压治疗率=_ 社区高血压患者总数高血压患者总数: 可用高血压患病率社区 15岁以上人口数估计,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的治疗控制率=_ 服药的高血压患者总数,服药的高血压患者其收 缩压 140 mmHg 和舒张 压90 mmHg 高血压的控制率=_ 高血压患者总数,例：某社区有20,000人，体检确诊高血压患者3,000人，同时，体检时已知自己患有高血压者2,500人，其中2,000人进行了抗高血压治疗，经治疗后血压达标者400人。请问该社区的高血压知晓率、治疗率、控制率？,知晓率：2500 / 3000 *100% = 83.3

35、% 治疗率：2000 / 3000 * 100% = 66.7% 人群控制率：400 / 3000 * 100% = 13.3% 治疗控制率： 400 / 2000 * 100% = 20%,方案既往实施效果,管理人群血压下降显著,方案既往实施效果,服药依从性与血压控制情况(中关村社区),方案既往实施效果,患者药品购买情况与血压控制的关系(中关村社区),方案既往实施效果,不同高血压预防和控制适宜技术的患者控制率和医疗费用比较（2002年）,管理前后血压控制情况 （成都，2004 ）,方案既往实施效果,HCC：全国高血压社区规范化管理,2005-2009年阶段总结：1. 已直接培训20地区700

36、0名社区医生，二级培训22000名；共管理30万病人，再扩大管理40万病人； 2. 浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11万病人血压控制率从基线22%提高到71%；,HCC：高血压社区管理后血压控制率（%）,影响中关村社区患者高血压控制的多因素Logistic回归结果,高血压患者的随访管理,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,社区卫生服务机构任务,高血压/糖尿病筛查。年龄大于35岁的居民有条件的任何成人发现可疑患者转诊到上级医院就诊。实施专科医生的治疗方案，并对

37、患者进行随访，提高药物治疗及非药物治疗依从性。及时发现并发症、药物副作用。发现特殊问题及时转诊。,高血压双向转诊,一、 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二、 转回社区：1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率原则：根据当地情况，实事求是，循序渐 进如完成70%随访次数为考核合格,基层指南总结,高血压危害大；降压治疗效果好；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种

38、机会把高血压检测出来；诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊：维护患者利益，互利合作考核评估：因地制宜，促进工作,高血压防治总体思路,测量血压诊断评估治疗管理血压达标标准条件 规范 目标国际因地制宜 安全有效140/90,四、心脑血管疾病,（一）常见危险因素高血压吸烟血脂异常糖尿病肥胖其他,（二）心脑血管疾病的三级预防,一级预防（见高血压相关内容）二级预防 1.定期筛检早防早治：高血压、糖尿病、血脂异常 2.警惕先兆症状并适时转诊三级预防,（三）心脑血管疾病

39、防治过程中全科医生的职责,健康教育（生活方式、自我监测、心理卫生）周期性健康检查临床预防措施的落实康复医疗,坚持慢性病患者的处理原则(1)把病人看成一个完整的人，了解病人的完整背景。(2)在理解病人的基础上理解病人的疾患及其意义。(3)通过教育，改变病人的疾病因果观和健康信念模式，提高病人的自我保健能力。(4)充分发挥病人及其家庭的主观能动性，改变不良的行为方式和生活习惯。(5)让病人理解终身带病生活的含义，帮助病人适应环境。(6)评价病人与家庭、社区、社会之间的相互影响，为病人提供多方面的支持和帮助。(7)建立连续性服务的医患关系，为病人提供以预防为主的综合性服务。,小 结summary,慢性病的概念慢性病的危险因素慢性病的预防策略社区控制慢性病的主要危险因素的措施慢性病及其危险因素的监测高血压的预防与控制,