延缓耐药和优化用药方法课件.ppt
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1、延缓耐药与优化用药方法(2009),中南大学湘雅医院徐秀华,一、细菌耐药是抗菌治疗最重要的附加损害,我国抗菌药物使用品种与排序 临床使用药物150个品种 头孢菌素类 42个品种 前三位用药非手术组 喹诺酮类 三代头孢 三代头孢手术组 二代头孢 硝咪唑类 喹诺酮类,欧州国家主要品种为青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等,新型抗菌药物使用量与使用频率非常低,附加损害是指由抗生素治疗引起的生态学损害,包括:,筛选出耐药菌株促进多重耐药细菌定植促进多重耐药细菌造成的感染,抗菌药物诱导耐药的潜能区分,第三代头孢菌素可诱导 耐万古霉素的肠球菌(VRE) 产超广谱-内酰胺酶的克雷伯菌 耐-内酰胺类
2、的不动杆菌 艰难梭状芽孢杆菌,喹诺酮类 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐喹诺酮的革兰阴性杆菌,包括铜绿假单胞菌,目前中国大陆耐药严重的细菌:,产ESBLS大肠埃希菌的检出率高达56.8%产ESBLS肺炎克雷伯菌的检出率高达42.3%多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48%甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率63.9%其他 嗜麦芽窄食单胞菌,GISA、VRE、PRSP等等。,二、预防细菌耐药方法,优化抗菌治疗应用:,优化抗菌治疗,Right Patient (有指征的病人)Right Antibiotic (合适的抗生素)Dose (剂量及其分
3、配,即方案)Duration (疗程、包括开始时间)Maximal Clinical Outcome(尽可能好的临床结果)Minimal Resistance(尽可能低的耐药),优化抗菌治疗优点,与“合理应用抗菌药物”的比较 不仅疗效好,而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较 将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来,更全面,更平衡。,优化治疗内容可以借鉴和研究的策略,转换治疗循环治疗抗生素干预降阶梯治疗短程治疗,(一)转换治疗, 类型:静脉口服 血清浓度降低(-内酰胺类)降级治疗 (头孢呋辛) 血清浓度不变(FQ、MAL) 序贯治疗 (可乐必妥) 优点:保证疗
4、效 节约费用 减少医院感染 早日回归家庭和社会,口服吸收达60%-90%药物,多西环素、米诺环素、利福午、克林霉素、头孢氨芐、头孢拉定、阿莫西林、甲硝唑、左氧氟沙星、氟康唑,疗效评估, 治疗反应分组 1. 临床有效组:转为口服、出院 2. 缺乏临床反应:需在治疗3d才能判断 3. 临床恶化组:最早可发生在2448h内 处理原则 2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断 2. 原则上72h不更换抗生素,除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据,(二)、循环治疗(替换疗法), 法国Pellogrin大学医院1996年底起7年间2856例VAP患者(48h) 轮换方法:早发性VAP(7d)
5、阿莫西林/克拉维酸头孢噻肟头孢曲松头孢匹罗,每月轮换,晚发性VAP(7d)头孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南替卡西林/克拉维酸头孢他啶,每月轮换,结果 VAP发病率,ICU内经验性轮换抗菌治疗对病死率的影响, Virginia大学医学中心ICU轮换前后各1年对照(1997-1999),1456例连续性病例,540例感染,方案,结果 循环用药对预后的影响,治疗的争议:支持方观点, 循环用药的引入对控制G-杆菌耐药有帮助 即使不存在特殊的药物敏感性问题,循环用药也能减少耐药水平。 循环用药对ICU医院感染特别是VAP显示肯定效果,虽然对其他类型脓毒症作用不明确。, 循环用药能减少ICU医院感染G-
6、杆菌脓毒症,虽然对G+球菌没有这种作用。 循环用药能改善ICU抗生素处方的有效性。 循环用药能减少ICU患者病死率,反对方观点, 现有研究总体质量不高 方法缺乏标准化。有同类药物内的,也有不同类药物间的;设计观察耐药率可能受到干扰因素多;周期从1个月至26个月不等,虽然合适的周期尚未确定,但1个月可能太短,而26个月太长。, 没有区分社区感染还是医院感染;也没有区分所分离到的耐药株是定植菌还是感染菌。 结果解释困难,多种变量(研究人群、感染控制措施)均未控制和说明。 目前不能用作减少耐药的常规措施。,需要研究, 机制问题:耐药可以不是或者说不全部是由于长时间使用某种特定抗生素的选择性压力所引起
7、。 而是由于存在于质粒介导若干种不相关类型的药物耐药决定子而引起的。, 有人认为:“循环暴露于抗生素可以驱动简单、附加的、新的耐药决定子出现在已有耐药的基因丛的转座子中。循环用药策略可能促进抗生素连续性的过度使用,可以加重而不是缓解耐药问题”(John JF.et al),抗生素替换应注意的问题(多数学者观点), 抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题,并可能提高初始经验性治疗的成功率 准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键, 用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响: 产ESBL菌的流行:酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素 产AmpC酶细菌的流行:第4代头孢
8、菌素替换3代头孢菌素, 抗生素替换过程中应尽量避免产生挤压耐药气球的效应即新耐药细菌的出现取代原耐药细菌的消失 理论上,多样化用药可更好地避免致病菌长期面临一种或某几种特定抗生素的耐药选择压力, 越来越多的学者倾向于以多样化用药来代替某几种抗生素的循环 临床工作中如何真正确保用药多样化?,(三)、抗生素策略性干预,在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行,如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制;派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌(VRE)的流行。变循环用药为主动干预,目标更明确(依据药敏结果),抗生素限制使用对耐药菌感染效果,
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