老年病人的术后镇痛与管理课件.ppt

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1、老年病人的术后镇痛与管理,中国老年人群展望,老年人概念 年龄 65岁老年人群比例 2010年：12% 2020年：17% 2050年：25% 2050年中国人平均寿命 85岁,我国老年人口以每年1000万人的数量递增,1.27,2.48,4.3,杜鹏等,中国人口老龄化百年发展趋势.人口研究，2005,我国人口老龄化趋势严峻,张建,中国老年卫生服务指南. 2004年UNFPA: The State of World Population,术后疼痛对老年病人机体的影响,对心血管系统的影响: 疼痛刺激内源性血管活性物质的释放,对呼吸系统的影响高龄患者功能残气量（FRC)下降,老年病人更易出现术后缺氧

2、情节,老年病人更易出现术后缺氧情节,老年病人更易出现术后缺氧情节,老年病人更易出现术后缺氧情节,对内分泌功能的影响高龄病人内分泌调节功能下降 疼痛引起体内多种内分泌激素释放，产生病生理改变 肾上腺素、皮质醇、胰高血糖素水平 高血糖、蛋白质、脂质代谢增强 病人出现负氮平衡,病人组织愈合时间延长,疼痛引起交感神经兴奋 胃肠道功能抑制 胃肠绞痛 腹胀 恶心呕吐 肠排空延迟,对胃肠道功能的影响, 高龄病人肠道蠕动功能降低,老年病人术后进食时间延长有效抑制术后交感神经兴奋有益于肠功能恢复,疼痛引起应激状态 淋巴细胞减少 白细胞增多 网状内皮系统处于抑制状态 术后感染发生率,疼痛对机体免疫功能的影响,老年

3、病人机体免疫力下降,对凝血功能的影响,疼痛和外科应激可使机体处于高凝状态 术后深静脉血栓 肺栓塞 心肌梗塞 脑血管意外（脑梗塞，脑血栓等）,老年病人血液粘滞度增加 血小板活性升高,老年病人术后更易发生血液高凝所致的严重并发症有效镇痛和抗凝治疗有益于预防上述并发症,老年病人镇痛方式的选择原则,尽可能选择对生理功能影响较小的方式确切有效的镇痛方法强调个体化镇痛方法的联合使用强调不同作用机制镇痛药物的联合使用尽量减少因镇痛引起的不良反应,老年人术后镇痛应考虑的因素,1. 病人的年龄； 2. 并存疾病； 3. 手术部位以及创伤大小； 4. 脊柱条件； 5. 是否不良反应的高发人群； 6. 文化程度、认

4、知水平、意识状态等； 7. 术后是否考虑使用抗凝药物； 8. 其它,老年病人术后镇痛的方法,病人自控镇痛（PCA） （1）维持血药浓度持续接近最低有效镇痛浓度 避免不同个体使用常规剂量不足或用药过量 （2）常用方法：PCEA or PCIA （3）两者均可达到满意镇痛效果 （4）需要病人意识清楚，合作 掌握PCA的使用方法,PCEA VS PCIA,PCEA镇痛机制： 有效阻断疼痛反应的恶性循环， 减少创伤部位致痛物质释放； 减轻神经内分泌反射； 抑制疼痛反应中枢敏化和外周敏化； 有效抑制交感神经兴奋，增强肠动力药物选择 选择最低有效镇痛浓度局麻药（运动及痛觉分离显著优选） 外科疼痛强度剧烈时

5、可辅用低浓度阿片类药物 对于阿片类药物敏感者（合并睡眠呼吸暂停综合症者）考虑 NSAIDS,PCEA的优点： 适应症广泛，尤以胸腹、血管外科手术显著 镇痛效果完善 有效镇痛降低了心、肺、脑部并发症发生 腹部PCEA增强肠动力，缩短排气时间，改善肠功能 对术后免疫功能抑制较小 降低深静脉血栓形成风险,老年人PCEA的优点及缺点,PCEA的缺点 术后低血压，脏器压力依赖性低灌注（潜在心脑血管并发症） 基于抗凝治疗潜在硬膜外血肿风险 硬膜外操作及局麻药神经毒性相关并发症 硬膜外术后局麻药浓度不当，导致术后早期活动延迟,老年人PCEA的优点及缺点,老年人PCEA面临的问题 脊椎韧带钙化影响硬膜外置管成

6、功率 术中全麻合并硬膜外潜在顽固性低血压，诱发心脑严重并发症 PCEA扩大老年人的容量池，停止PCEA后心肺相对用量过荷，诱 发房颤等并发症增加 老年人PCEA的实施需综合评价其利与弊,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,优点（阿片类） 可获得满意的镇痛效果 适用范围广泛，（不能进行PCEA的手术，如头颈部) 可降低PCEA相关的并发症缺点（阿片类） 术后呼吸抑制，潜在缺氧的风险 尿潴留，影响下地活动 胃肠道动力抑制，延迟术后排气时间 易致术后恶心呕吐 阿片类药物引起的免疫抑制，影响术后伤口愈合,PCIA的优势及缺点,PCIA推荐方案,*：老年人应注意负荷剂量后，呼吸功能的观察；逐渐滴定，以

7、寻找最佳剂量,旨在降低PCIA并发症的方法,复合应用弱阿片类镇痛药复合应用NSAIDS, 如氟比洛芬酯等复合应用伤口逐层高浓度局麻药浸润复合应用无针穴位电刺激镇痛技术弱阿片类或者NSAIDS复合伤口局麻药浸润，可安全用于OSAS病人或者高龄、且对阿片类药物敏感患者,（二）NSAIDS在急性术后疼痛治疗中的应用,对乙酰氨基酚和NSAIDs概述,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,非甾体抗炎药,多模式镇痛的实施,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联

8、合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,局部浸润推荐方案,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的节约阿片类药物的作用大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物

9、效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,使用环氧化酶抑制剂的高危因素,年龄65 岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒,NSAIDs常见不良反应,氟比洛芬酯（凯纷）,新型靶向NSAIDs,凯纷靶向聚集于病变组织，使组织药物浓度迅速达到有效浓度；适合持续静脉输注给药;（因具靶向性 凯纷在组织中的浓度显著高于血药浓度）目前报道的观察显示24小时

10、内给予300mg凯纷未出现封顶效应，目前临床常用镇痛泵配泵方案凯纷的剂量约100-200mg，所以凯纷2-4支配泵应用不会出现封顶效应；,凯纷脂微球靶向聚集于手术切口及炎症部位浓度是正常组织的50-100倍,1,2,（三）针灸及其相关术后镇痛技术,针刺镇痛的发展及机制： 针灸作为中国传统镇痛方法，3000多年历史 早期研究针灸镇痛机制： 针刺镇痛与内阿片肽，如-内啡肽、脑啡肽、内码啡肽、强啡肽有关 最近研究机理： 低频电针可促进-内啡肽、脑啡肽、内码啡肽释放，激动阿片受体和阿片受体发挥镇痛作用； 高频电针促进强啡肽释放，作用于活化 阿片受体 5-羟色胺能下行抑制通路与针刺镇痛有关，与内阿片肽协

11、同作用 新观点：电针在脊髓水平上作用于兴奋性氨基酸受体，这些受体在针灸镇痛发挥一定作用。,针灸技术,分类： 传统针刺技术 经皮神经电刺激（TENS） 经皮穴位电刺激（TEAS）针灸技术与术后镇痛 作为老年人术后镇痛的有效辅助 有效降低老年人术后阿片药物用量，降低相关并发症 抗呕吐效应 免疫增强效应,TEAS,作用机制 基于中国传统的针刺镇痛理论，对相关穴位无针电刺激及特有的疏密波（2/200Hz），通过刺激神经粗纤维，关闭疼痛“闸门”及内源性阿片肽释放，发挥镇痛作用。影响因素 刺激强度、频率； 穴位 刺激持续时间 患者心理状态 研究发现高频和低频交替、高强度、间断刺激的镇痛效果最佳,相关研究结

12、果,研究显示：,Y.SUN. et al. Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials. British Journal of Anaesthesia 2008 ；101 (2): 15160 .,该研究回顾了1966-2007年针灸及相关技术用于术后镇痛包括传统电针刺激 、TENS、TEAS涵盖不同穴位进行电刺激手术类型齐全，包括腹部、胸部、四肢关节等研究结果：针灸及相关技术治疗 VS 对照组 术后VAS评分，减少阿

13、片药物使用量约29% 阿片药物所致并发症：呼吸抑制镇静、瘙痒等 减少恶心呕吐等胃肠道反应 降低相关炎性反应物质浓度，保护免疫功能,针灸技术用于术后镇痛未来方向,术前VS术后针灸镇痛对于术后镇痛效果有何不同 寻找最佳针灸镇痛治疗的时机术后镇痛机制仍不明确，仍需深入研究如何选择最佳的针灸治疗技术（tens or teas等)如何确定最佳的穴位进行针刺术后镇痛,目前进行的研究, 60岁以上老年病人行下肢关节置换手术 Hans治疗仪+PCIA多模式镇痛 VS PCIA 预期结果： 1.减少单一PCIA所致的镇痛不足，减少其所引起的副作用。 2.减少术后并发症的出现，促进病人的恢复，降低住院费用。 3.

14、减少免疫抑制，促进术后伤口的修复,图1. 两组不同时点静息VAS评分的比较,预实验结果(PCIA Vs TEAS+PCIA),与对照组比较，TEAS组术后2、4、24h静息VAS评分降低（P0.05）。,图2. 两组不同时点动态VAS评分的比较,预实验结果,2组不同时点动态VAS评分无统计学差异（P0.05）。,图3. 两组恶心呕吐、眩晕发生情况的比较,预实验结果,TEAS组（TEAS+PCIA）恶心呕吐的发生率为14.3%较对照组（单纯PCIA）的发生率50%明显降低；TEAS组眩晕的发生率亦低于对照组，分别为30%、14.3%（P0.05）。,图4. 两组术后镇痛期间芬太尼用量的比较,预实验结果,TEAS组芬太尼的平均用量为547g明显低于对照组（939g）(P0.05）,芬太尼用量（g),老年人术后镇痛, 个体化原则 平衡镇痛，多模式镇痛，最大限度降低 不良反应 加强术后镇痛病人的管理和监测,谢谢关注！,