高危妊娠及管理ppt课件.pptx

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1、妊娠风险筛查及管理,高危妊娠的定义,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。,高危妊娠管理的必要性,孕产妇和围生儿死亡率是衡量一个国家经济、文化和卫生发展状况的重要指标孕产妇系统管理是降低孕产妇和围生儿死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理高危孕产妇的筛选、孕期管理的质量如何，直接关系到围生儿死亡率、孕产妇并发症及孕产妇死亡率的高低,妊娠期危险因素的分类社会经济因素及个人条件,孕妇及其丈夫职业及稳定状况收入低下居住条件差未婚或

2、独居营养低下,预产期年龄35周岁或18周岁妊娠前体重过轻（40kg）或超重（80kg）身高低于140cm孕妇受教育时间少于6年家族中有明确的遗传性疾病,妊娠期危险因素的分类疾病因素:产科病史,早产史难产史（剖宫产及中位产钳）低体重儿史新生儿产伤或窒息史胎儿畸形史死胎史异位妊娠或自然流产史葡萄胎或绒癌史,妊娠期危险因素的分类疾病因素:孕妇内科疾病,心脏病 恶性肿瘤慢性高血压 妊娠时曾行外科手术肝脏疾病（包括病毒性肝炎） 贫血糖尿病 明显的生殖器发育异常甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常胃肠道疾病 其他内科疾病性病及其他感染性疾病,妊娠期危险因素的分类疾病因素:目前产科情况,胎儿发育过大 过期妊

3、娠胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破早产 产前出血妊高症 胎盘早剥妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘多胎 母儿血型不合羊水过多 胎位异常羊水过少 骨盆狭窄,妊娠期危险因素的分类,不良生活习惯吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时才发生。 （摘录于高危妊娠第三版）,高危妊娠增多的原因,高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开剖宫产率的增高：1-2% （五十年

4、代）到 22% （80年代） 到 4080%（近年）营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表现为焦虑、抑郁环境污染：空气、水源、饮食,固定的：孕前已有的高危因素动态的：妊娠期间逐渐出现的高危因素,可控？不可控？从发生时间看分为,可控？不可控？从危险程度上划分,绝对高危（不可控） 基本情况：年龄（18岁或35岁） 身高（145cm） 体重（40kg或85kg） 步态、胎产次、家族史等 既往病史 异常妊娠分娩史,相对高危（可控） 本次妊娠有异常情况 产程中异常情况,国家对高危妊娠管理的政

5、策,控制的目标,高危孕产妇的管理率100%，高危孕产妇的住院分娩率100%，孕产妇死亡率控制在15/10万以下围产儿死亡率控制在8以下。,几个大家都需要知道的概率,孕产妇死亡率： 21.7/10万(2014年 )婴儿死亡率：8.9/1000(2014年 ) 围产儿死亡率:5.53/1000早产的概率：5-8%妊娠期糖尿病：新标准实施以后 从原来的5%升高到1518%子宫破裂的概率：1%出生缺陷率：3-5%死胎的概率：4-6/1000 （此数据来自段涛微信）,高危妊娠管理程序,初筛复评首诊负责分级管理危急重症高危孕产妇急救、转诊制度产后访视孕产妇死亡报告及评审,高危妊娠的管理指导原则,对高危妊娠

6、的筛查应进行全面仔细的动态监测，按危险程度给予不同的监测和管理孕早期：不宜妊娠的应终止妊娠(瘢痕妊娠)孕28周以后：全面评估，注意高危因素的发展及胎儿发育孕足月：鉴定、制定分娩时间和方式,五色管理,评估工具孕产妇风险筛查表孕产妇妊娠风险评估表按照风险严重程度分别以“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5种颜色进行分级标识 。,孕产妇妊娠风险筛查表,基本情况（4项）异常妊娠及分娩史（5项）妇产科疾病及手术史（6项）家族史（4项）既往疾病及手术史（3项）辅助检查（7项）需要关注的表现特征及病史（8大项25小项,孕产妇妊娠风险评估表,五种颜色、动态评估绿色（低风

7、险）：孕妇基本情况良好，未发现妊娠合并、并发症。黄色（一般风险）：基本情况（5项）孕产期合并症（11项）孕产期并发症（12项）,孕产妇妊娠风险评估表,橙色（较高风险）基本情况：年龄、BMI 2项孕产期合并症：11大项23小项孕产期并发症：9项智障、精神病缓解期、疤痕子宫史,孕产妇妊娠风险评估表,红色（高风险）妊娠合并症（心肺严重疾病等我们不多见详见评估表）孕产期并发症（三胞胎及以上妊娠并发心肺功能减退、凶险性前胎盘、胎盘早剥、红色预警范畴疾病产后尚未稳定）紫色（孕妇患有传染性疾病,风险筛查与评估流程,所有首诊医疗机构：对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查初 筛 动态评估 信息报告 风险人群分

8、类管理确定机构进行产前检查和住院分娩 有效诊治孕产期合并症和并发症,筛查流程,、基层医疗机构，如乡镇卫生院 妊娠风险筛查阴性,绿色,妊娠风险筛查阳性,二级助产技术服务医疗机构,评估要求,每次产检复诊时都应进行高危复评，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施。,妊娠28周、34周、37周、住院临产各期应常规复评一次,落实五色分级管理对于妊娠风险分级为“黄色、橙色、红色和紫色”的孕产妇，应建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。将评估分级为”橙色、红色和紫色”的孕产妇信息报送至辖区妇幼保健机构。,评估结果运用,五色管理原则：,黄色”的孕产妇：应当建议其在二级医疗机构接受孕产期保健

9、和住院分娩。如有异常，应当尽快转诊到三级医疗机构。“橙色”的孕产妇：应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，有条件的原则上应当在三级医疗机构住院分娩。“红色”的孕产妇：应当建议其尽快到三级医疗机构接受评估以明确是否适宜继续妊娠。如适宜继续妊娠，应当建议其在县级及以上危重孕产妇救治中心接受孕产期保健服务，原则上应当在三级医疗机构住院分娩。“紫色”的孕产妇：应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。,五色妊娠风险分级辖区管理要求-1,乡级,市级,省级,县级,三级网络：逐级建立高危孕产妇专门台账，全面掌握底数。,五色妊娠风险分级辖区管理

10、要求-2,1、医护人员强化高危管理职责责任意识，落实筛查与评估。,2、按职现要求，辖区及医疗机构落实高危专案管理。,做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”,高危妊娠的监测指标,1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等2、胎动计数：30次/12小时3、胎心电子监护4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血6、羊膜镜7、其他,监测指标,血压妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右

11、上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平，妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次两次的收缩压140mmHg和（或舒张压90mmHg）避免影响血压测量的影响因素,监测指标,血糖监测方法自我血糖监测 ：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次,胎动,胎

12、动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎动数值不一胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。个体差异及计数差异较大有报道最高胎动700多次/日每个孕妇都有自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为2040分钟。妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显，一般在上午8-12时比较均匀，下午2-3时减至最少，晚上8-11时又增至最多。 （胎心电子监学 程志厚 宋树良）,影响胎动的因素,胎动多：外界刺激、声响、室温高 平卧、改变体位时胎动减少： 体位：站立时 腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁 血糖高或低 孕妇吸烟 使用镇静剂、硫酸镁,胎动与宫内缺氧的关系,计数方法：每天早中晚各计数

13、三次，每次一小时，三次之和4，即为12小时胎动次数正常：30次/12h可疑：2030次/12h宫内缺氧：20次/12h如胎动继续减少，表示缺氧在加重。12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕胎动消失1224小时，胎心也会消失。,监测指标,电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要,什么是电子胎心监护,用一种仪器（电子胎心

14、监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate，FHR）的动态变化所组成的曲线图。用来了解胎心与胎动、宫缩之间的关系，以评估胎儿宫内安危情况，指导临床处理。,外置式胎儿监护,NST(无应激试验),在没有宫缩,也没有其它外界负荷刺激的情况下，对胎儿进行的胎心率宫缩图观察、记录，就是无应激试验。这是测定胎儿胎盘机能状态较为理想的方法。也有称之为胎儿加速测定试验（FADT），或胎儿加速试验（FAT）。一个正常的监护是指平稳的胎心率基线 110-160 bpm，没有显著的减速，胎心变异在 5-25 bpm 的摆动。正常的胎心监护标志着胎儿的健康，胎儿的神经系统和心血管系统是完整的。可以

15、防御产后的损害。,读图几个要素,胎心率基线基线变异加速情况周期性减速或间断性减速宫缩（在CST应激试验图像中需要解读）,胎心率基线,指10min内除外胎心周期性或者一过性变化及显著胎心变异的胎心率平均水平，至少观察2min。在任何一个10min内，必须存在至少2min的可辨认基线段，否则，对该段的FHR基线不确定。在此种情况下，就需要参考先前10min监护结果来决定其FH基线率线。,基线变异,在胎心率基线上重复而快速的变化小波，称为胎心率基线细变异。分为LTV（长变异）及STV（短变异）长变异：是指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期构成,Hammacher 分类标准（周期）不

16、活跃： 2cpm中度： 26cpm正常： 6cpm,基线变异,短变异：是心搏间隔时间的变化，即跳与跳之间的变化,基线变异,健康胎儿在胎动活跃时，振幅变动为525bpm，这种情况常与胎动引起的胎心率加速混在一起而不易区别。另一方面，胎儿在安静睡眠状态，振幅变化较小，但一般仍有610bpm的振幅变化。,Edward Hon 分类标准（振幅）无变异： 02 bpm最小变异：35bpm一般变异：610bpm中等变异：1125bpm显著变异： 25bpm,基线变异的意义,胎心率基线呈近似平直的一条线时，为静止型或基线变异消失，是胎儿窘迫的表现。产程中急性缺氧时细变异增大。某些中枢抑制药也能胎心率基线细变

17、异消失。无脑儿由于缺氧程度不同，有细变异消失或残存等不同表现。,加速,胎儿健康的主要标志是伴随胎动有胎心率加速，以及胎心率基线保持一定的细变异表现为胎心率突然上升，这种突然上升是指从起始到波峰的加速时间30s ，加速是指波峰15bpm，且从起始到恢复的加速时间15s,加速的标准,孕32周及以上的胎心加速标准：胎心加速15bpm，持续时间15s，但不超过2min；孕32周以下的胎心加速标准：胎心加速10bpm，持续时间10s，但不超过2min；延长加速：胎心加速持续2-10min。胎心加速10min则考虑胎心率基线变化。,减速,早期减速（ED）晚期减速（LD）可变减速（VD）减速产生的基础是宫缩

18、，没有宫缩就不存在减速。宫缩评估的一部分，其他因素包括宫缩持续时间、强度以及收缩间歇时间在临床实践中同等重要。判读指标如下：超过30min的监测中，每10 min平均宫缩5次为正常；超过30min的监测中，每10 min平均宫缩5次为宫缩过频。宫缩过频应当确定有无关联出现FHR减速,早期减速,指伴随宫缩胎心率的对称性的渐进的减慢及恢复。胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s，早期减速的最低点与宫缩高峰一致；大部分早期减速的开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。若最低点落后于定点，间隔多15s一般认为在第一产程后期，宫缩时胎头受压引起，无特别意义。,晚期减速,伴随宫缩胎

19、心率的对称性的渐进的减慢及恢复。胎心率渐进性的减慢指从开始到胎心率最低点的时间30s，晚期减速的发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩高峰一般认为是是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现,可变减速,指胎心率的突然的显著的减慢。胎心率突然的减慢指从开始到胎心率最低点的时间 30s胎心率的减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。变异减速程度应15bpm，持续时间15s，但不超过2min。变异减速与宫缩无固定关系。一般认为是脐带因素,其他类型减速,延长减速：FHR减速显著15bpm，持续2-10min当减速持续时间超过10min时视为基线改变胎心过缓反复性减速：若 FHR减速发生的频率超过子宫收缩次数50%（例如

20、6次减速/ 10次宫缩）间歇性减速：FHR减速发生率小于宫缩的50%（3次减速/10次宫缩）,胎心监护的适宜人群,低危孕妇：如果出现胎动异常、羊水量异常、脐血流异常等情况时，应及时进行EFM，以便进一步评估胎儿情况。高危孕妇：可从妊娠32周开始，但具体开始时间和频率应根据孕妇情况及病情进行个体化应用：如患者病情需要，EFM最早可从进入围产期（妊娠28周）开始。,胎心监护的频率,目前国内对胎心监护的频率没有要求Neural network prediction of nonstress test result：how often should we perform nonstress test？

21、Devoe 提出，间隔超过2天的胎儿监护容易漏过某些胎心异常，对胎儿预后的预测价值不大。建议每天定时或连续监护。,远程电子胎心监测,远程胎心监护，是将胎心监护与远程技术结合起来，将原本必须要在医院进行的胎心监护放在院外实现。孕妇下载一个手机APP，用胎心检测设备把胎心通过蓝牙连接到手机，再传输到医院的终端。描记成胎心曲线。,远程电子胎心监护的优势,方便:有专门的医生给予指导，或选择尽快医院就诊，或观察后复查，减少往返安全：能增强孕妇的自我监护，更多的捕捉到常规检查遗漏的问题及时：能够实现孕妇按需监护，时时监护,我们能做什么？,我们能做的是根据国家的法律法规，根据江苏省制定的高危妊娠管理办法、高危孕产妇分级管理实施方案，在孕妇第一次就诊时，依据表格填写，对高危妊娠进行量化评分、确定高危人群，按照高危级别确定孕期就诊医院，在孕中、晚期进行复评，对筛查出的高危孕妇实行分类、分级管理 对高危孕妇进行远程监护：重点检查血压、血糖、胎心监护，实现对高危妊娠的远程监管。 通过网络平台，对高危孕妇进行知识宣教，指导孕妇的自我监护,也许一个人的力量是微小的，但是我们团结在一起就是强大的也许我只能帮助一个两个孕妇，但是我们在一起就能帮助到千万家让她们的家庭完整，母亲健康，胎儿安全借母婴健康管理平台，借大家之力让我们为更多的人营造幸福吧！,THANK YOU!,