鲍曼不动杆菌专家共识课件.ppt

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1、.,1,复习鲍曼不动杆菌感染 诊治与防控专家共识 宁德市医院呼吸内科,.,2,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流

2、行，是目前我国最重要的 “ 超级细菌”。鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,.,3,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED近10年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后5年与前5年相比，增长近3倍,国内CNKI学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度逐年增加,.,4,.,5,共识专家团,核心编写人员：何礼贤 施 毅 俞云松 倪语星 王明贵 邱海波 胡必杰 王 辉 张 菁 石 岩 陈佰义 杨 毅,共同发起人： 钟南山 谢灿茂 王 辰 刘又宁 沈志祥 刘大为 黄晓军 邵宗鸿 徐英春 马小军 王爱霞 汪 复 张婴元 李光辉 席修明 周建新 管向东 周 新

3、等,.,6,共识主要内容,概述：共识目的和意义流行病学、耐药状况及主要耐药机制感染病原学诊断感染治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物不动杆菌感染的抗菌药物选择联合抗菌治疗主要感染类型与诊治肺炎血流感染颅内感染腹腔感染泌尿系感染皮肤软组织感染其他鲍曼不动杆菌感染防控,10,.,7,不动杆菌是不发酵糖的革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A

4、junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）,.,8,强大的环境生存能力,不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌,.,9,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,鲍曼不动杆菌,1.Garnac

5、ho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,10,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,11,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature review

6、s Microbiology.2007;5:939-951,.,12,MDR、XDR、PDRAB进行定义？,第一部分,MDR：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药 是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。PDR：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 。,.,13,Matthe

7、w E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,.,14,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （1）,.,15,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院入住监护室接受机械通气侵入性操作抗菌药物暴露严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,.,16,革兰阴性细菌构成（190,613株）,16,卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果,大肠杆菌,肺炎,鲍曼不动杆菌,绿脓杆菌,.,17,ICU中GNB分离

8、情况,17,卫生部全国细菌耐药监测网2010细菌耐药监测结果,.,18,不动杆菌检出率逐年增加,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌检出率逐年增加,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,检出率(%),菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.

9、2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),.,19,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive s

10、tudy in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,.,20,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （2）,头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南耐药率均在50%以上,耐药状况,.,21,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,.,22,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌

11、酮/舒巴坦耐药率最低,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化

12、疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),耐药率(%),不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高,.,23,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （3）,.,24,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等1

13、6S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,.,25,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12

14、):751-62,.,26,第三部分：感染病原学诊断,如何采集各类标本细菌鉴定抗菌药物敏感试验方法 联合药敏试验判断两药是否有协同、相加或拮抗作用,.,27,第四部分：感染治疗原则（1）,根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量,.,28,疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,.,29,第四部分：感染治疗药物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌

15、酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。,.,30,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0

16、g q6h，静脉滴注中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h,.,31,碳青霉烯类抗生素,对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长部分感染病例有效但目前尚缺乏大规模临床研究,.,32,多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。 国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺

17、酸盐80mg），分24次静滴。 该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,.,33,替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合） 为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用 血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用；适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎,.,34,四环素类抗菌药物,美国FDA批准米诺环素针剂

18、用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗给药方案为米诺环素100mg q12h静脉滴注国内可使用口服片剂或多西环素针剂（100mg q12h）与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染,.,35,氨基糖苷类抗生素,与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天1520mg/kg，国内常用0.6g每天一次静脉滴注给药对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8g 每天一次给药 用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度,.,36,其他抗菌药物,喹诺酮类抗菌药物如 环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星第三及第四代头孢菌素如 头孢他啶、头孢吡肟其他内酰胺酶抑制剂的复合制剂如 哌拉

19、西林/他唑巴坦但耐药率高，应根据药敏结果选用体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用 ，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗,.,37,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,38,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,.,39,抗菌药物治疗鲍曼不动

20、杆菌感染的给药剂量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,.,40,第四部分：感染治疗药物选择（3）,非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。,.,41,XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉

21、烯类抗生素等；以多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,.,42,三药联合方案有：含 舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素 等。上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的患者

22、。,.,43,PDRAB感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,.,44,第五部分：主要感染类型与诊治,CAP和VAP判断鲍曼不动杆菌肺部感染， 除了有细菌感染的一般表现（如发热，白细胞 及( 或 )中性分类、C一反应蛋白增高 ）以 外 ， 应当参考以下几点 ： (1)与肺炎相符合的临床症状、

23、体征和影像学上出现新 的、 或持续的、 或加重的肺部渗出、 浸润、 实变；(2)宿主因素， 包括基础疾病 、 免 疫状态、 先期抗菌药物使用、 其他与发病 相关的危险因素如机械通气时间等；(3) 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度 好转 ， 复又加重， 在时间上与鲍曼不动杆 菌的出现相符合；(4)从标本采集方法、 标本质量、细菌浓度 （定量或半定量培 养 ） 、 涂片所见等， 评价 阳性培养结果的 临床意义 ； (5)2次 以上痰培养显示 纯 鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优 势生 长。治疗疗 程 缺乏 明确 的规 范 ， 应 重 点 参考 临床 病情 的改善 、 而 非细 菌学 的 清 除， 有学者推荐疗程不小于 2周 。病 情允许应该尽早拔除气管插管。,.,45,血流感染（常继发 于肺部 、 静脉导管及腹腔感染 ）术后和外伤后颅内感染腹腔感染泌尿系统感染皮肤软组织感染其他感染,.,46,第六部分：院内感染防控,加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生 实施接触隔离（单间安置-同病同室安置-低风险患者同室安置-明确标识床边隔离） 加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范,.,47,谢谢！,/10/29,.,48,