高血压合并脑卒中的血压管理课件PPT课件.ppt
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1、高血压合并脑卒中的血压管理,山西省汾阳医院神经内科 王保爱,目录,2,1,2,3,4,出血性脑卒中的血压管理,缺血性脑卒中的血压管理,脑小血管病的血压管理,概述,第一部分 概 述,脑血管病已成为我国居民的“头号杀手”,每16秒有一个中国 人发生卒中,2005中国脑血管病防治指南,每19秒有一个中国 人死于卒中,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,静静到来的脑卒中,突然剥夺了无数人的美好
2、人生!,卒中已成为我国人群的首位致死因素,1990-2013年中国人群死因前十位,Lancet. 2015 ; 385(9963): 117171Lancet 2013; 381: 19872015,ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,人群归因风险比(%),危险因素,2010年柳叶刀发表的INTERSTROKE研究显示:10个高危因素可解释90%的卒中风险高血压“人群归因风险比”高达34.6%,为卒中首要危险因素,高血压是卒中的最强危险因素,不同年龄人群中,血压水平与卒中死亡率均显著正相关,Lewington S,et al. L
3、ancet 2002; 360:1903-1913.,全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病,62的卒中事件由高血压直接导致,导致,导致,30%,62%,49%,2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言,卒中,心梗,高血压,脑卒中,脑卒中,缺血性卒中87%脑出血10%蛛网膜下腔出血3%,80%患者在急诊室或住院期间出现血压升高,AHA Statistical Update.Heart Disease and Stroke Statistics2016 Update,脑卒中血压管理的必要性,第二部分 缺血性脑卒中的血压管理,脑梗塞后血压的变化,升高或波动 脑梗
4、塞后血压多有升高或波动 头24h血压波动显著 立即升高 脑梗塞一旦发生,血压立即升高血压回落时间 脑梗死血压回落时间为4天 约2周左右逐渐降低到原来的90%血压升高持续的时间 12周血压恢复特点 用24小时血压动态监护大脑半球的急性脑梗塞患者, 脑梗塞后1周内收缩压降低7mmHg,舒张压降低3mmHg,颅内压增高 脑灌注压降低,脑血流量下降适应性反应 缺血性卒中时,缺血脑组织部分或完全丧失了脑血流量的自动调节机制,使该缺血区的脑血流几乎完全依赖动脉血压来维持脑灌注,脑卒中后血压适度增高是一种适应性反应,对脑组织有保护作用脑循环的自动调节机制受损 脑缺血后可逆性梗死周边区称之半暗带,该区域的血流
5、灌注依赖血压变化,动脉压升高可改善半暗带的脑灌注,急性脑梗塞血压增高的机制,疼痛恶心、呕吐意识模糊焦虑肢体约束带的束缚,颅内压升高气管插管的刺激血容量不足早期低氧的生理反应卒中后应激状态病前存在高血压,脑梗塞急性期血压增高的因素,卒中全程规范化管理,以卒中单元为载体,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范 缺血性脑卒中急性期,对缺血性脑卒中,准备进行血管再通治疗,推荐应用静脉注射药物(如乌拉地尔、尼卡地平等)将血压控制在180/100mmHg未进行血管再通治疗,而且血压不超过200/110mmHg,不推荐早期过度积极的药物降压,2014及2018中国急性缺血性卒中诊治指南,(1)准备溶栓者,
6、血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg(2)缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予降压治疗,并严密观察血压变化,必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等),最好应用微量输液泵,避免血压降得过低(3)卒中后病情稳定,血压持续140/90mmHg,无禁忌症可于数天后恢复使用发病前降压药物或开始启动降压治疗(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理病因,必要时可采用扩容升压措施,可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正
7、低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。,急性期血压的管理,头颅MRI:典型分水岭梗死影像表现,女,52岁。因“突发左侧肢体活动不能8h”入院,高血压病史10余年,入院血压210/110mmHg,DSA结果,右颈内动脉C2段次全闭塞,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足加重原有病情诱发新的梗塞,慎重降压过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要!,急性期血压的管理,ARB 不仅可降低血压, 还可从减少神经细胞死亡、刺激脑缺血后脑微血管和神经干细胞增殖、促进内源性修复等多个环节对缺血性脑损伤起保护作用。 还有心肾靶器官保护优点,适于脑卒中的各级防治CCB
8、 长效CCB降压起效迅速,降压疗效和降压幅度相对较强,降压药物联合治疗能明显增强降压作用。不良反应有心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等,脑梗塞急性期降压药的选择,ACEI: 可用于急性脑卒中患者的降压治疗,无影响脑血流的副作用利尿剂: 应注意监测水电解质平衡,以免进一步加重脑组织的损害利血平、硝苯地平:迅速吸收引起继发性低血压,导致脑缺血,避免在脑卒中急性期肌注利血平和舌下含服硝苯地平可乐定和甲基多巴:对全脑功能抑制,不宜使用肼苯哒嗪:避免用血浆半衰期长的降压药,如肼苯哒嗪,可致脑血管扩张,损害脑循环的自动调节功能,脑梗塞急性期降压药的选择,脑梗塞急性期降压药的选择,硝普钠:可扩张脑血管,增
9、高颅内压,另因其降压作用迅速,易至血压急速跌落,故目前在急性脑出血列为禁用推荐药为乌拉地尔、尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂拉贝洛尔(柳安苄心定):禁用于脑出血、哮喘、心衰、严重心脏传导异常和心动过缓者,脑卒中恢复期血压管理,平稳降压,持续达标,2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-血压推荐,需要关注的特殊人群:双侧颈动脉狭窄70%者,SBP140mmHg时卒中风险显著增加,SBP160mmHg时卒中风险显著减低;单侧颈动脉狭窄70%者,SBP在140mmHg以下可显著降低卒中风险。(69%99%单侧颈动脉狭窄时血压应控制在140160mmHg),2014年缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二
10、级预防,近期发生腔隙性卒中的患者,收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的。,2017年中国脑卒中防治血压管理指导规范缺血性脑卒中/TIA二级预防,规范推荐,降压目标为 140/90mmHg,耐受的情况下可降至130/80mmHg降压过程中避免过快降压和注意减少血压变异性获益来源于降压作用本身,结合患者用药依从性,药物副作用及费用考虑个体化用药,2018年动脉源性卒中的二级预防,CCB发展历程-第三代更加卓越,长效CCB(第三代)克服大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题,生物利用率高,不良反应少,国产创新药第三代分子长效CCB(施慧达),我国自主研发的第一个手性降压药物施慧达药业集团(吉
11、林)有限公司通过手性拆分,首次得到纯净左旋体。获得化合物发明专利和知识产权苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达)于1999上市。,左旋氨氯地平是我国拥有独立知识产权的抗高血压药物,属于国家1.3类创新药。,剔除无用成分,施慧达让CCB只留精彩!,使用半衰期24h以及以上、真正长效每日1次服药能控制24h血压的药物,避免治疗方案选择不当所致医源性血压控制不佳(施慧达血浆终末半衰期达49.6h),Chirality. 1994;6:531-536 络活喜说明书,中华心血管病杂志.2014;42(9),中华医学会心血管病学分会高血压学组建议:,施慧达安全性优于其他CCB,施慧达与氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯
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