血液净化抗凝技术及技巧课件.ppt
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1、,血液净化抗凝技术及技巧,概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,血液透析是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。,血液透析作为一种体外循环治疗,实施血液透析治疗,绝大多数情况下需要应用抗凝剂 。,如何合理应用抗凝剂,?,抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上,个体化选择合适的抗凝剂和剂量,定期监测、评估和调整,达到充分、合理抗凝疗效,保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。,提高生物相容性,保证血液透析治疗的有效进行,血液透析应用抗凝剂的目的,概述凝
2、血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,凝血因子,凝血过程,概述凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,抗凝剂种类(一),增强凝血抑制因子活性药物肝素(钠或钙)低分子肝素(依诺肝素、替地肝素、法拉西肝素)类肝素(藻酸三酯、戊聚糖多硫酸酯)抑制凝血因子活性药物合成的蛋白酶抑制剂(甲磺酸奈莫司他)抗凝血酶药(阿加曲班和水蛭素)钙离子鳌合剂枸橼酸钠,抗凝剂种类(二),抗血小板药物腺苷酸环化酶兴奋药(前列环素)血小板膜糖蛋白b/a抑制剂(噻氯匹啶)磷酸二脂酶抑制剂(双嘧达莫)环氧化酶抑制剂(阿司匹林)等凝血抑制因子制剂抗凝血酶蛋白C血栓调节蛋白肝素
3、辅助因子组织因子途径抑制因子制剂抑制凝血因子合成药物香豆素类(华法林、双香豆素、茚二酮类、双苯茚二酮),确切的抗凝作用不影响血小板功能较短的半衰期,血液净化结束后能被迅速代谢而失活有特异性对抗物质对脂质代谢无影响来源充足、价格低廉不增加出血风险使用简单容易监测,理想抗凝剂的要求,血液净化常用抗凝剂,肝素低分子肝素阿加曲班枸橼酸,肝素(heparin),分子量500020000的粘多糖蛋白,具有大量的阴电荷,作为抗凝血酶(AT)的辅助因子,能增强AT与凝血酶、活化型凝血因子a、a、a、a和激肽释放酶结合,并抑制其活性;并且,在肝素存在下,AT可与a结合,抑制组织因子/a复合物的形成。因此,肝素在
4、体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟,与剂量有关,(尿毒症患者普通肝素半衰期延长)。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在,是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂。,低分子肝素(LMWH):,分子量200012000,是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。,主要灭活Xa因子对凝血酶作用弱半衰期2-5小时,ATIII,五聚糖,标准肝素,Xa因子,IIa因子,低分子肝素,肝素和低分子肝素抗凝机制,肝素钠,低分子肝素钠,局部枸橼酸盐抗凝法,钙离子是凝血因子4,为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙,离子钙降至0.35mmol/l以下,可发挥抗凝作用。进入体内的枸橼酸钙经代谢
5、,部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢,产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出。,既避免了肝素的副作用,也不增加滤器凝血的机率,枸橼酸钠,阿加曲班(Argatroban),为人工合成的高度选择性凝血酶抑制 剂,能特异性、可逆性与凝血酶活性 部位结合,不仅对循环中凝血酶,而且对与纤维蛋白结合的凝血酶均具有抑制作用。因此,具有良好的抗纤维蛋白形成和抗血小板积聚作用。由于本药对凝血酶的抑制具有高度选择性,对凝血因子X和纤溶酶的抑制作用很小,因此本药不引起出血时间的延长。,主要在肝脏代谢,25%从肾脏排出,但肾脏功能不全不影响其代谢。半衰期为1520分钟。本药的抗凝作用不依赖于
6、抗凝血酶Argatroban监测指标为APTT,其血中浓度与APTT 呈直线关系。大剂量使用有出血的危险,阿加曲班(Argatroban),选择合适剂量的阿加曲班由血液净化管路动脉端输入,达到滤器充分抗凝;阿加曲班回输入体内后,经稀释和快速代谢,而不影响体内的凝血过程。,选择合适剂量的阿加曲班经血液净化管路持续注射能达到单纯体外抗凝的效应。,阿加曲班,水蛭素,水蛭素是水蛭(蚂蟥)的唾液腺分泌的一种酸性多肽为凝血酶特异抑制剂是目前已知的最强有力的凝血酶的天然抑制剂通过与凝血酶按1:1比例紧密结合形成复合物,使凝血酶灭活其抗凝作用不不依赖于抗凝血酶的存在对血小板作用弱,不会引起HIT,水蛭素,概述
7、凝血机制血液净化治疗常用抗凝剂血液净化抗凝治疗的工作流程,主要内容,血液透析抗凝治疗的工作流程,评估治疗前患者凝血状态,为什么治疗前需要评估患者的凝血状态,需要进行血液透析治疗的患者因原发疾病、炎症反应、感染、应激等因素普遍存在血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化,处于高凝血状态常常接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现;尿毒症患者存在血小板功能障碍,血液透析抗凝治疗是一个精细的治疗治疗前必须正确评估患者的凝血状态,?,评估治疗前患者凝血状态,评估患者出血性疾病发生的风险 有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等
8、潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术后24小时内,评估治疗前患者凝血状态,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,评估治疗前患者凝血状态,外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间(PT)凝血酶原活动度国际标准化比值(INR),PT、凝血酶原活动度和INR延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝
9、物质PT、凝血酶原活动度和INR缩短外源性凝血系统活化,易于凝血、发生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态,内源性凝血系统状态的评估部份凝血活酶时间(APTT)凝血时间(CT)活化凝血时间(ACT),APTT、CT和ACT 延长、凝血因子存在数量或质量的异常血中存在抗凝物质APTT、CT和ACT 缩短内源性凝血系统活化,血液高凝状态,评估治疗前患者凝血状态,凝血共同途径状态的评估内、外源凝血系统各项指标均延长患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质检测纤维蛋白原(FIB)凝血酶时间(TT)FIB水平正常血中存在抗凝物质FIB功能异常。内、外源凝血系统各项指标均缩短患者存在血液高凝状态,易于发
10、生血栓栓塞性疾病,评估治疗前患者凝血状态,血小板活性状态的评估全血血小板计数和出血时间(BT)血小板数量减少伴出血时间延长患者止血功能异常,易于出血血小板数量增多伴出血时间缩短易于产生血小板性血栓单位时间内血小板数量进行性降低血小板膜糖蛋白-140血中GMP-140阳性血小板数量D-dimer,动脉针管端反映体内凝血状态,静脉针管端反映体外循环凝血状态,检测凝血指标:内源性:APTT、CT和ACT 外源性:PT、INR共同途径:Fbg、TT血小板活化:计数、BT,如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态,血液透析抗凝治疗的工作流程,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过
11、敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶活性50%不宜选择阿加曲班合并明显肝功能障碍的患者,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症(动脉氧分压60mmHg)和/或组织灌注不足代谢性碱中毒高钠血症的患者不宜使用抗血小板药物血小板生成障碍或功能障碍加强抗血小板治疗血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能亢进,血液透析抗凝治疗的工作流程,选择抗凝剂种类,选择普通肝素作为抗凝药物 临床上没有出血性疾病的发生和风险;血浆抗凝血酶活性50%以上;血小板数量、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体、纤维蛋白原定量正常或升高选择低
12、分子肝素作为抗凝药物 临床上没有活动性出血性疾病,血浆抗凝血酶活性在50% 以上,血小板数量基本正常;但脂代谢和骨代谢的异常程度较重,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长具有潜在出血风险,选择抗凝剂种类,选择阿加曲班、枸橼酸钠作为抗凝药物,或采用无抗凝剂的方式实施血液净化治疗临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向,或血浆部分凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长合并肝素诱发的血小板减少症,或先天性、后天性抗凝血酶活性在50% 以下,选择抗凝剂种类,选择抗血小板药物作为基础抗凝治疗 以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病,临床上心血管事件发生风
13、险较大,而血小板数量正常或升高、血小板功能正常或亢进选择低分子肝素作为基础抗凝治疗 长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险,国际标准化比值较低、血浆D-双聚体水平升高,血浆抗凝血酶活性在50% 以上,血液透析抗凝治疗的工作流程,选择抗凝剂剂量,普通肝素 血液透析、血液滤过或血液透析滤过首剂量0.3 0.5 mg/kg追加剂量5 10 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)血液透析结束前30 60 min 停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量,选择抗凝剂剂量,血液灌流、血浆吸附或血浆置换首剂量0.5 1.0 mg/kg追加剂量10 20 mg/h间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用)预
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