电子护理文书书写规范课件.ppt
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1、,电子护理文书书写要求与规范,护理文书的价值和作用,是病历的重要组成部分是治疗诊断和实施护理措施的科学依据具有法律依据的作用科研、教学,护理文书的价值和作用,护理记录单是住院病人医疗文书记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗护理的全过程,反映病人的病情的演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应。,护理文书的价值和作用,护理文书书写是护士日常工作的重要组成部分,不仅反映了护士的工作态度,对病情动态变化的记录,还体现了护士业务能力、文学书写能力等综合素质。,护理文书是医疗纠纷提交的资料,主 观 病 历客 观 病 历与护理有关的资料,患者有权复印,体温单医嘱单护理记录单手术及麻醉护理记录单,随着
2、医院信息化建设的发展,电子形式的护理文书不断成熟和完善,我院已全面开展护理文书信息化、无纸化系统,从而将护理人员从繁琐的工作中解脱出来,使书写的电子护理病历整洁清晰,但也出现了以前手写所没有的问题。,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,基 本 要 求,使 用 安 全,(一)护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。(二)护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。未注册护士不得进行护理文书书写。,使 用 安 全,(三)录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登陆,护理记录系统可自动签名,书写完毕及时提交,方便保存和避免误删。(四)体温单、护理记录单等文书满页打印入
3、病历保存。,使 用 安 全,(五)如遇患者需要复印病历,必须经科主任同意,护士长或责任护士审核签名后才可复印,已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录,可以续写。(六)护理电子病历新增设护士长的修改权限,护士长保管好本人工号密码,谨防泄漏。,质 控 规 范,(一)病例首页质控护士签名必须为病区质控组成员,责任护士签名为管床护士;护理记录单审核签名必须为护士长。出院患者质控审核必须在出院日内完成。,质 控 规 范,(二)患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时,归档后病历如需修改,需在电子病历工作站提交申请,护理部确认退回病历,方可修改。,质 控 规 范,(三)护
4、士长有权限按规定修改护理电子病历。,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、交班报告本,护理文书包括,体 温 单 书 写 要 求,(一)在电子病历系统的体征录入主页面表顶注释的相应时间栏内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡、请假、外出等,除手术、分娩、出院、请假、外出不写时间外,其他均应写出相应时间,采用24小时制,要求具体到时和分。,体 温 单 书 写 要 求,(二)若患者搬床,则应在体征录入主页面转入床号处填写新的床号。,体 温 单 书 写 要 求,(三)入院即行急诊手术的患者,接诊护士在体征录入主页面同时录入“入院于时分”和“手术”。,入院于时分 手术,体 温 单 书 写 要 求
5、,(四)手术日期栏记录要求:手术或分娩患者在手术当日体征录入主页面录入“手术”或“分娩”二字。此期间如做第二或第三次手术应在相应时间栏内录入手术2、手术3等。,手术 分娩 手术2 手术3,体 温 单 书 写 要 求,(五)患者请假或因故离院,须经医师批准,并履行相应手续,护士方可在体温单对应时间栏内录入“请假”,同时,将相关手续附于相应体温单的背面。,请假,体 温 单 书 写 要 求,(六)体温、脉搏、呼吸录入要求,录入准确是第一,体 温 单 书 写 要 求,发热患者采取降温措施30分钟后所测量的体温直接录入在体征录入界面的物理降温栏内。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,
6、体温低于35(含35)时,为体温不升,在体征录入界面相应时间表底注释栏内录入“不升”。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,发热患者,因受体温单记录时间及空间的限制,不能在体温单上显示时,需将所测的体温记录在护理记录单上,并按发热患者要求测T、P、R。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,若患者因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时,则在体温单表顶注释栏相应时间栏内填写“拒测”、“外出”或“请假”等。,体温、脉搏、呼吸录入要求,拒测 外出 请假,体 温 单 书 写 要 求,脉搏短绌时在体征录入相应栏内同时录入脉率和心率。,体温、脉搏、呼吸录入要求
7、,8496,体 温 单 书 写 要 求,使用呼吸机的患者,呼吸以黑R表示,在体温单表底注释栏内录入R。,体温、脉搏、呼吸录入要求,R,体 温 单 书 写 要 求,新入院患者T、P、R 每日测量2次,连测三天后无异常,改为每日下午15:00测一次,记录在体温单上。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,预术患者在手术前当日19:00及次晨07:00测生命体征(如为当日医嘱下午手术者,中午班测一次),并描绘、记录在体温单上。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,手术后患者T、P、R 每日4次测,连测三天(含手术当日),体温正常后,改为每日1次测。,体温、脉搏、呼吸
8、录入要求,36.48220,36.57819,36.88520,36.38019,体 温 单 书 写 要 求,凡5岁以下患儿只测体温,5-7岁患儿应测T、P、R,7岁以上(含7岁)新入院患儿测T、P、R、BP,病危患儿均要测T、P、R。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,新生儿在出生后4/日测量体温,连续三天正常后,改为2/日测量。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,凡体温超过37.5者(含37.5),应4/日测量T、P、R,超过39时每四小时加测一次,降到39以下改为4/日测,连续正常三天后改为1/日测。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写
9、要 求,录入内容与三测单原始记录相符,原始记录用蓝黑笔填写,不能使用圆珠笔、铅笔等书写。1/日、2/日血压应按时间段记录在三测单上。三测单保存一个月备查。,体温、脉搏、呼吸录入要求,体 温 单 书 写 要 求,(七)体温单底栏填写要求,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏,数据以阿拉伯数字记录,只填写数字,免记单位。,体 温 单 书 写 要 求,大、小便次数每24小时记录1次,填写前一日24小时的次数。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,大便以次数为单位。“”表示大便失禁,“”表示人工肛门,未解大便以“0”表示;灌
10、肠以“E”表示,灌肠后排便以“E”作分母,排便次数作分子。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,如:灌肠后无大便以0E表示,灌肠后排便1次以1/E表示,灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便1次以1 表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。,体 温 单 书 写 要 求,小便以次数为单位。失禁以“”表示;留置尿管以“C”表示。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,如:“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当日记录患者小便次数,次日记录尿量ml数;拔除尿管当日记录尿量ml数,次日记录小便次数。,体 温 单 书 写 要 求,出入液量以ml为单位,填写前一日24小
11、时的出入液总量。,体温单底栏填写要求,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,血压以mmHg为单位。Qd、Bid测量的血压填写在相应日期栏内,每日测量3次以上的血压须记录在护理记录单上,底栏无需再记录。,体温单底栏填写要求,体 温 单 书 写 要 求,体重以kg为单位。新入院患者当日须测量体重并记录,不能测量的患者应注明“轮椅”、“平车”或“担架”(无法测体重患者只允许有上述三种记录方式)。住院期间患者每周三测量记录1次体重,遇病情危重或卧床的患者,在体重栏内再续写“卧床”。,体 温 单 书 写 要 求,药物过敏栏填写患者过敏药物名称,两种以上(含两种)药物过敏应记录“多种药物”。住院
12、期间发生的药物过敏,须填写在当日日期栏内。,体温单底栏填写要求,医嘱单,医嘱单是医生拟订治疗计划的记录,是护士完成治疗计划的依据,由本医疗机构具备独立执业资质医生撰写,医嘱须由独立执业资质的注册护士签名,执行时间采用24小时制,护士执行并进行检查核对。,医嘱单,医嘱单的内容包括:医嘱的日期、时间、护理级别、饮食、隔离种类、体位、用药的剂量和方法、各种处置、检查、治疗及医生和护士的签名等。,医嘱单,执行医嘱时,严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签名,执行时间应具体到分钟。,医嘱单,一般情况下,护士不执行口头医嘱,因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时,护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应
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