重症急性胰腺炎的中西医结合治疗ppt课件.ppt
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1、医学课件,1,成都市中西医结合医院 成都市第一人民医院Chengdu Hospital of Inted Tranditional and Western Medicine, Chengdu Municipal First Peoples Hospital,重症急性胰腺炎的中西医结合治疗,成都市中西医结合医院 重症医学科,钟兴美,医学课件,2,医学课件,2,概述,Banks PA, Freeman ML. Am J Gastroenterol, 2006; 101(10):2379-2400.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,e
2、t al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP):具备AP的临床表现和生物化学改变,须伴有持续的器官功能衰竭(持续48 h以上、不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)。约有20%的AP可发展为致命的SAPAP死亡率为5%10%,SAP达3650或更高,医学课件,3,医学课件,3,病因,Soe
3、rgel KH. Acute pancreatitis. In:Schleissinger M, Fordtran M, eds. Gastrointestinal disease. 5th sd. Philadelphia: Saunders, 1993:1628-1653.,医学课件,4,医学课件,4,动脉,静脉,淋巴管,A:正常胰腺:图解 代表正常胰腺腺 泡细胞群,箭头 示胰酶流入导管,B:水肿型胰腺炎: 胰酶进入间质,C、D:出血型胰腺 炎:胰酶增多, 血管渗出,叶间 渗出骤增,静脉 扩张、郁血、红 细胞入淋巴循环, 循环血量减少, 内脏动脉收缩,E:坏死型胰腺炎:动脉 痉挛,静脉血栓
4、形成、 淋巴管被红细胞堵塞, 血供不足、坏死,导管阻塞,病理生理,医学课件,5,医学课件,5,胰酶消化学说自由基损伤学说胰腺微循环障碍学说胰腺腺泡内钙超载学说白细胞内皮细胞间相互作用学说细胞因子学说,等,发病机制,Gavallini G, Tittobello A, Frulloni L, et al. N Engl J Med, 1996; 335:919-923.Nevalainen TJ, Gronroos JM, Kortesuo PT, et al. Gut,1993;34(8):1133-1136.Eryani S, Payer J, Huorka M, et al. Bratis
5、l Lek Listy, 1998; 99(6):303-311.Lerch MM, Saluga AK, Runzi M, et al. Gastroenterology, 1993; 104:853-861.,医学课件,6,医学课件,6,分类,亚特兰大会议分类(1992年)急性胰腺炎 - 轻型急性胰腺炎 - 重症急性胰腺炎急性液体积聚胰腺坏死急性胰腺假性囊肿胰腺脓肿,Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.,医学课件,7,医学课件,7,分类,亚特兰大分类和定义修订的国际共识(2012年)急性胰腺炎 - 间质水肿性胰腺炎 - 坏死性胰腺
6、炎局部并发症 - 急性胰周液体积聚 - 胰腺假性囊肿 - 急性坏死积聚 - 包裹性坏死 - 其它:胃排空障碍;脾、门静脉血栓形成;结肠坏死等全身并发症:指由于AP导致既往共存疾病(如CAD、COPD等)的恶化 - 持续性器官功能衰竭(SAP特征性定义) - 其它全身并发症(专指既往共存疾病的恶化),Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,8,医学课件,8,亚特兰大分类和定义修订的国际共识,急性胰腺炎分期(2012年)早期:一般是指时间1周,有可能延长至第2周晚期:是持续的系
7、统性炎症反应或出现局部并发 症,只出现在中度或重度急性胰腺炎中,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,9,医学课件,9,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,亚特兰大分类和定义修订的国际共识,急性胰腺炎严重程度分级(2012年)轻症急性胰腺炎(MAP):是最常见的急性胰腺炎,没有 器官衰竭、局部或系统并发症,一般在起病1周内恢复中重症急性胰腺炎(MSAP):存
8、在短暂性器官功能衰竭, 合并有局部或全身并发症,但无持续性器官功能衰竭重症急性胰腺炎(SAP):指持续性器官衰竭时间大于48h,医学课件,10,医学课件,10,AP局部并发症术语和定义,(2012年)急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection,APFC):发生于病程早期,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发急性坏死物积聚(acute necrotic collection,ANC):发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死胰腺假性囊肿(pancreatic
9、pseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等,多发生于AP起病4周后包裹性坏死(walled-off necrosis,WON):是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后感染性坏死(infected necrosis):胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(
10、4):217-222.,医学课件,11,医学课件,11,临床表现,腹痛:为本病主要表现(约95的病人)和首发症状恶心、呕吐、腹胀:约2/3的病人有此症状发热:多数患者有中度以上发热其他:黄疸;休克和多器官系统功能障碍等表现(烦燥、谵妄或昏迷,冷汗、口渴,呼吸急促、四肢厥冷,脉细快,血压下降或测不到,少尿或无尿等),症状,上腹痛向背部放射急性发作持续性,医学课件,12,医学课件,12,临床表现,体征腹部压痛腹胀肠鸣音减少或消失皮肤瘀班 - Grey-Turner征(格雷-特纳征 ) - Cullen征(卡伦征)其他 - 腹水征 - 休克 - ALI/ARDS,等,医学课件,13,医学课件,13,
11、Cullen与Grey Turner征,CMAJ, 2011, 183(16):E1221,图A 示脐周瘀斑(Cullen sign)图B 示左胁腹瘀斑(Grey Turner sign),医学课件,14,医学课件,14,实验室检查,淀粉酶:血清淀粉酶水平是最常用的诊断AP的首项检验指标淀粉酶肌酐清除率比值(Cam/Ccr):Cam/Ccr的正常值不超过5%脂肪酶:胰腺是脂酶唯一来源,脂酶测定更敏感、特异,准确性更高腹部B超:是急性胆囊炎患者是否合并胆总管结石的首选方法,AP有局限性腹部CT扫描:对于SAP,增强CT检查是最有用的影像学方法腹部MRI其他 - 腹部X线检查(“哨兵攀”和“结肠切
12、割征”为AP的间接指征) - 生化检查(血糖增高、血钙降低、胆红素增高)等,Balthazar EJ, Freeny PC, Vansonnenberg E. Radiology, 1994;193(2):297-306.,医学课件,15,医学课件,15,并发症,Bradley EL 3rd. Arch Surg, 1993; 128(5):586-590.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.,医学课件,16,医学课件,16,AP的诊断标准,Peter A Banks, Thoma
13、s L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,临床上符合以下3项特征中的2项,即可诊断为AP与AP符合的腹痛(急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛,常向背部放射)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少3倍正常上限值增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变,医学课件,17,医学课件,17,临床上AP诊断应包括 - 病因诊断 - 分级诊断 - 并发症诊断举例 - AP(胆源性、重型、ARDS) - AP(胆源性、轻型),临床诊断,中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学,2004;
14、4(1):35-38.Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,医学课件,18,医学课件,18,AP的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,轻症急性胰腺炎(MAP)符合AP诊断标准,满足以下情况之一无脏器衰竭、无局部或全身并发症Ranson评分3分APACHE评
15、分8分AP严重程度床边指数(bedside index for severity in AP,BISAP)评分3分修正CT严重指数(modified CT severity index,MCTSI)评分4分,医学课件,19,医学课件,19,AP的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,中重症急性胰腺炎(MSAP)符合AP诊断标准,急性期满足下列情况之一 - Ranson评分3分 - APACHE评分 8分 - BISAP评
16、分 3分 - MCTSI评分 4分 - 可有一过性(48 h)的器官功能障碍恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,医学课件,20,医学课件,20,AP的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,重症急性胰腺炎(SAP)SAP为符合AP诊断标准,伴有持续性(48 h)器官功能障碍(单器官或多器官),改良Marshall评分2分判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,医学课件,21,医学课件,21,A
17、P的诊断分级,Peter A Banks, Thomas L Bollen, Christos Dervenis,et al.Gut 2013;62:102111.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,判断SAP伴有器官功能衰竭的改良Marshall评分系统,医学课件,22,医学课件,22,急性胰腺炎诊断流程图,中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,中上腹痛、压痛(疑急性胰腺炎),血淀粉酶、脂肪酶测定,增高,正常,动态测定增高,急性胰腺炎初步成立,血液生物化学检查、超声,评分系统评估、增强CT,病因诊断,严重度评估,MAP,MSAP,SAP,医学课件,23,医学
18、课件,23,基本原则治疗原则:根据病因、病程分期、并发症及个体状况等情 况采取综合性治疗方案处理流程:见临床处理流程图治疗小组:SAP治疗小组应包括有重症、外科、内镜、介 入、影像、血液净化等专业医师治疗场所:SAP、器官衰竭或存在重症倾向者应转入ICU 诊治,治疗,中华外科杂志, 1997; 35:160-162.中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,医学课件,24,医学课件,24,急性胰腺炎临床处理流程,中华消化杂志,2013;33(4):217-222.,急性胰腺炎,评估疾病严重程度和病因诊断,SAP/MSAP,动态增强CT,胰腺组织坏死,感染,胆源性,MAP,胆源性,S
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