实验诊断学 肾功能检查课件.ppt

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1、肾 脏 功 能 检 查,温州医科大学检验医学院 临床基础检验与诊断教研室 胡昕,概 述,肾脏是机体内最重要的排泄器官 。 肾单位是肾脏结构和功能的基本单位, 每个肾大约有130万个肾单位。 生理功能：排泄、调节和内分泌功能,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收：2/3 水 电解质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液浓缩重吸收：少量水、钠调节体液和酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调

2、节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,肾脏有强大的生理功能和代偿能力早期肾病变多无症状和体征肾病诊断很大程度上依赖实验室检查检查项目的选择,肾 功 能 检 查,1、肾小球功能检查 (1)血肌酐 (2)内生肌酐清除率 (3)血尿素氮 (4)血尿酸2、肾小管功能检查 (1)近端肾小管功能检测 (2)远端肾小管功能检测,第一节 肾小球功能检查,1.肾小球滤过率(GFR)：评估肾小球滤过功能的最重要参数，即单位时间(min)内经肾小球滤出的血浆液体量,正常120160m

3、l/min。2.肾血浆清除率（clearance） -单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 （ml/min 或L/24h）清除率：C=UV/P C清除率（ml/min） V每分钟尿量（ml/min） U尿中测定物质的浓度（mmol/L） P血中测定物质的浓度（mmol/L）,各种物质经肾排泄的方式,1.内生肌酐清除率（Ccr） ：,内生肌酐清除率是检测肾小球滤过功能最常用的试验。,原理,内源性：体内肌酸脱水 外源性：食物 大部分经肾小球滤过 不被小管重吸收，小管排泄少,肌酐来源,肌酐排泄,方法 低蛋白饮食，禁食肉类并避免剧烈运动 留24h定时尿（甲苯防腐），同时取血送检 测定血中及

4、尿中肌酐浓度 计算每分钟肌酐清除率,1.73m2为标准体表面积，实际体表面积(m2)身高(cm) x 0.0061+体重(kg)x 0.0128-0.1529或者查“杜氏”体表面积计算表,参考值成人 80120ml/min,临床意义,判断肾小球损害的敏感指标，Ccr是较 早反映GFR的敏感指标（GFR下降至50%时， Ccr可低至50ml/min ，BUN正常） 。,评估肾功能损害程度，根据Ccr可对肾功能进行分期,1期：肾衰竭代偿期 5180(ml/min)2期：肾衰竭失代偿期 50 203期：肾衰竭期 1910 4期：尿毒症期 10,指导临床治疗:尿毒症期,动态观察肾移植是否成功,评价内生

5、肌酐清除率从理论上说不如菊粉，因为可有一小部分肌酐由肾小管分泌。此时测出的肌酐清除率高于实际。血浆中肌酐浓度较低时，常用的碱性苦味酸试剂显色法（Jaffe反应），有其它干扰因素（假肌酐）存在，常使血浆测定值偏高。但作为临床上应用，肌酐清除率仍不失为较简便而准确的肾小球功能的指标。,2.血肌酐和尿素氮浓度测定,原理 血肌酐（Scr）和血尿素氮（BUN）的浓度取决于机体的分解代谢与肾脏的排泄能力。 在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此，Scr和BUN浓度在一定程度上可反映肾小球滤过率功能的损害程度，是常用的肾功能指标。,参考值Scr：血清 男性53106mol/

6、L，女性44 97mol/LBUN：成人3.27.1mmol/L,临床意义非早期肾功能损伤指标，常在肾小球滤过功能严重受损时才明显升高,病理性血液 BUN增加,肾前性：最重要的原因是失水，任何原因引起的血液浓缩都将因肾血流量减少，肾小球滤过率减低而使血液尿素浓度增加。肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾功能衰竭、慢性肾盂肾炎及中毒性肾炎等影响肾小球滤过的疾病都可使血液中尿素含量增高。肾后性疾病：所有可能使尿路阻塞的因素都可引起血液中尿素含量增高。 血尿素浓度降低除婴儿、孕妇以及低蛋白高糖饮食者外，常见于肝功能衰竭患者。,评价 作为肾小球滤过率的指标来说，Scr比BUN准确、稳定，Scr基本上不受饮食

7、、高代谢等肾外因素影响。 BUN还受蛋白质分解或摄入过多的影响如在急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食时BUN常可升高而Scr一般不升高。在慢性肾衰竭尤其是尿毒症时，BUN升高程度与病变严重性一致BUN可作为透析充分性指标的计算,BUN,Cr 肾功能严重受损BUN,Cr正常 肾外因素引起,肾功能分期小结(注意单位),肾衰竭代偿期： Ccr5180ml/min Scr178umol/L BUN9mmol/L肾衰竭期： Ccr445umol/L BUN20mmol/L,3.血清尿酸P348,尿酸是体内嘌呤代谢的产物 内源性：组织核酸分解(80

8、%) 外源性：食物核酸分解(20%)肾病早期SUA首先增加，有助于早期诊断。尿毒症期SUA升高程度与肾功能损害程度不平行。,噻嗪类利尿剂,肾脏疾病,白血病肿瘤,痛风,长期禁食和糖尿病,子痫,尿酸,核酸分解,酶缺乏,功能失调,小管排泌,血流量,血管收缩,血酮体,参考值： 男：268-488 mmol/L 女：178-387 mmol/L,肾小球滤过功能其他指标,菊粉清除率（Cin)放射性核素肾小球滤过率测定 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 血2微球蛋白(2-MG)浓度血清胱抑素C(Cystain C),一、近端小管功能检查,酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗 略指标 （

9、现少用）。 现常测定一些小分子的蛋白来反映肾小管的重 吸收能力。可作为一些早期反映肾损伤的实 验室指标。,第二节 肾小管功能实验,1、2-微球蛋白（2m）测定 2-微球蛋白分子量小为11800， 血2m从肾小球自由滤过， 约99.9被近端小管重吸收， 仅0.1由终尿排出体外。意义 血2-微球蛋白增高肾小球滤过功能 尿2-微球蛋白增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法,2、1-微球蛋白（1m）糖蛋白 M=27000肾小球自由滤过，肾小管重吸收并代谢意义 血1m 增高肾小球滤过功能 尿1m 增高肾小管重吸收功能 检测方法 放射免疫法，特定蛋白分析法,3、视黄醇结合蛋白（RBP）

10、 存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。,二.远端肾单位功能试验：,1）肾浓缩稀释试验 ：肾浓缩和稀释尿液功能主要在远端小管和集合管进行 评价远端小管功能的指标 在日常或特定的饮食条件下，观察病人的尿量和尿比重的变化。 当肾脏病变致远端小管和集合管受损时可影响尿的浓缩稀释功能。,方法 Mosenthal Test正常进餐，控制饮水（500600ml)AM 8:00 尿弃取 10 : 00 尿量 ：100020

11、00 ml/天 12 : 00 夜尿 1.020 6 : 00 比重差： 0.010 8 : 00次晨 8 : 00,临床意义：肾小球肾炎 : 滤过 重吸收正常 少尿，尿比重慢性肾炎： 浓缩差 多尿，比重 慢肾晚期：只有滤过，重吸收差 固定尿比重1.010左右,2）尿渗透压测定 指尿液中溶质的摩尔数 （它不同与尿比重） 反映尿中各种溶质微粒的总数目，而与溶质分子相对重量、微粒体积大小无关测定尿渗透压比尿比重测定更能真正反映肾浓缩和稀释能力（尿比重易受溶质大小和分子量大小的影响）。,方法 冰点法 1 Osm能使1Kg H20冰点下降1.86 摄氏度例：某血浆渗透压比纯水下降0.553 0.553

12、/1.86=0.297 即297mOsm参考值 血浆：275305 mOsm 尿液：6001000 mOsm,意义UOsm下降， UOsm /POsm下降，意味着肾脏浓缩功能受损 UOsm /POsm1，等渗尿，肾浓缩稀释功能几乎完全丧失，见于慢性肾小球肾炎 UOsm /POsm 1, 低渗尿，肾浓缩功能丧失，稀释功能仍在，见于尿崩症,患者女性，25岁，中国汉族人。,主诉 体检发现镜下血尿2年，加重伴肉眼血尿2周。现病史 2年前查体发现尿红细胞5-8/HP，没有管型，尿蛋白（+），尿蛋白定量0.48g/d,无水肿，血压（Bp）90/60mmHg，血肌酐（Scr）100umol/L(正常133u

13、mol/L)血常规：无贫血，白细胞血小板均正常，无发热、关节痛、口腔溃疡及皮疹，查ANA（-）。此后体检持续镜下血尿，尿蛋白0.3-0.8/d，血压、肾功能正常,诊为隐匿性肾小球肾炎，间断服用中药治疗。两周前出现发热、咽痛，当地医院诊断为“化脓性扁桃体炎”，第二日发现尿色呈洗肉水样，查尿潜血+，蛋白+，予青霉素抗感染治疗2天后体温正常，尿色变为浅粉色，为明确诊断收入院。,既往史：否认乙肝、结核病史。社会史：患者已婚，未育。患者是一名注册的全职护士。否认吸烟酗酒史。家族史：母亲有血尿史。体检：一般情况尚好实验室检查：血常规：WBC5.2109/L ，Hb123g/L，PLT 154109/L 尿

14、常规：潜血+，蛋白+，尿沉渣分析：红细胞多数/HPF，75%为变形尿红细胞。24小时尿蛋白定量0.56g（尿量2500ml）。生化：血肌酐（Scr）105umol/L，GFR 121.9ml/min.1.73m2。尿酸（UA）253umol/L，尿素氮（BUN）4.73mmol/L。谷丙转胺酶（ALT）13IU/L，谷草转胺酶（AST ）21IU/L，总蛋白78g/L,白蛋白（ALB）41.9g/L.IgG13.2g/L，IgA 5.64g/L(0.69-3.82 g/L),C3 0.90g/L(0.85-1.93g/L)；C4 0.37g/L；HBsAg（-），ANA（-），dsDNA（-）

15、，ASO 136IU/mL(正常0-200)。肾脏B超：左肾11.74.73.6cm, 肾实质厚度1.6cm，右肾11.54.43.2cm, 肾实质厚度1.5cm，肾实质回声增强，内部结构欠清晰。初步诊断 隐匿性肾炎综合征，IgA肾病可能性大,第三节 肾小球-肾小管损伤标志物的组合 分析及实验项目的合理选择,肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿白蛋白是肌酐清除率协同指标 这两个指标的应用对肾小球滤过功能的早 期损伤的评价已比较完善 。,远端肾小管功能（浓缩、稀释功能） 尿液浓缩、稀释试验 尿渗透压试验近端肾小管功能（重吸收功能） 2-微球蛋白 1-微球蛋白 视黄醇结合蛋白

16、NAG,肾功能实质性损伤，晚期肾脏病：血尿素氮、血肌酐和血尿酸的测定，仍为临床常用的反应肾小球功能的标志。由于肾脏可通过肾小管排泄肌酐，故肾脏疾病早期血清肌酐通常是不高的，直至肾功能实质性损伤时，血清肌酐值才增高，所以血肌酐测定对晚期肾脏病临床意义较大。同时测定尿素氮和肌酐对临床诊断有帮助。,肾功能试验并非肾损害的早期指标，有时肾功能检查正常，不能排除器质性肾损害。肾功能检查对病变严重程度及预后的判断有一定价值。肾功能检查的判断要注意肾外因素的影响，必须全面综合分析。不能把表示肾脏功能的某个单项误称为“肾功能”。,第七章 第一节 糖代谢检测（P373） 空腹血糖是指禁食812h后血液中的葡萄糖

17、浓度。 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)： 胰岛素In：胰岛B细胞分泌，调节血糖水平并受血糖浓度 的调控。 C肽：在蛋白水解酶作用下，在胰岛素原转变为胰岛素的过程中释放出一个由31个氨基酸组成的片断，测定血清C肽的水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储备功能。 糖化血红蛋白：可反映病人二月前的血糖水平,关于血糖检测请注意,不同检测的适应症不同标本采集方法糖尿病确诊与控制程度指标,目前国际上普遍采用的糖尿病诊断标准（1997年ADA/1999WHO认可）：1.随意静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)2.糖尿病症状加空腹静脉血浆葡萄糖=7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT时，两小时静脉血浆葡萄糖=11.1mmol/L(200mg/dl)4.美国ADA：糖化血红蛋白（HbA1C） 在6.5或以上,糖尿病的诊断与分型：,而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实。,分型：,1型糖尿病：胰岛细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，包括免疫介导和特发性两类；2型糖尿病：胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗；其它特异性糖尿病：多种特殊原因造成的低血糖；妊娠期糖尿病。,临床资料、葡萄糖耐量曲线、胰岛素释放曲线、GAD抗体等,