生物制剂和类风湿关节炎的规范治疗与病程管理课件.pptx
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1、生物制剂和类风湿关节炎的规范治疗与病程管理,内容,什么是RA的规范治疗?RA的治疗目标RA的治疗策略规范治疗如何帮助患者更好地管理病程?更好的全面疾病控制更多生物制剂减停药机会,2,RA=类风湿关节炎,什么是RA的规范治疗?,RA的治疗目标RA的治疗策略,3,RA是一种什么样的疾病?,一种主要影响手足小关节的对称性、炎症性、多关节性的关节炎在病程较晚阶段可能出现对称性的大关节受累常见软骨破坏和骨侵蚀,尤其是在类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸蛋白抗体阳性的患者中滑膜炎未得到有效控制可导致严重残疾、功能丧失以及因血管加速硬化而带来的死亡率升高RA还具有类风湿结节、肺病、脉管炎、浆膜炎和眼病等系统性表现,
2、4,Kelleys Textbook of Rheumatology, 9th ed.,RA的病程特征:可逆的炎症和不可逆的关节破坏,5,早期控制,延误有效治疗,RA的自然病程,症状控制对疾病预后的影响,荟萃分析结果显示:症状持续时间是实现持续停药缓解的独立预测因子症状持续时间每增加一周,就会显著降低达到停药缓解的机会,van Nies JA, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Apr 9. Epub ahead of print,ERAS:早期类风湿关节炎研究(10年随访)BeSt:治疗策略研究(5年随访)EAC:莱登早期关节炎诊治中心队列研究(10年随访)症状持续时间定
3、义:从出现症状到开始治疗之间的间隔时间停药缓解的定义:停用DMARD的持续缓解,疾病持续,停药缓解,症状持续时间与停药持续缓解的相关性,影像学进展和疾病预后的关系,一项对达到临床缓解*的RA患者为期2年的随访结果显示:影像学进展多数发生在2年内复发的患者中,7,Voskuyl AE, et al. Clin Exp Rheumatol 2006;24(Suppl. 43)S37-40,SHS:van de Heijde改良的Sharp总评分相比基线的改变影像学进展定义:SHS5* 调整的ACR缓解标准:满足除疲劳以外的1981年ACR缓解标准(详见附录1),SHS,维持缓解状态,复发,因此,R
4、A的治疗目标是:缓解症状体征,抑制影像学进展,最大化身体机能的改善,2012年ACR更新指南:“每个RA患者的目标都应该是低疾病活动度或缓解因为关节破坏很大程度上是不可逆转的,因此预防破坏也是一个重要目标数据显示,早期积极治疗能最大程度保护身体机能以及健康相关生活质量,并且降低工作相关的残疾。”2013年EULAR更新指南:“每个患者的治疗均应以达到缓解或低疾病活动度作为目标。”“由28个关节的疾病活动度评分所定义的缓解(DAS282.6)并不是一个充分严格的缓解定义因此,以良好临床预后为目标的意思里明确包含了身体机能以及结构性改变上的良好预后”,8,Smolen JS, et al. Ann
5、 Rheum Dis. 2013 Oct 25 doi:annrheumdis-2013-204573 epub ahead of printSingh JA, et al. Arthritis Care Res. 2012;64(5)625-39,什么是RA的规范治疗?,RA的治疗目标RA的治疗策略,9,尽早诊断和治疗可改善患者的长期预后,10,治疗延迟12周的RA患者在此后7年中的关节破坏更少,SHS,初次就诊后的时间(年),van der Linden MP, et al. Arthritis Rheum. 2010;62(12):3537-46,患者数据来自荷兰莱登早期关节炎诊治中心(
6、EAC)自1993至2006年间连续接诊的所有患者治疗延迟定义:从首次出现症状至患者接受专风湿专科医生诊治的时间SHS=van de Heijde改良的Sharp总评分,治疗延迟12周的RA患者实现停药缓解的概率更高,累计停药缓解率,初次就诊后的时间(年),达标治疗:迄今为止最有效的治疗策略,11,Grigor C, et al. Lancet.2004;364(9430):263-9,* p1.2TICORA研究为一项随机单盲对照试验,共入组111例RA患者随机接受常规治疗或达标治疗:常规治疗:每3个月评估一次,但不以DAS作为治疗策略的指导标准,DMARD方案以单药序贯为主;达标治疗:由同
7、一名医生每月评估一次并计算DAS,如DAS2.4则按照预定规程升级治疗方案,同时对肿胀关节给予关节内激素注射,每次最多注射3个关节,总剂量最多120mg。,接受达标治疗18个月的患者疾病活动度降低幅度显著更大,接受达标治疗18个月的患者产生良好应答及达成缓解的机会更高,*,*,*,生物制剂:比传统治疗更有效的治疗药物(1)症状体征改善率优于传统方案,12,Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(1):26-37Keystone EC, et al. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1400-11,PREMIER(52周
8、)更高的症状体征改善率,*,DE019 (52周)更高的症状体征改善率,* p=0.022, * p0.001,*,*,*,*,*,无论是未经MTX治疗的早期患者(PREMIER)还是DMARD治疗效果欠佳的长病程患者(DE019),阿达木单抗+MTX的疗效均超越传统治疗,生物制剂:比传统治疗更有效的治疗药物(2)影像学抑制效果优于传统方案,13,Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(1):26-37Keystone EC, et al. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1400-11,PREMIER更显著抑制影像学
9、进展,DE019更显著抑制影像学进展,* p0.001mTSS=改良的Sharp总评分,*,*,*,*,无论是未经MTX治疗的早期患者(PREMIER)还是DMARD治疗效果欠佳的长病程患者(DE019),阿达木单抗+MTX的疗效均超越传统治疗,生物制剂:比传统治疗更有效的治疗药物(3)身体机能改善率优于传统方案,14,Breedveld FC, et al. Arthritis Rheum. 2006;54(1):26-37Keystone EC, et al. Arthritis Rheum. 2004;50(5):1400-11,PREMIER身体功能改善率更高,DE019身体功能改善率
10、更高,* p0.001HAQ-DI=健康评估问卷-残疾指数,*,*,无论是未经MTX治疗的早期患者(PREMIER)还是DMARD治疗效果欠佳的长病程患者(DE019),阿达木单抗+MTX的疗效均超越传统治疗,何时起用生物制剂治疗?,2012年ACR更新指南中推荐的生物制剂治疗时机:立即使用病程:6个月疾病活动度:高预后不良因素:有MTX或DMARD联合方案治疗3个月效果不佳后使用病程:6个月低疾病活动度 + 预后不良因素,或中高疾病活动度DMARD单药序贯联合方案治疗共6个月效果不佳后使用病程:6个月疾病活动度:低预后不良因素:无,15,Singh JA, et al. Arthritis
11、Care Res. 2012;64(5)625-39,对于长病程患者而言早用生物制剂带来的获益更大,16,Jamal S, et al. Clin Rheumatol. 2009;28(4):413-9,“尽管阿达木单抗对所有病程的RA均有效,但趋势显示它在病程较短患者中的临床、功能和影像学疗效更佳。”,病程较短的患者临床获益更大,* p0.05本结果来自DE019研究的亚组分析生物制剂净获益:ADA+MTX组的该项指标数值减去PBO+MTX组的该项指标获益BE=骨侵蚀,JSN=关节间隙狭窄,病程较短的患者身体机能改善更多,病程较短的患者影像学抑制更显著,对于早期患者而言生物制剂积极治疗带来全
12、面疾病控制,17,MTX-naive早期RA患者,n = 1032,n = 515,n = 517,阿达木单抗 + MTX,安慰剂 + MTX,治疗达标稳定低疾病活动度,稳定低疾病活动度 定义:研究第22周和26周的评估中DAS28(CRP)均低于3.2,Kavanaugh A, et al. Ann Rheum Dis.2013;72(1):64-71,OPTIMA研究 第一阶段,026周,对于早期患者而言生物制剂积极治疗带来全面疾病控制,18,OPTIMA研究 第一阶段,026周,初始接受阿达木单抗+MTX积极治疗的患者获得更全面的疾病控制,Kavanaugh A, et al. Ann
13、Rheum Dis.2013;72(1):64-71,HAQ-DI=健康调查问卷-残疾指数,OPTIMA第二阶段研究还比较了早用生物制剂与延迟半年使用生物制剂的区别,19,第一阶段,MTX-naive早期RA患者,n = 1032,n = 515,n = 517,阿达木单抗 + MTX,安慰剂 + MTX,026周,2678周,OPTIMA研究 第二阶段,安慰剂+MTX组第一阶段治疗未达到稳定LDA的患者,阿达木单抗 + MTX(ADA挽救治疗组),n = 348,挽救治疗,延迟26周治疗26周,延迟26周治疗52周,延迟治疗与早期治疗的比较,52周,78周,26周,Smolen JS, et
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