麻醉科医师晋升副主任医师高级职称专题报告病例分析(全身麻醉气管插管后重度支气管痉挛“寂静肺”诊疗分析).docx
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1、麻醉科医师晋升副主任(主任)医师病例分析专题报告单位:姓名:现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日全身麻醉气管插管后重度支气管痉挛“寂静肺诊疗分析1 .病例资料1.1 病史回顾患者女性,44岁,身高172cm,体重60kgo因子宫肌瘤就诊,拟于全身麻醉下行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+取环术。患者平素体健,无慢性基础疾病,否认药物、食物过敏史。患者自诉平日感冒时咳嗽、咳痰较多,曾在当地医院诊断为支气管扩张,因未见既往影像学资料和实验室检查结果,具体病情不详。患者曾于2002年行剖宫产术,此次入院半年前于地方医院在全身麻醉下实施乳腺纤维腺瘤切除术,麻醉与手术过程均顺利,患者术后恢复良好。术前访视评估
2、患者临床心功能I级,气道评估Mallampati分级工级,张口度大于3指,颈椎后仰度、甲须距离和胸须距离未见异常指征。患者主诉7d前患有轻微上呼吸道感染,偶有咳嗽、咳痰,体温正常(约36.7)。术前胸部X线、ECG检查结果未见明显异常。实验室检查结果:白细胞9.17109gL(正常值4.00l0910.00l09gL),中性粒细胞百分比50.1%(正常值50.0%-70.0%),嗜酸性粒细胞百分比6.2%(正常值0.5%5.0%),凝血功能各项检查结果未见异常。1.2 麻醉经过患者进入手术室后常规开放静脉通路,连接监护,监测血压100mmHg65mmHg(ImmHg=O.133kPa),心率7
3、2次min,在未吸氧状态下SpO297%o经面罩纯氧预吸氧5min后,经静脉小壶给入咪达理仑(生产批号:20180509,江苏恩华药业股份有限公司)lmg、昂丹司琼(生产批号:8J0161016,齐鲁制药有限公司)4mg、地塞米松(生产批号:1805031,天津金耀药业有限公司)5mg以及芬太尼(生产批号:8D06031,宜昌人福药业有限责任公司)100g,静脉推注利多卡因(生产批号:201808011,遂成药业股份有限公司)20mg.丙泊酚(生产批号:X18007B,CordenPharmaS.P.A,意大利)150mgx罗库;臭镀(生产批号:12006938,HameInPharmaCeU
4、tiCaISGmbH,德国)50mg,实施快速麻醉诱导,面罩通气顺畅,胸廓起伏良好。静脉推注罗库漠镀3min后,选用7.0号普通型气管导管(型号:16L0182JZX,Covidien公司,墨西哥)实施气管插管,插管过程顺利,固定导管置入深度距门齿22Cm处,随后,在手控通气时,感觉阻力极大,呈铁肺手感,听诊双肺无呼吸音,因怀疑发生气道外插管,故迅速拔除气管导管;拟行双人双手面罩纯氧通气,但经多次努力,无法获得有效的面罩通气。随即采用可视喉镜(型号:PV112042zVerathonMedicaIULC公司,加拿大)在直视声门下完成气管插管操作,在确认气管导管位于气道内后,双手挤压呼吸囊阻力仍
5、然很大,依然呈铁肺手感,听诊双肺无呼吸音,连接呼吸机(型号:S5Advance,DateX-OhmedaInC公司,美国)行机械控制容量通气,未出现呼末二氧化碳(end-tidalcarbondioxide,EtC02)波形,在迅速排除回路堵塞、滑脱、插管过深、肺水肿、肺栓塞、气胸、严重过敏反应和误吸等因素后,高度怀疑患者此时发生了临床罕见的麻醉后重度支气管痉挛,即寂静肺。1.3 麻醉处理针对此临床判断,迅速给予一系列处理,包括增大七氟醛(生产批号:S044C829,BaxterHealthcare公司,西班牙)浓度至8%、新鲜氧气流量增至8Lmin,向患者气管导管内喷射入沙丁胺醇气雾剂(生产
6、批号:K63J,GlaxoWellcomeS.A,西班牙)3揪,听诊双肺依然无呼吸音,在静脉推注肾上腺素(生产批号:1709301,天津金耀药业有限公司)10g后,逐渐出现不规则EtC02波形,听诊双肺出现哮鸣音,随后每间隔2min静脉推注肾上腺素10g,共给予肾上腺素30g,同时间断向气管导管内喷射沙丁胺醇气雾剂,每次2揪,共4次。积极处理后,逐渐出现较为规则的EtC02波形,此时听诊双肺布满哮鸣音。随后将氢化可的松(生产批号:021703066,天津生物化学制药有限公司)IOomg溶于IOOrnI生理盐水静脉滴注。整个处理过程中,SpO2最低降至88%,后逐渐恢复到100%。待患者循环稳定
7、,MAP7080mmHg,气道压18cmH2O(1cmH20=0.098kPa),EteO2波形逐渐规则,PETCo2稳至3540mmHg,听诊双肺哮鸣音明显减轻后,逐渐降低七氟醛吸入浓度和氧气流量。在手术过程中,七氟酸吸入浓度3.5%,氧气流量2Lmin,并间断给予芬太尼共300g,患者各项生命指征平稳,MAP7080mmHg,气道压15-25cmH20,PETC02维持在3542mmHg0手术历时约L5h,术后在深麻醉状态下吸痰,听诊患者双肺哮鸣音较前明显减轻。在患者清醒状态下顺利拔管后,纯氧面罩通气,SpO2可维持100%,听诊双肺小气道轻微哮鸣音。术中输液乳酸钠林格液1700mlz尿量
8、50mlo术后送入PACU监护观察,在未吸氧时,SpO2仍可维持95%以上,患者神志清楚、循环稳定,主诉无不适感,安返病房。2 .讨论2.1 寂静肺的发生原因分析寂静肺通常是指支气管哮喘患者因支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象。本例患者既往曾诊断为支气管扩张,因未进行高分辨力CT检查,故不明确是否存在气道结构改变。患者主诉既往无明显哮喘发作,但感冒时咳嗽、咳痰较多,此次入院7d前有轻微上呼吸道感染,偶有咳嗽、咳痰,表明此时患者气道仍处于高反应状态,且术前实验室检查已提示嗜酸性粒细胞百分比升高;这些病史、临床症状和实验室检查结果对于预防和诊断麻醉后支气
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