压疮的预防及护理进展课件.ppt

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1、压疮的预防及护理进展,呼内二病区 黄世俊,用心听,相关理论,概念原因预防及护理,“褥疮”-压疮,近年来，压力性溃疡简称压疮已替代了“褥疮”(其拉丁文意思为“躺下”)，因为它不仅发生于卧床病人，而且也发生在坐位病人。压疮的形成存在着以压力为主的多因素学说，其病理实质为受累部位皮肤及软组织 的缺血缺氧性坏死, 称为溃疡较符合病理特征。,其拉丁文意思为“躺下”，,压疮（Pressure Sore),定义： 是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。 在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,概 述,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率

2、并没有随着医学的进步而显著控制。在全球范围来看发病率与15年前相比没有明显的下降趋势.国内外也将压疮的发生率作为评价护理质量 的指标之一. (压疮护理质量的指示剂) 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带 入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的, 但并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能 发生压疮,但不能把所有压疮都归咎于护理不当。,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至

3、少有一个部位发生压疮.压疮病人的护理量增加50%.,压疮转变率,如果事先做一个PU发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，PU发生率可降至11 .5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,压疮发生的原因,内源性因素外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营

4、养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压力导致的病生理改变,毛细血管关闭压（CCP）正常为32mmHg。 外界压力 当局部组织过度受压时 皮下组织的血管网（超过正常CCP时） 组织微循环将被阻断 局部组织缺血 低氧血症 酸中毒 水肿以及坏死,局部组织处于持续不减轻的压迫下，产生血液循环障碍，毛细血管及微静脉扩张、水肿、吞

5、噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现退化，表皮坏死脱落。持续缺血、缺氧、营养不良而导致软组织溃烂和坏死。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1. 与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,常见压疮高危因素来自

6、于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告,要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中,目前临床主要存在下列问题：,对评估不够重视；没有压疮发生率和患病率的基数值；新发压疮存在漏报情况；在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。,如何预防？ 全面的评估成为预防压疮的关键。,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在褥疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断褥疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素

7、进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的预防,措施,护理目标,评估,1. 易患人群的评估2. 危险因素的评估3. 易患部位的评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易患人群的评估,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 .70岁3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。11.

8、强迫体位严格限制翻身;,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale：诺顿评估表Braden Scale：Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale：安德森评估表Jackson Scale：杰克逊评估表Cubbin Scale：卡宾评估表,Norton评分表,2425分，有风险， 1923分, 中等风险1418分，较高风险， 913分, 很高风险,BRADEN SCALE,入院病人压疮危险因素分析流程,用BRADEN SCALE 进行评分,是,否,新病人入院,低危15-16分,高危12分,中危13-14分,是否压疮高危病人,填写压疮报

9、表并在护理记录单上记录,存在的问题,活动方式和活动能力,感觉,潮湿,营养,摩擦和剪切力,科室伤口小组成员,伤口造口APN,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,仰卧位,侧卧位,襄樊职业技术学院医学院,俯卧位,襄樊职业技术学院医学院,坐位,襄樊职业技术学院医学院,预防措施,定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。使用特殊的保护器具支持身体摆放合适的体位

10、经常更换体位,避免局部组织长期受压定时翻身,保护骨隆突处,气垫.软垫、海绵垫水褥垫等保护设备.,踝和足跟保护垫。,活动式减压床垫的应用,压疮器械的有效性,任何一种防治压疮器械的有效性性均以压疮易发部位温度、湿度为主要评价指标。减轻压力以气垫最好,水垫次之,凝胶和海绵垫最差,正确使用石膏、夹板及绷带固定,襄樊职业技术学院医学院,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑,襄樊职业技术学院医学院,促进局部血液循环全背按摩,襄樊职业技术学院医学院,襄樊职业技术学院医学院,增进营养,压

11、疮的预防,措施,护理目标,评估,1. 易患人群的评估2. 危险因素的评估3. 易患部位的评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,重示对病人及家属的教育,内容：- PU的危险因素 -PU发生的危险性及危害性， - 皮肤评估- 选择合适的支持面- 制订个人PU预防方案- 翻身摆设病人的体位 必要时可作为质量控制的内容,.,在无陪病房,对高危及极高危病人应告知其家属,必要时请家属签字.,告知签字.,预防压疮新理念,预防压疮新理念,翻身-减压,900,300,注意,预防压力的误区,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,分隔式

12、气圈,预防剪切力的困惑,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！（ 30， 30）,荞麦垫海绵垫自制水垫,预防压力的误区,Maklebust(1991), AHCPR(1994)： 局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,当用于1期PU的部位，局部血供减少10-15%。,不要按摩发红的部位或发红的周边部位。,1.频繁、过度清洁皮肤,预防摩擦力的误区,2.酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,避免使用碱性清洁剂,康惠尔水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮

13、肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处,压疮的管理,为了科学实施压疮的护理管理设计压疮监控记录单，建立临床三级监控网络，全程跟踪质量实施入院评估常规化、难免压疮发生患者报告制度化、管理小组预防指导具体化及管理指标客观化等“四化”措施，进一步加强预防压疮的几个重要环节管理，有效地预防患者住院期间压疮的发生.,美国卫生保健和研究组织预防褥疮指导原则：,1使用压疮危险评估工具（诺顿评分等），确定危险因素，采取充分预防措施2有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤 1）有压疮风险病人每天常规皮肤检查 2）避免频繁热水擦洗和使用有刺激的洗液，保

14、持皮肤自然 屏蔽，避免皮肤过于干燥 3）防止或减少大小便失禁对周围皮肤的浸渍 4）通过正常的放置和改变体位技术，将由于摩擦力和剪切力引起的皮肤损伤降低到最小。此外还可通过保护敷料和衬垫降低压力和摩擦力引起的损伤 5）避免拿捏按摩骨隆突部位3经常翻身，改换体位，鼓励患者活动4使用减压用具或用品，以及定位装置（枕头、海绵块等），降低压力、摩擦力、剪切力对组织的损伤,有了压疮怎办?,评估,局部,全身,压疮的治疗原则,减压全身支持治疗(潜在性疾病的治疗和营养状况的改善)局部处理,各级压疮的局部处理方法,全国卫生系统护士岗位技能训练和竞赛活动护理技术项目考核要点,五十、压疮的预防及护理6.压疮护理：(1

15、)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。,I度压疮-压红,特点： 身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）促进血运，改善压红和淤血,II度压疮-水疱,特点： 进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大

16、小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。,处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。,III-IV度压疮的治疗方案,干痂：水凝胶敷料（清创胶）水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条泡沫敷料 2）渗出液少者: 溃疡糊泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料,谢谢大家,一分耕耘,一分收获,用心去做每一件事,