内分泌病人手术的麻醉课件.ppt

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1、内分泌病人手术的麻醉 Anesthesia for Patients with Endocrine Disease,宁夏医科大学麻醉学教研室高玉华,前言,甲状腺功能亢进嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症糖尿病,其它 原发性醛固酮增多症 甲状腺功能低下 甲状旁腺功能亢进,掌握：1甲状腺功能亢进手术的麻醉 2 糖尿病病人的手术麻醉熟悉：1 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理 2 皮质醇增多症手术的麻醉了解：1 其它内分泌病人的麻醉,目的与要求,甲状腺功能亢进手术的麻醉(Anesthesia for Patientswith Hyperthyroidism),原因：免疫调节异常，合成并分泌过多的甲状腺素而发病总患病率

2、约为3. 0% ；女性为4. 1% ,男性为1. 6% ;各年龄均可发病,以2040岁为多绝大多数（99）的甲亢患者都是突眼性甲状腺肿（Graves病）、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成, Graves病是最常见的病因,病理生理,1.大量甲状腺激素释放至循环血中 服用大量甲状腺激素 甲状腺手术 不适当的停用碘剂以及放射性碘治疗,病理生理,2.血中游离甲状腺激素增加 感染甲状腺以外其他部位的手术等应激3.机体对甲状腺激素反应的改变甲亢患者各系统的脏器及周围组织对过多的甲状腺激素适应能力减低,病理生理,4.肾上腺素能的活力增加患者血中甲状腺激素增多，使儿茶酚胺的作用增强，脂肪分解

3、加重，致甲亢危象产热过多,临床特征,甲状腺肿大；性情急躁、容易激动、失眠，两手颤 抖；怕热，多汗；食欲亢进，体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大。甲亢性心脏病 12%-22%,术前评估1.手术时机要求：临床症状消失体重增加心率维持正常甲状腺激素正常,麻醉前用药,镇静药、阿片类药：维持中等镇静，避免呼吸抑制，尤其是巨大甲状腺肿或已有气管移位及压迫症状的病人。抗胆碱类药：东莨菪碱，常用于气管内麻醉。避免阿托品或对交感神经系统有兴奋的药物，以免诱发甲状腺危象。新药长托宁（盐酸戊己奎醚）不增快心率，可用于甲亢。,麻醉方法,术前准备较好，甲状腺功能控制基本正常，腺体组织不过度增大的病人常用全身麻醉。也可用

4、颈丛神经阻滞或高位硬膜外阻滞。特殊病人（甲状腺明显肿大、胸骨后甲状腺肿、有气管压迫者、甲亢症状控制不满意者），最好采用气管内全身麻醉，以防不测。,并发症,甲状腺危象呼吸道梗阻双侧喉返神经麻痹低钙抽搐,意外及并发症-甲亢危象（Thyroid crisis）,根本原因：术前准备不充分诱因：精神紧张、创伤、手术刺激、急性感染、麻醉等。症状：高代谢状态-高热；多数病人以心血管症状为主；常伴有呕吐腹泻；晚期出现昏迷，虚脱，心衰、肺水肿、电解质紊乱。严重者迅速衰竭死亡。,意外及并发症-甲亢危象（Thyroid crisis）,典型症状(1)高热：体温急骤升高，高热常在39以上大汗淋漓，皮肤潮红，继而皮肤苍

5、白和脱水。高热是甲亢危象的特征表现，使用一般解热措施无效。(2)心血管系统：脉压差明显增大心率显著增快，超过160次/min。患者易出现各种快速心律失常，以期前收缩及心房颤动最为多见,意外及并发症-甲亢危象（Thyroid crisis）,典型症状(3)消化系统：食欲极差。恶心、呕吐频繁、腹痛、腹泻明显。有些老年人以消化系症状为突出表现。 (4)中枢神经系统: 精神神经障碍、焦虑、烦躁、精神变态、嗜睡，最后陷入昏迷。,意外及并发症-甲亢危象（Thyroid crisis）,先兆危象 体温在3839之间 心率在120159次/min，也可有心律不齐 食欲不振，恶心，大便次数增多，多汗 焦虑、烦躁

6、不安，危象预感,危象死亡率高，常死于心脏衰竭、休克,甲亢危象的治疗,1、静脉滴注2、对症处理：吸氧、物理降温、镇静冬眠疗法、降压药物、-阻滞剂等。如有心衰，可用强心药物。肾上腺皮质激素丹曲林（dantrolene),甲亢危象的治疗,全身支持疗法治疗诱发因素退热镇静肾上腺皮质激素应用防止并发症及监护重要脏器功能抑制甲状腺素生物合成,甲亢危象的治疗,(1)全身支持疗法：静脉输液保证水解质和酸碱平衡。有心力衰竭时需注意补液速度、补钠量及应用强心剂肝功能受损及黄疸时应用保肝药给氧，必要时进行辅助呼吸,甲亢危象的治疗,(2)积极治疗诱发因素 有感染时，应用足量有效抗生素，并应预防二重感染(3)退热镇静积

7、极物理降温:如冰袋、酒精擦浴不宜用水杨酸类退热剂降温镇静：安定、非那根丹曲林（dantrolene) 。,致游离甲状腺激素浓度升高,甲亢危象的治疗,(4)肾上腺皮质激素的应用氢化可的松100300mg地塞米松1530mg，溶于5%葡萄糖盐水或10%葡萄糖液1000ml中静脉滴注。,抑制周围组织将T4转化为T3，抗高热抗毒素反映、抗休克等作用,甲亢危象的治疗,(5)积极防止并发症及监护重要脏器功能抢救中应密切观察患者是否发生心力衰竭、呼吸衰竭、休克及肝肾功能不全等并发症，并予积极处理(6)抑制甲状腺素生成释放 甲巯咪唑，剂量20mg，3次/d口服 丙硫氧嘧啶200mg，3次/d口服 碘化钠液：每

8、天用量为38ml，最大10ml。,(7)其它治疗-肾上腺素能阻断药兴奋、多汗、发热、心率增快等均有改善,抑制甲状腺激素对交感神经的作用,意外及并发症-出血,原因：甲状腺组织血运丰富术后早期创口出血严重并发症。因张力巨大的血肿压迫，导致病人窒息死亡。防治：术中注意手术操作，避免损伤血管。术后如果发现伤口突然肿胀、渗血、呼吸困难进行性加剧，及时松解创口，清除血肿止血，必要时气管插管。,意外及并发症-呼吸道梗阻（Respiratory tract obstruction）,1、气管软化（体征、X线）2、喉返神经麻痹与损伤3、喉水肿4、体位不当5、麻醉诱导后6、术后出血，血肿压迫,嗜铬细胞瘤切除术的麻

9、醉 （Anesthesia for patients with Hypercortisolism）,嗜铬细胞瘤占高血压病因的0.51%，90%以上的患者可经手术治愈。肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压青壮年，高发年龄为3050岁,机制,大量的儿茶酚胺释放入血,临床表现,心血管系统心率加快，血压阵发性急骤升高，收缩压可达26.6kPA（200mmHg）以上，舒张压也明显升高。心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。,临床表现,代谢紊乱儿茶酚胺刺激胰岛-受体，使胰岛素

10、分泌下降，因而血糖升高或糖耐量下降。促进垂体TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高少数患者可出现低血钾。,临床表现,消化系统儿茶酚胺使肠蠕动及肠张力减弱，故可起便秘，甚至肠扩张，不会引起腹泻，儿酚胺可使肠腔壁内血管发生增殖性和闭塞动脉内膜炎，可造成肠肠坏死、出血、穿孔。,隐匿病人 70%的嗜铬细胞瘤生前并无症状特点：(1)体温突然升高， 可达40以上；(2)原因不明的高血压，常合并有心律紊乱，如室上性心动过速等；(3)当处理不及时则出现外周循环衰竭表现，皮肤冷汗、紫绀等， 预示着后果严重；(4)死亡前多表现为低血压。,并发症,1.心血管并发

11、症 儿茶酚胺性心脏病、心律失常、休克。 2.脑血管并发症脑卒中、暂时性脑缺血发作（TIA）、血压脑病、精神失常3.其他： 糖尿病、缺血性小肠结肠炎、胆石症,术前准备：目的：围手术期循环功能的稳定药物：-受体阻滞药酚苄明 -受体阻滞药 血容量的补充,麻醉前治疗,肾上腺素能受体阻滞剂 酚苄明（phenoybenzamine），剂量1020mg，每日23次，用26周肾上腺素能受体阻滞剂 心得安10mg，每日23次，术前服1周左右可防止手术中出现心动过速和心律紊乱氢化可的松（100mg静脉每日2次给予），避免糖皮质激素不足,麻醉管理原则：保持循环稳定、避免缺氧和二氧化碳蓄积 高血压危象并发症 严重低血

12、压 低血糖,麻醉方法和药物选择满足条件,对心泵效能应无明显的抑制作用； 不增加交感兴奋性； 术中有利控制血压； 肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。 目前仍多主张采用全身麻醉,并发症高血压危象,定义：250mmHg,持续1min 术前-用药不适当 麻醉诱导期- 各种操作病因 手术期-术者操作 严重缺氧或有CO2蓄积,并发症高血压危象,处理：1.监测 血压、脉博、心电图2.血压升高超过原水平的1/3或达到200mmHg时， 排除诱发因素 -受体阻滞药酚妥拉明 降压措施 -受体阻滞药,超过原血压水平的20%时，即应立即开始降压,阵发性高血压：苄胺唑啉15mg直接推注或硝普钠滴注（每小时24g/k

13、g）快速心律紊乱：心得安0.52mg IV室性异位节律:利多卡因50100mg静脉快速推注，继而24mg/min静脉滴注。,并发症低血压,肿瘤切除后的低血压 原因： 儿茶酚胺的分泌迅速降低 血容量不足 麻醉的影响，心功能代偿不全，和-受体阻滞药,处理术中逾量补液输血:肿瘤切除前应输血5001000ml药物去甲肾上腺素412mg/L（或静脉泵注）氢化可的松100mg静脉给予（对去甲肾上腺素反应差）,并发症低血糖,肿瘤切除以后的低血糖原因：肿瘤切除后儿茶酚胺分泌量急剧减少，糖原和脂肪的分解随之下降 胰岛素分泌升高，常可导致严重的低血糖性休克 多发生在术后数小时内,临床表现： 清醒病人，病人大汗、心

14、慌、低血压 全麻期，则主观症状较少，多表现为循环抑制，且对一般处理反应迟钝处理： 凡疑虑有低血糖发生时 应立即行快速血糖测定,对已确定合并有糖尿病的嗜铬细胞瘤患者，必需使用胰岛素时，在围术期的用量应减半，并同时加强血糖监测。,虽属少见病，但麻醉风险很大,麻醉医师要熟知各种麻醉药及相关血管活性药物的性能特点，根据病情合理、准确、灵活的运用，具体的麻醉方式并非重要影响因素,麻醉后处理严重并发症如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常密切观察循环动力学的变化血压、心律、心率、中心静脉压,皮质醇增多症手术的麻醉（Anesthesia for patients with Hypercortisolism

15、）,概述 皮质醇由肾上腺皮质束状层产生。 过多Cushing 综合症 过少Addison病,病因双侧肾上腺皮质增生，2/3 肾上腺腺瘤，1/4,临床特点 青壮年期发病，女性病人多见 向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹部皮肤紫纹 高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力,麻醉前准备,全身性准备 术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。纠正低血钾补钾，必要时使用安体舒通；控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。促进蛋白质的合成 丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙高血糖：饮食、药物、胰岛素治疗合并高血压者控制血压相对正常；控制感染。,(2)皮质功能低下或危象 术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素（术前

16、氢化可的松100mg iv ）,(3)麻醉药物耐受性较差 麻醉前用药一般仅及正常人的1/3-1/2,麻醉管理,GA EA,EA+GA 均可选择1.GA优点：呼吸道通畅，循环稳定适应症：小儿，不合作的成人。缺点：肥胖困难气道，诱导期呕吐，恢复期气道 梗阻，肺部感染药物：乙托咪酯慎用,麻醉管理,2.EA优点：方法简单，病人恢复快缺点：穿刺困难 麻醉平面控制困难 手术造成胸膜损伤气胸禁忌症：伴精神症状者，穿刺部位感染 伴心血管疾病，呼吸功能低下,注意：术中低血压的治疗各种操作避免损伤血管肢体保护无菌操作,糖尿病人的手术麻醉（Anesthesia for patients with Diabetes）

17、,Diabetes (DM) 糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。,临床表现,以糖代谢紊乱为主。其特点是血糖过高或糖尿。容易并发心血管、肾、神经、视网膜等病变，抗感染能力低下。严重者发生糖尿病性酮症酸中毒、循环衰竭、昏迷以致死亡。分两大类：原发性，以青少年为主；继发性，以中老年为主。,糖尿病病情估计,分型1型糖尿病:胰岛素绝对缺乏，三多一少2型糖尿病:胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗其他特殊类型糖尿病：细胞功能基因缺陷妊娠期糖尿病：高血糖，广泛的微血管和大血管病变,尿量增多 饮水量增多 临床表现 进食量增多 体重下降,有糖尿病症状并且一天当中任意时

18、候 血浆葡萄糖浓度 200mg/dl(11.1mmol/l)。 或者空腹至少8小时后，血浆葡萄糖 浓度126mg/dl（7.0mmol/l)。,糖尿病病情评估-有关问题,了解口服降糖药和胰岛素的制剂、用量及用药次数，尤其要注意药物作用高峰与其对病人的降糖效应。-受体阻滞药：合并高血压患者口服该药，当发生低血糖时，会出现严重心动过缓；麻醉药物有可能增强该药的作用。自主神经病变-体位性低血压，心脏对应激反应的储备下降。误吸。外周神经病变时，应用琥珀胆碱诱导，可致血钾升高。影响麻醉选择。,糖尿病病情估计-有关问题,合并肾衰病人，胰岛素代谢能力降低，需减量。合并妊娠，容易产出巨大儿，胎儿还易发生呼吸窘

19、迫综合症，需控制和监测血糖。急诊病人可诱发酮症酸中毒，危及生命。手术类型的影响合并肥胖，易发生肺部并发症、呼吸道梗阻、静脉血栓、伤口愈合延迟等。,手术前准备,基本原则是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高麻醉耐受能力。,治疗原则1.保证机体有足够的葡萄糖利用;2.使血糖下降至正常或接近正常水平;3.防止糖尿病并发症。治疗目的1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常；2.防治酮症酸中毒和感染等并发症；3.增加糖原储备，增强病人的手术耐受能力。,1.术前应对病人做出评估，包括型或型糖尿病和发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发症。2.择期手术病人，应做好充分术前准备

20、，力争达到下列要求：控制血糖和尿糖空腹血糖6.17.2 mmolL-1，尿糖+；24小时定量0.5g； 纠正酮症、酸中毒,尿酮体阴性，无酮症酸中毒； 控制感染,常用药物口服药物,磺脲类药：有甲磺丁脲、氯磺丙脲、优降糖等。双胍类药：常用的有降糖灵（苯乙双胍）及降糖片（二甲双胍）。葡萄糖苷酶抑制剂,常用药物胰岛素,分短效、中效、长效胰岛素三类。无酮症:中型糖尿病病人，给RI 510U/d；重型病人，40U/d。饭前半小时,皮下注射,34次/日。以后根据饭前尿糖反应（每一个“+”需注射4U）调整用量。13天内还需根据血糖、尿糖在估价使用量。,严重酮症昏迷或有胰岛素抗药者需要静脉给药，并加大用量。对中

21、型病人，经使用RI测出最佳剂量后可逐渐改用PZI，每日一次，一般少于30U以下。重型病人，一般采用PZI加RI混合剂，按1：23的比例，每日一次。根据临床具体情况调整。,控制病情,2、纠正酮症、酸中毒：择期手术应待尿酮体转阴后进行。急诊病人应积极纠正酮症酸中毒，必要时与手术同时进行。3、控制感染：感染使病人对胰岛素的需求增加，病情恶化。应合理使用抗菌素，及时处理局部感染灶。,手术前准备-择期手术,尽量安排在早上，以缩短禁食时间。门诊手术，NIDDM病人不需住院或接受特别治疗。血糖控制良好的IDDM病人也不需要调整皮下胰岛素剂量。口服降糖药至手术前一天的晚上，二甲双胍可用到麻醉前。大手术，术前一

22、天改用常规胰岛素。血糖控制不好的IDDM病人应提前入院治疗。,手术前准备-急诊手术,应权衡糖尿病症状的严重性和手术的紧迫性。病情容许：积极处理糖尿病问题，观察0.51小时后再行手术。病情急：留血、尿标本后，即可麻醉手术，每2小时测血、尿糖一次，调整治疗方案，如有酮症酸中毒，处理更应积极。不能忽略其他合并症的治疗。,麻醉处理,麻醉前用药a.常规使用镇静药物：小剂量;b.全麻病人使用抗胆碱药物,青光眼禁用;c.禁用吗啡。,麻醉方法选择,a.结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻醉方法；b.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作；c.椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显降低；

23、d.不用肾上腺素；e.全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。,麻醉方式的选择根据手术部位、大小和手术要求局部麻醉神经阻滞 对机体代谢影响小椎管内阻滞全身麻醉 对机体代谢影响大 满足手术要求的前提下，生理功能干扰尽可能降低,麻醉管理-血糖与尿糖监测,术中留置导尿管，每2小时测尿糖和酮体，必要时可每2小时测血糖。高血糖：见于应激控制不良；急性胰腺炎等腹腔内严重感染；输库血，库血内含有高浓度乳酸盐、丙酮酸盐，它们刺激糖的异生作用增加对胰岛素的需求。低血糖：见于降糖药使用不当或碳水化合物补充不足，可使全麻苏醒延迟。,麻醉管理-胰岛素及葡萄糖的应用,非胰岛素依赖型患者：一般不需特殊处理。重大手术或

24、合并有明显感染的急腹症等应激较强的手术，因胰岛素储备不足使血糖波动，需使用胰岛素。胰岛素依赖型患者：术中继续使用胰岛素，根据血糖、尿糖、酮体等调整用量。老年、肾功能不全者应减量。脆性糖尿病、已用皮质激素或肥胖患者用量较大。血糖维持在13.9 mmol/L (250mg/dl) 以下，尿糖控制在+-或+。其他药物的影响:交感神经兴奋药、抑制药、镇静药。,麻醉管理-合并自主神经病变,体位性低血压、休息时心动过缓、易误吸。麻醉中可突然出现心动过缓和低血压，且对阿托品和麻黄碱无反应。迅速有效的措施是静脉注射肾上腺素。,麻醉管理-急诊手术的麻醉,全面了解和权衡病情与手术的紧迫性补液、补钾、纠正酸中毒纠正

25、酮症酸中毒选择合适的麻醉方法和麻醉药物,麻醉后糖尿病并发症的预防-1,酮症酸中毒：酮酸生成过度所致。轻度：给RI抑制酮体形成，促进酮体氧化产生HCO3- 而自行纠正。重度：可给碱性药物如碳酸氢钠等。有人建议当PH7.1时，可给碳酸氢钠50mmol/L、氯化钾30mmol经30min输完。如PH7.0，碳酸氢钠100mmol/L、氯化钾26mmol经45min输入。然后测定血气，制定下一步方案。,麻醉后糖尿病并发症的预防-2,高渗性非酮症糖尿病昏迷临床表现：严重高血糖（33.3 mmol /L），血浆高渗透浓（350 mOsm /kg）和体液丢失约25%，无酮症酸中毒。治疗：低张盐水纠正低血容量

26、和高渗状态。小剂量胰岛素降低血糖（使低于16.6mmol/L，补钾。与糖尿病酮症酸中毒相比，死亡率约为50%,原发性醛固酮增多症的手术麻醉,病情特点：高血压、低血钾、肾功能障碍。麻醉前准备：纠正电解质紊乱（补钾及使用安体舒通）、控制血压。麻醉方法：全麻与连续硬膜外阻滞。麻醉管理：注意循环变化、EEG监测、及时补充容量等。,甲状腺功能低下的手术麻醉,病理生理：呆小病和黏液性水肿，继发性黏液性水肿见于甲状腺术后、放疗或抗甲状腺药物治疗后，甲状腺炎等。麻醉管理：麻醉耐受性差，因体位改变易发生低血压，对升压药反应较弱。术中发生昏迷，可给三碘甲状腺原氨酸和肾上腺皮质激素，并对症处理。,甲状旁腺功能亢进病人的麻醉,临床特征：高血钙症状、泌尿系统症状、骨骼系统广泛脱钙、骨质疏松、病理性骨折等。麻醉前准备：重点针对高血钙进行治疗。麻醉管理：注意呼吸、心律改变，维持水电解质平衡，维持足够的血容量和尿量。不使用对肾有毒性的药物。最好在监测下使用肌松药。术后出现甲状旁腺功能低下表现时可补充钙剂。,小结,思考题,甲亢危象如何预防？嗜铬细胞瘤术前准备与术中处理的关系？糖尿病患者的术前评估的重要性。,谢 谢 ！,