社会保险宣传课件.pptx

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1、中山市社会保险宣传,中山市人力资源和社会保障局,2022/11/30,1,社会保险是国家立法强制实施的一项社会保障制度，其目的是保障劳动者在年老退休、患病、工伤、失业、生育时，从国家和社会获得物质帮助，保障其基本生活需要，是一种强制性、公益性、非盈利性质的社会保险。参加社会保险的参保人达法定退休年龄后，符合条件，可按月领取养老金，保障老年生活；在正常缴费的情况下，发生符合医疗保险范围情况的疾病住院，可按比例报销医疗费用，减轻就医压力；在发生工伤的时候，正常缴费下，符合工伤保险报销范围的工伤医疗费全额报销；在符合领取失业保险金的前提下，非因本人意愿导致的失业可申领失业救济金；在符合领取生育保险待

2、遇的前提下，定额领取生育医疗待遇。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,2,社会保障概述,社会保险险种：养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险。养老保险单位负担10，个人负担8；失业保险和社会工伤保险单位各负担1%，个人不负担。基本医疗保险单位负担2%，个人负责0.5%。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,3,（一）住院基本医疗保险待遇（二）特定病种门诊医疗费用报销待遇（三）生育医疗费用报销待遇 参保人按规定缴纳基本医疗保险费后，自缴费月的次月1日起，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。参保人停止缴纳基本医疗保险费的，自停止缴费月的次月1日起，不再享受基本医疗保险待

3、遇。,2022/11/30,4,基本医疗保险待遇,1、住院起付额标准：参保人每次住院需自付住院起付额标准以下（含本数）的医保费用。住院起付额标准为一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外定点医院1200元。2、基本医疗保险基金支付比例：参保人因病住院发生超过住院起付额标准部分的医保费用，在市内一、二级定点医院（含社区卫生服务中心）住院的，基本医疗保险基金支付90%、个人自付10%；在市内三级定点医院住院的，1万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付80%、个人自付20%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付85%、个人自付15%；转市外定点医院住院的，1

4、万元以下（含本数）的医保费用，基本医疗保险基金支付78%、个人自付22%，1万元以上部分的医保费用，基本医疗保险基金支付83%、个人自付17%。3、年度累计支付限额：参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的，住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为2.5万元；连续缴纳基本医疗保险费满1年以上的，住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额为10.5万元。,2022/11/30,5,（一）住院基本医疗保险待遇,1、特定病种范围：（3种）（1）慢性肾功能衰竭（透析治疗）（2）肾移植术后（服用抗排斥药物）（3）骨髓移植术后（服用抗排斥药物）2、门诊医疗费用报销待遇：在定点医疗机构门诊进行透析治疗和肾移植、骨髓移

5、植术后服用抗排斥药物所发生的医保费用，每3个月累计一次，按市内三级定点医院住院起付额标准及基本医疗保险基金支付比例，以住院方式进行结算，基本医疗保险基金支付的累计费用部分在参保人住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额中予以扣减，超过住院基本医疗保险待遇年度累计支付限额的部分，由参保人个人自付。注：有指定的医保支付范围（实施细则第五条）,2022/11/30,6,（二）特定病种门诊医疗费用报销待遇,1、享受条件符合国家、省、市计划生育政策规定；参保人在流产、引产、产道分娩、剖宫产之日（以排胎或新生儿出生日期为准），已连续缴纳基本医疗保险费满6个月以上（含本数）。2、待遇：流产的，一次性支付300元

6、；引产的，一次性支付1500元；经产道分娩的，一次性支付3000元；剖宫产或多胞胎的（含多胞胎剖宫产），一次性支付4000元。,2022/11/30,7,（三）生育医疗费用报销待遇,1、市外生育需办理异地生育登记手续。2、参保人应当在生育（含流产、引产、产道分娩、剖宫产）后12个月内，持有关材料到社会保险经办机构办理生育医疗待遇申领手续。 3、 参保人连续缴纳基本医疗保险费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续缴纳基本医疗保险费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续缴纳基本医疗保险费满12个月的，按以上定额标准的100%支付。,2022/11/30,8,生育医疗费用报销注意

7、事项,2022/11/30,9,市内就医,除生育医疗费用待遇外，其它所有市内就医均可用社会保障卡直接结算。其中个人支付部分用个人医疗帐户或现金与定点医疗机构直接进行结算，统筹基金支付部分由市社会保险经办机构与定点医疗机构进行结算。,（一）市外转诊条件： 1、市内医疗机构无足够条件诊治及抢救的危重患者；2、经本市三级医院检查会诊仍不能确诊的疑难疾病； 3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗项目。（二）市外转诊程序：1、参保人因病需市外转诊的，应当由具有转院资格的定点医疗机构办理转院手续后，才能转往市外定点医疗机构就医；确因病情特殊需要转往市外非定点医疗机构的，应经市社会保险经办机

8、构审批后才能转院。2、参保人因患本市无抢救条件的特殊急、危重病，可经首诊医院医务科长或主管院长批准，转往市外定点医院。,2022/11/30,10,市外转诊管理,（三）具有转院资格的定点医院：中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院。（四）本市基本医疗保险市外定点医疗机构：广东省人民医院、广东省第二人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州

9、医学院第三附属医院、广州医学院附属肿瘤医院、广州中医药大学第一附属医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州军区广州总医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学第三附属医院、广州市第一人民医院。,2022/11/30,11,（一）临时外出就医：外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急性病就医。（二）异地工作就医：本市用人单位常驻市外机构异地工作1年以上的参保人，用人单位可到市社会保险经办机构为其办理异地工作登记手续，选定3家当地社会保险定点医疗机构为参保人就医地点。（三）异地定居就医：异地定居的退休人员，可到市社会保险经办机构办理异地定居登记手续，选定3家当地社会保险定点医疗

10、机构为本人就医地点。 以上情况住院应于入院3日内通过电话、传真或委托他人，到市社会保险经办机构办理异地就医备案手续。（四）转回原籍就医：原籍外地的在职参保人员，病情符合转诊条件，并在本市住院无亲友照顾，生活确有不便的，可由本人提出书面申请，并在原籍所在地医疗保险统筹地区选定1家医疗保险定点医疗机构，持单位证明、疾病诊断证明、病历、本人社会保障卡等，到市社会保险经办机构办理转诊手续，经审批同意后，回原籍选定的定点医疗机构诊治所发生的医疗费用，按基本医疗保险有关规定予以支付。,2022/11/30,12,异地就医管理,凡是符合广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录的工伤用药按100%比例报销，诊疗项

11、目符合基本医疗保险诊疗项目范围的按100%比例报销，工伤门诊挂号费及诊金费（名专家及特诊除外）按100%比例报销，住院床位费报销限额为66元/天，监护室为76元/天。,2022/11/30,13,工伤保险待遇,工伤简易程序适用范围：凡属有参加社会工伤保险、单位和员工双方无争议并符合工伤保险条例第十四条第项规定的九级以下四肢外伤案件均可适用简易程序。工伤联网结算：工伤职工凭社保卡在医疗结算医疗费用。减轻了工伤伤者和用人单位在工伤医疗费用上的负担。,2022/11/30,14,工伤认定简易程序、工伤医疗费用联网结算,1、职工因工受伤后，用人单位需于30日内向我分局工伤业务窗口提交工伤认定申请资料。

12、超期申请的从受伤之日起至到工伤认定受理之日止期间发生的工伤医疗费用由用人单位负担，工伤保险基金不予支付。2、如出院时尚未领取社保卡或工伤认定未作出的，应先在医院挂账出院，领取社保卡或工伤认定作出后再凭卡结算。,2022/11/30,15,工伤待遇申领的注意事项,一、参保人符合“1998年7月1日后参加基本养老保险，达到国家规定退休年龄，累计缴费年限满15年的”，并达到国家规定退休年龄的，可申请按月领取基本养老金；二、参保人达到国家规定的退休年龄但未达到按月领取基本养老金条件的，可一次性领取个人账户储存额。（退保）,2022/11/30,16,养老保险待遇,三、退保期间死亡或出境定居的可以办理在

13、职死亡退保，退回参保人的个人帐户总额。代办人为死者的直系亲属。（退保）四、社保转移：参保人的基本养老保险关系和所缴纳的养老保险费按规定转移,在不同地区参保的缴费年限合并计算,个人账户储存额累计计算。,2022/11/30,17,五、关于待遇领取地的规定：参保人达到领取基本养老待遇条件时，按基本养老保险关系是否在户籍所在地，或本地缴费年限是否满10年，来确定待遇领取地。1、基本养老保险关系在户籍所在地的，则在户籍所在地领取。2、基本养老保险关系与户籍所在地不一致的，按本地缴费年限是否满10年划线确定：本地缴费年限累计满10年的，在本地领取；本地缴费年限累计不满10年的，转回上一个满10年的参保地

14、领取；各地缴费年限都不满10年的，转回户籍所在地领取。,2022/11/30,18,1998年7月1日后参加基本养老保险的参保人，基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成。（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2缴费年限1%（2）个人账户养老金：以本人首次领取基本养老金时个人账户储存额计发月数。,2022/11/30,19,退休金计算公式,1、问：参保人在异地流动时如何办理相应转移接续手续？答：参保人凭身份证原件和单位离职证明到小榄人社分局打印基本养老保险参保缴费凭证,然后把该凭证拿到转入地的社会保险经办机构,办理基本养老保险关系转移接续手续。,咨询问答,

15、2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,20,2、问：个人在公司参保经工资总为缴纳基数，工资总额等于应发工资吗？具体包括哪些项目？答：广东省社会养老保险实施细则第五条规定，职工的缴费工资按本人上年度月平均工资收入如实申报，单位的缴费工资按全部职工缴费工资之和申报。职工月平均工资收入按国家统计部门规定的工资总额项目计算，包括工资、奖金、津贴、补贴等货币工资收入。3、问：作为员工个人提出申请，以最低工资作为基数是否可行？答：不行。以上为标准。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,21,4、问：缴纳的社保为何不可以退保？以后外省员工回当地后应如何参保？答：根据2009年12月

16、28日,国务院办公厅发200966号文件国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知，从2010年1月1日起停止办理城镇职工养老保险退保业务（移居国外、港澳、台湾及死亡的除外），包括农民工返乡退保。参保人员跨省流动就业的，由原参保所在地社会保险经办机构开具参保缴费凭证，其基本养老保险关系应随同转移到新参保地。外省员工回家乡到按当地的政策及方式交纳社保。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,22,5、问：参保人退休后其养老金如何计发？缴多缴少是否一样？答：1998年7月1日后参加基本养老保险的参保人，基本养老金由基础养老金和个人账户养老金

17、组成。（1）基础养老金=（全省上年度在岗职工月平均工资本人指数化月平均缴费工资）2缴费年限1%（2）个人账户养老金：以本人首次领取基本养老金时个人账户储存额计发月数。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,23,6、问：作为本地户籍，基本养老保险与农村养老保险是否有冲突？需要同时缴纳吗？答：我镇社区居民缴费户为城保单位，不是农保。在企业已经参保的员工不能同时在社区交纳养老保险。7、问：使用他人身份证发生工伤如何处理？答：根据工伤保险条例第五十八条规定用人单位、工伤职工或者其直系亲属骗取工伤保险待遇，医疗机构、辅助器具配置机构骗取工伤保险基金支出的、由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任。,2022/11/30,中山市社会医疗保险政策宣传,24,谢谢大家！,2022/11/30,25,