枸橼酸抗凝课件.ppt

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1、枸橼酸抗凝技术,济宁医学院附属医院急诊监护室郭向杰,CBP抗凝,关键技术,基本条件,1,.,2019/11/26,内 容,CBP抗凝技术概览；指南推荐的CBP抗凝技术；枸橼酸抗凝的原理；枸橼酸抗凝的实施方案；枸橼酸抗凝的并发症及处理。,2,.,2022/11/30,CBP抗凝技术,全身抗凝：无出血风险者；目前最常用局部抗凝：极高、高出血风险首选； 指征：存在活动性出血、血小板2、APTT60s或24h内曾发生出血；无抗凝剂抗凝：无局部抗凝相关技术和条件时；抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、枸橼酸盐。,3,.,2022/11/30,常用抗凝技术的优缺点,4,.,2022/11/30,肝素抗凝时的滤

2、器中空纤维,5,.,2022/11/30,低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维,6,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维,7,.,2022/11/30,不同抗凝方法的滤器寿命,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,8,.,2022/11

3、/30,KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐,对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，建议： 对于间断RRT的抗凝，推荐使用普通肝素或低分子量肝素， 而非其他抗凝措施-1C 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，建议 局部枸橼酸抗凝而非肝素-2B 对于有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，建议普 通肝素或低分子量肝素，而非其他抗凝措施-2C,9,.,2022/11/30,KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐,对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT期间采取以下抗凝措施： 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗

4、凝，而不应使用其他抗凝措施2C 对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化-2C,10,.,2022/11/30,KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐,11,.,2022/11/30,英国ICS-ICU的RRT指南推荐,危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部枸橼酸钠抗凝与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用寿命，降低出血发生-C级,12,.,2022/11/30,中华医学会重症医学分会RRT指南推荐,高出血风险患者在接受CRRT治疗时，应首先考虑局部枸橼酸钠抗凝推荐意见6：高出血风险患者CRRT可采用枸橼酸钠局部抗凝，并注意监测离子钙浓度-A级,13,.,2022/1

5、1/30,枸橼酸抗凝的原理,枸橼酸：分子式C6H8O7；较强的有机酸 2C6H8O7+902=12CO2+8H2O枸橼酸钙：分子式C12H10Ca3O144H2O 难解离的可溶性螯合物 C12H10Ca3O14+9O2=6CO2+2H2O+3Ca2+6HCO3-,Ca2+,14,.,2022/11/30,枸橼酸的体内代谢过程,肝脏 肾脏 肌肉,谷氨酸,-酮戊二酸酸,NADH+H+,NAD+,苹果酸,天冬氨酸,苹果酸,天冬氨酸,谷氨酸,-酮戊二酸酸,草酰乙酸酸,NADH+H+,NAD+,GDP+CO2,GTP,磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶,磷酸烯醇式丙酮酸,ATP,ADP,线粒体,细胞浆,枸橼酸抗凝的

6、原理,15,.,2022/11/30,钙在血浆中的分布,16,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的原理,17,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝的原理,体外循环钙浓度与凝血功能的关系,James MF,Roche AM. J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586,18,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝的原理,凝血过程需要游离钙参与枸橼酸螯合游离钙, 补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定游

7、离钙监测抗凝,19,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝的适应征,有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：重要脏器的出血(如脑出血、肺出血、血性胸水或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿等)；近期手术(手术后3-7天)；非消耗性的血小板减低(60109/L)；凝血功能障碍等；肝素过敏的患者；肝素诱导的血小板减低(HIT)的患者,主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下：,20,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝的禁忌征,肝功能衰竭失代偿的患者；肌肉容量明显减少的患者；血游离钙低下、严重高钠血症或严重代碱患者体外循环血流量不稳定的患者,21,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝方案

8、,22,.,2019/11/26,局部枸橼酸抗凝示意图,23,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案说明,血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF,24,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,枸橼酸钠抗凝剂(4)主要成分：枸橼酸钠规格：200ml：8g四川南格尔生物医学股份有限公司,25,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,26,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,27,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,28,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,29,.,2022/11/30,置换液中不含钙,局部枸

9、橼酸抗凝方案,30,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案,31,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测,Day 2 Q6-8h,32,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.001.20mmol/L,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.200.40mmol/L,动脉端串联2个三通解决反复穿刺,33,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测,34,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测,35,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测,每次更换输液部位或管路后12小时内应监测离子钙若血泵

10、停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内)必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速,36,.,2022/11/30,局部枸橼酸抗凝的并发症,低钙血症高钠血症代谢性碱中毒代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者，更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒。,枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道,37,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症：低钙血症,原因：补钙量不足；枸橼酸根在体内蓄积；临

11、床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图QT间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制,38,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症：高钠血症,需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%24小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS,若患者血Na上升10 mmol/L或155 mmol/L,39,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒,主要原因枸橼酸盐转化为HCO3(1 mmol枸橼酸盐能够产生3 mmol的HCO3)次要原因溶液含有35 mEq/L HCO3消化道丢失含有乙酸盐成分的T

12、PN治疗方法是增加酸负荷生理盐水(pH 5.4),40,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒,需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%24小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%,若HCO3增加10 mEq/L,41,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock,T/ICa2+：指血清中总钙与离子钙的比值；T/ICa2+能反映机体对枸橼酸的清除能力；比值升高提示枸橼酸的清除减慢；T/ICa2+2.5可视为枸橼酸蓄积的阈值。,42,.,2022/11/30,枸橼酸抗凝的并发症: Citrate Lock,总钙增加, 而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸1030分钟然后按照之前70%的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷,43,.,2022/11/30,总 结,危重病患者常常发生急性肾功能损害(AKI)肾脏替代治疗是重要的治疗手段充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效, 安全, 禁忌症少,44,.,2022/11/30,谢谢,45,.,2022/11/30,46,.,2022/11/30,47,.,2022/11/30,