一例狼疮性肾炎的个案查房课件.ppt

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1、2022/11/30,1,一例狼疮性肾炎的个案查房,查房目的,1、掌握狼疮性肾炎的定义、临床表现2、掌握狼疮性肾炎的护理要点,2022/11/30,SLE 系统性红斑狼疮：是一种多因素参与的、特异性自身免疫性结缔组织病。病人可产生多种自身抗体，通过免疫复合物等途径，损害各个系统、脏器和组织。,遗传因素，性激素水平，环境,全身,发热，疲乏,皮肤黏膜,蝶形红斑,骨，肌,痛，肌炎、无血管性骨坏死、骨质疏松,肾,狼疮性肾炎,心血管,心包炎心肌炎心内膜炎,呼吸系统,胸膜炎、胸腔积液肺栓塞、肺出血,神经系统,精神障碍、抽搐、脑血管意外,消化系统,纳差恶心呕吐腹泻腹水肝功能异常,血液系统,慢性贫血、白细胞减

2、少、血小板减少淋巴结肿大,眼,影响视力,相关知识,狼疮性肾炎的诊断标准,LN的定义：临床和实验室表现满足SLE标准，且有肾脏受累（24小时尿蛋白或随机尿蛋白/尿肌酐 和/或红细胞管型）最佳诊断标准：肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎,2022/11/30,手指血管炎,蝶形红斑,盘状红斑,面部及躯干皮疹,雷诺氏现象,2022/11/30,2022/11/30,2022/11/30,1颊部红斑 扁平或高起,在两颧突出部位固定红斑。2盘状红斑 片状高超皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧性病变可发生萎缩性瘢痕。3光过敏 对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到。4口腔溃疡

3、经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性。5关节炎 非侵蚀性关节炎，外周关节，有压痛，肿胀或积液。6浆膜炎 胸膜炎或心包炎。,美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准：,2022/11/30,7肾脏病变 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒管型或混合管型)。8神经病变 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。9血液学疾病 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。10免疫学异常 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。11抗核抗体 在

4、任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断为系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎。,美国风湿病学会1997年推荐的系统性红斑狼疮诊断标准：,2022/11/30,2022/11/30,2022/11/30,2022/11/30,LN临床表现：1全身表现：间断发热；蝶形红斑；无痛性口腔溃疡；多 个关节肿痛；癫痫或精神异常；雷诺氏现象。2肾脏表现： 单纯性血尿或蛋白尿； 肾炎样表现：血尿、蛋白尿伴浮肿、腰酸或高血压 肾病综合征样表现：大量蛋白尿、低蛋白血症、浮肿， 急进性肾

5、炎表现：血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退 慢性肾功能衰竭,是由于寒冷或情绪激动引起发作性的手指（足趾）苍白、发紫然后变为潮红的一组综合征。,LN临床表现3化验异常： 血常规出现白细胞减少（ 4.0109/L），或贫血， 或血小板减少（ 100 109/L）； 血沉快； 补体 C3低； 抗核抗体及自身抗体阳性。,2022/11/30,治疗要点：目前无根治方法，主要是控制病情和维持临床缓解。非甾体抗炎药：发热，关节肌肉疼痛、关节炎。抗疟药：抑制DNA和DNA抗体结合，保护皮肤。肾上腺糖皮质激素：首选。可抑制炎症和抗体抗原反应。免疫抑制剂：加用激素可以更好的控制SLE活动。,病例介绍,患者 曹丹 女 1

6、3岁6月 因“反复皮疹发作3年,加重1月余”于2018-09-11收入我科。患者3年前无明显诱因下发现眼睑浮肿,伴红肿、瘙痒,无明显尿频尿急,尿量无明显减少,无肉眼血尿、泡沫尿,当地医院查尿检示尿蛋白+-+,隐血阴性,予保肾等治疗后症状无明显改善,来我院就诊,诊断为:系统性红斑狼疮,狼疮性肾炎,甲状腺功能减退; 1月余前因面部、前胸部,双上肢多发红色皮疹,无瘙痒,无疼痛,休息后不缓解;患者发热1天,最高40,咳痰,于当地医院输液治疗后,未见好转,为进一步治疗来我院就诊,门诊拟“狼疮性肾炎”收入院。,2022/11/30,17,2022/11/30,病程经过,09-11 10:00患者神志清楚,

7、呼吸平稳,自行步入病房, 面部、前胸部,双上肢多发红色皮疹。体温37.5 ，脉搏116次/分，呼吸21次/分，血压107/68mmHg。予压疮评分23分，跌倒坠床评分3分，自理能力评分100分，疼痛评分0分,深静脉血栓评分1分。医嘱予病重，激素、保肾、护胃及改善循环等等治疗。09-12 10:25双上肢及胸前红斑较前减少,遵医嘱停病重,改Bid血压。,2022/11/30,18,2022/11/30,辅助检查,09-11 血常规： 嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L 淋巴细胞绝对值 0.54*109/L 白细胞 10.78*109/L ,09-12 抗核抗体谱：抗双链DNA抗体 DS-DNA

8、阳性+ 核小体 阳性+ 核糖体P蛋白阳性+ 重组Ro-52 阳性+ 天然SS-A（60kDa） 阳性+ 09-12 新免疫全项： 补体C3 0.47g/L 补体C4 0.08g/L C反应蛋白100g/L 09-12 凝血功能：纤维蛋白原浓度(FBG C.) 4.59g/L ,09-11生化全项： 白蛋白(ALB) 33.3 g/L 磷(P) P 1.61 mmol/L 磷酸肌酸激酶(CK) 22U/L 乳酸脱氢酶891.0U/L 尿素氮 6.59 mmol/L 尿酸(UA) 609.0 umol/L ,2022/11/30,2022/11/30,辅助检查,09-12抗双链DNA测定抗dsDN

9、A(定量) 394.59IU/ml09-12淋巴细胞免疫分析(NK)淋巴细胞绝对数目: 571/LNK细胞绝对数目:30.5/L。09-13尿蛋白定量检验(免疫比浊法):0.93/2.5L g/24h尿09-14 甲状腺功能八项:抗甲状腺球蛋白抗体 :35.72U/ml09-11彩超：三尖瓣微量反流 心动过速,2022/11/30,20,2022/11/30,糖皮质激素，一般首选泼尼松糖皮质激素的副作用：皮肤及体型的改变：皮肤变薄、痤疮、脱发、满月脸、多毛、熊腹及颈背部脂肪堆积，即向心性肥胖；感染：糖皮质激素抑制机体免疫功能所致；水钠潴留、高血压、高血脂诱发或加重溃疡血糖升高，骨质疏松；性功能

10、障碍：激素抑制了垂体促性激素的分泌，使女性月经紊乱，男性性欲减退，女性男性化等；反跳现象心理指导：告知患者糖皮质激素的副作用，耐心讲解用药过程，嘱患者保持积极向上的心理状态，配合治疗。,用药指导,我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)” 指出：在确诊为SLE的基础上，患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮性肾炎：尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24h尿蛋白定量150 mg；或尿蛋白尿肌酐0.2 mgmg，或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值；离心尿每高倍镜视野红细胞5个；肾小球和(或)肾小管功能异常；肾穿刺组织病理活检(以下简称肾活检)异常，符合狼疮性肾炎病

11、理改变1 。1中华医学会儿科学会分会肾脏学组.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)J.中华儿科杂志,2018,56(2):88-93.,相关知识,控制皮疹、光敏感、关节症状、减轻肾损害，改善预后 0.25 0.5g/d 副作用：视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明 有心动过缓或传导阻滞者禁用,用药前及用药后每36个月检查眼底,基础治疗：抗疟药-羟氯喹（HCQ）,2022/11/30,羟氯喹,我国儿科“狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)”首次建议羟氯喹是治疗儿童狼疮性肾炎的基础用药。过去对该药治疗儿童狼疮性。肾炎的作用没有引起足够重视，有流行病学研究及临床对照试验的随访研究发现，应用羟氯喹可提

12、高肾脏对治疗的反应率，减少复发，减轻肾脏受损程度2 。2党西强,易著文.狼疮性肾炎诊治循证指南(2016)解读J.中华儿科杂志,2018,56(2):95-99.,2022/11/30,羟氯喹对狼疮的全方位作用,降低脏器受损率：减轻肾损害，减少肾衰发生维持病情稳定，降低复发减少血栓风险（阿司匹林无该作用）降低感染和肿瘤发生率减少激素及其引起的高脂血症，预防动脉硬化不抑制骨髓造血，减少MTX对肝毒性增加对日光抵抗力，减轻疲劳,吸烟可影响抗疟药疗效, 应戒烟,2022/11/30,羟氯喹,成人推荐羟氯喹一般剂量46mg(kgd)，最大剂量不超过65 mg(kgd)，如果眼科检查正常的患者用此药通常

13、是安全的；对于肾小球滤过率30 mlmin的患者有必要调整剂量。 由于羟氯喹作为基础用药的资料多源于成人，儿童研究资料少，为防止羟氯喹治疗对儿童眼伤害，推荐羟氯喹儿童患者一般剂量46 mg(kgd)，最大剂量不超过每日200 mg，并要求每3个月对患儿进行1次眼科检查(包括视敏度、眼底及视野等)”。,2022/11/30,27,1、一般护理活动与休息,糖皮质激素免疫抑制剂雷公藤、环孢素A,2、用药护理,注意药物的不良反应！,主要不良反应有满月脸、水牛背、血压升高、电解质紊乱、感染等。服药期间应定期监测血压、血糖、尿糖变化。,主要副作用是白细胞减少，也可引起胃肠道反应，黏膜溃疡，皮疹，肝功能损害

14、，脱发，出血性膀胱炎等。在用药过程中要定期复查血象、尿常规、肝、肾功能；观察尿液颜色改变，及早发现出血性膀胱炎。,主要不良反应是肾功能减退、高血压、多毛症。要注意定期监测血压和肾功能。,28,3、病情观察,监测生命体征，必要时进行心电监护；观察皮肤情况，注意有无红斑、血管炎现象；观察受累关节、肌肉的部位及疼痛的性质和程度；观察病人有无水肿、少尿、高血压、氮质血症等肾衰竭的表现，严格记录24h出入液量；观察病人有无头痛、恶心、呕吐、颈项强直、肢体瘫痪、行为异常、忧郁、淡漠或过度兴奋、幻觉、强迫观念或偏执等情况。,29,2018-09-11护理诊断,1.发热-与感染有关2. 营养失调-与白蛋白低有

15、关3.焦虑-与担心疾病预后有关4.潜在皮肤完整性受损-与蝶形红斑及激素应用有关,2022/11/30,2018-09-12护理诊断,1.知识缺乏2.潜在并发症：疼痛、水肿、高血压,2022/11/30,2018-09-11护理诊断,1.发热（1）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风；（2）体温大于37.2，给予物理降温，如温水擦浴；毛巾包裹冰袋置于大血管处。（3）降温后及时更换潮湿的衣服及被褥，注意保暖；（4）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱；（5）监测病人的体温、呼吸、脉搏，并做好记录（6）将患者与带状疱疹、感冒、发热患者隔开，定 期进行皮肤护理或床上擦浴、禁用碱性过强的

16、肥皂，勤剪指(趾)甲，勤更换清洁病员服。（7）白细胞减少时，要做好保护性隔离。,2022/11/30,2018-09-11护理诊断,2.营养失调-白蛋白低（1）观察患者有无全身乏力、头晕的表现。（2）指导患者卧床休息，遵医嘱正确使用药物，并观察药物的作用及不良反应。（3）做好饮食指导，指导病人饮食宜低盐、易消化，少量多餐，不可暴饮暴食。香菜、芹菜等食物可引起光过敏，加重面部 红斑皮损，辛辣刺激性食物可加重内热，故应少食。糖皮质激素可促进蛋白质分解，增加钙、钾排泄，指导患者多食用香蕉、橙、紫菜等富含钙、钾和维生素D的食物，少食用鱼、虾、蟹等易引起变态反应的食物。（4）必要时遵医嘱予蛋白输注，观察

17、药物疗效及作用。,2022/11/30,34,4、饮食护理,肾衰竭：优质低蛋白饮食心力衰竭、水肿：严格限制钠盐摄入,35,忌食 芹菜、油菜、香菜、无花果（含补骨脂素 ） 烟熏食物、蘑菇（含联胺基团 ） 苜宿类种子、豆荚（含L-刀豆素） 辛辣等刺激性食物 致敏食物 吸烟、饮酒,诱发皮疹光过敏,辩证施食,在狼疮性肾炎的初期，以阴虚火旺为主。减少姜、蒜、韭、茴香等辛香之物的食入；黄瓜、薏苡仁、百合、山药、枸杞子等凉性食物为主此类食物不但可以养阴，还有健脾益肾的作用。,Company Logo,2022/11/30,热毒炽盛型 LN 患者可选用具有清热、泻火或解毒作用的寒凉性食物，如陈仓米、小 米、高

18、梁米、大麦、苡仁、赤小豆、绿豆等LN属热邪入侵，易伤津液，各种水果及一些瓜类，性味多偏寒凉，多有清 热解渴之效，可选用于温病热盛伤津者心火炽盛者忌食辛辣煎炸动火之品，莲心6g泡水代茶热饮,Company Logo,2022/11/30,治疗饮食,狼疮性肾炎患者长期有蛋白从尿中丢失，造成低蛋白血症，1 补充优质蛋白和各种维生素，少食高脂肪、胆固醇的食物。2 鼓励患者进牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等富含优 质蛋白质食物，量宜0.8-1.0 g(kgd)。3 B族维生素加维生素C对防治炎症发生大有裨益，应加以补充。,2022/11/30,治疗饮食,4 患者常长期使用激素，易使糖代谢及钙、磷代谢紊乱，平时要限

19、制糖的摄入，多吃些含钙丰富食物等。5 当严重影响肾功能，患者伴有水肿时，要限制食盐摄入量，给予低盐饮食。每日进盐量少于3g，以免水肿症状加重。,2022/11/30,治疗饮食,6 治疗期间忌烟酒、茶及咖啡，不宜食用无花果、酸橙、野菜、香菜、芹菜、莴笋等易引起光敏反应的食物忌食刺激性香料: 如辣椒、花椒、大蒜、洋葱等。 忌食鱼腥发物: 如海鲜、羊肉、牛肉等。忌食油炸 食品: 如炸鸡、烤鸭、薯条等。宜多食凉性水果: 如柚 子、梨、苹果、桃子、香蕉等:温凉性蔬菜:如苦瓜、黄瓜、 丝瓜等青菜3。 3李鹏鸟.健康教育在系统性红斑狼疮患者中的效果观察.M河南临床研究2014.23(10):121-123,

20、2022/11/30,2018-09-11护理诊断,3.焦虑-与担心疾病预后有关（1）保持病室安静、整洁、舒适，基础护理细致周到，技术操作严肃认真。（2）经常和患者谈心，向患者及家属讲解疾病过程、转归及治疗方法，了解其思想动态，并给予安慰、劝解和疏导，尽量满足患者的各种需要。（3）介绍同种病例的预后情况，向患者及家属讲解疾病的相关知识，提高患者及家属的信心。（4）介绍医院先进的技术及医疗资源（5）耐心讲解将要采取的治疗方法，及用药等情况。,2022/11/30,5、心理护理,疾病或服用激素可引起体态、容貌改变（如满月脸、多毛、痤疮等），不能生育及严重患者的部分功能丧失，使患者情绪低落，思想负担

21、过重，常产生抑郁、悲观心理，对生活失去信心，拒绝治疗。应多与患者谈心，让患者感到社会的温暖和周围人的爱心，增加对治疗的信心，并告知患者疾病缓解后药物减量，体态可恢复，使患者积极配合治疗 。,42,2018-09-11护理诊断,4.潜在皮肤完整性受损-与蝶形红斑及激素应用有关（1）皮肤观察：密切观察皮肤皮肤情况，注意有无红肿、破溃和化脓等情况。（2）皮肤护理：避免紫外线，保持清洁卫生，避免刺激，忌用碱性肥皂、化妆品及化学药品 ； 患者所用的床单、被套、 纱布垫均需经高压灭菌消毒，及时更换污染的被服，保 持局部清洁、干燥。保持床单平整。（3）加强口腔护理，保护口鼻清洁卫生，患者饭后常规漱口。对已有

22、溃疡的患者每日用12000 氯己定溶液或15000 呋喃西林溶液漱口数次，为预防口腔真菌感染可用1%3碳酸氢钠溶液或1%4% 克霉唑溶液漱口（4）饮食护理：进食富含营养，维生素的食物，增强机体抵抗力4 。4孟薇.狼疮性肾炎病人孕产期的治疗及护理J.护理研究,2014,28(9):1121-1122.,2022/11/30,44,6、皮肤粘膜护理,避免烈日下活动忌日光浴,紫外线为重要诱因,45,（1）暴露部位皮肤,46,（2）口腔黏膜,每日早晚和进餐前后漱口，预防口腔感染口腔溃疡，口含制霉菌素或用2.5%制霉菌素甘油涂敷。,2018-09-12护理诊断,1. 知识缺乏（1）介绍狼疮性肾炎的病因、

23、治疗方法、常见并发症、注意事项等，以提高其对该疾病的认识；（2）指导患儿正确饮食，肾损伤严重者应给予适量的优质蛋白饮食，少食增强光敏感作用的食物，激素药物治疗期间，应多补充钙剂，少食含糖高的食物；（3）提醒患儿避免长时间曝露于太阳光下，预防紫外线照射，避免刺激性物质接触皮肤，禁止使用青霉素、普鲁卡因等药物。（4）感染预防：大量使用皮质激素与免疫抑制剂，易引发感染，因此应注意将患儿与感冒、发热患儿隔开，保持病房卫生清洁，提醒患儿尽量不去公共场所，平常注意个人卫生，以防皮肤、口腔感染（5）康复锻炼：确保足够时间的休息，禁止熬夜，应适度进行运动锻炼，关节发炎时禁止运动锻炼5 5邓芳菊,林丽,柏华利,

24、欧阳文姝,舒芬华,陈谷英,苏小琴.儿童狼疮性肾炎治疗的护理干预效果观察J.当代护士（下旬刊）,2016,(12):83-84.,2022/11/30,48,7、健康指导,1疾病知识指导2生活指导,向病人及家属介绍本病基本知识、治效及预后，说明尽早接受正规治疗的重要性。介绍日常生活中应避免的各种诱发因素。,足量蛋白质、高维生素、营养丰富的清淡易消化饮食要防治感冒和感染，一旦出现感染应及时大量应用抗生素。狼疮性肾炎患者在家护理时，要时刻防治感冒，注意御寒保暖；如果感冒，要遵照医嘱，服用肾毒性小的感冒药，如维 银翘片、双黄连口服液、板蓝根冲剂等。避免阳光，禁忌使用化妆品。慎重怀孕,49,7、健康指导

25、,3.自我病情监测及随访4用药指导,指导患者监测血压，有无水肿等情况，出院一个月后门诊复查。,指导病人按医嘱服药，介绍药物用法、用量及不良反应，特别是激素使用方法。不可擅自减量或停服。定期检测血、尿常规及肝、肾功能等,50,生活提示,“五要”要听从医嘱，要充分休息，要精神愉快，要合理饮食，要定期复查。,“五不要”不要乱用药 ，不要过度劳累，不要阳光曝晒，不要道听途说，不要突然停药。,慎重妊娠,2018-09-12护理诊断,2.潜在并发症：疼痛、水肿、高血压（1）病情监测：密切监测病情变化，包括尿量、有无突然少尿无尿；血肌酐、血清电解质；血压情况，有无头痛头晕、恶心呕吐及意识障碍（2）积极治疗原

26、发病（3）对症治疗：一旦发现疼痛、水肿、高血压，应积极治疗，必要是遵医嘱用药。,2022/11/30,52,疼痛水肿高血压感染,8、并发症的护理,系统性红斑狼疮肾炎患者多存在关节疼痛合并症，护士应保持关节功能位，应用理疗或热敷法将疼痛缓解，避免压迫，若疼痛难忍可适当应用止痛药物。,若严重水肿应保持卧床状态，限制水钠摄入量。若肾功能受损应进低蛋白饮食，记录24 h 出入量。应用利尿剂时应关注有无脱水或电解质紊乱现象；水肿后皮肤感觉功能及抵抗力差，需开展皮肤护理，防止烫伤、擦伤及渗液感染等。若患者长期卧床应给予气垫床，定时更换体位，避免压疮。,对患者血压予以密切监测，需准确测量，便于判断病情；减少钠摄取量，卧床休息，确保情绪稳定，避免猛烈运动，防止晕厥。,患者由于自身免疫力低下，且长期反复蛋白营养不良、水肿等，易发生各种感染。平时要注意做好防寒保暖，预防感冒。加强口腔护理，对于水肿明显或长期卧床的患者，应做好皮肤护理等。,53,思考题,1狼疮性肾炎患者病情稳定后的饮食注意事项？2激素冲击治疗的注意事项？,2022/11/30,54,Thank you,