NICU常见穿刺技术 讲义课件.ppt

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1、NICU常见穿刺技术,新生儿科 张宁,随着现代新生儿重症抢救技术的提高，熟练掌握各种穿刺技术是NICU护士必须具备的能力。如何在短时间内建立动静脉通路是保障病人成功抢救的基础。因此，成功穿刺、安全留置、保护血管使所有护士的护理目标。下面，根据我们的临床实践，把NICU常见的穿刺技术给大家做个简单介绍。,一、动脉穿刺置管术,1. 桡动脉是常选择的穿刺部位，因为此处穿刺较为容易可通过掌弓确定有无完善的侧支循环。其次是足背动脉或股动脉，其中每支均有较好的侧支血流。但并发症的发生率较高，特别是穿刺部位或动脉感染在后两者发生较多。桡动脉穿刺置管术：做桡动脉穿刺前必须做Allen试验。,动脉侧支循环试验,

2、2. 何谓allen试验？AIIen试验是用于判断手部动脉侧支循环是否充足以及桡、尺动脉在手部血供中谁占优势的一个物理的检查方法。,动脉置管适应症,病情不稳定的病人（特别是袖带血压测定结果不可靠，收缩压过高或过低时）；多种或频繁取血标本，包括动脉血气分析，生化和血液系统全面检测（尤其接受机械通气支持的病人）；,如何行桡动脉插管,将患儿前臂、腕部和手固定于代垫的托板上，手腕背部放一卷起的毛巾，穿刺部位的皮肤常规消毒，术者消毒左手食指和中指，用食指指尖触摸桡动脉搏动最明显处，右手持封闭型套管针以2030度进针。当穿刺针进入动脉后，将针芯缓慢退出，并将套管慢慢向前推入动脉。旋上肝素帽，或与有三通的延

3、长管相接。,桡动脉插管术常见的并发症,由于远（末）端血栓而导致血管部分或完全性阻塞，大量出血，瘀斑，脉搏消失，局部感染；上述并发症中最常见的是短暂的动脉血栓。,如何预防,最好的预防是缩短穿刺置管时间，并选用最小号的套管针（通常是24G的),二、静脉穿刺置管：,凡入住NICU的患儿静脉穿刺置管率是1001. 常规静脉穿刺术(略),药物PH值和渗透压对静脉的影响,NPH值：低于5.0或高于9.0引起静脉内膜损伤。N渗透压：文献表明:450mosm/L会引起中度静脉炎，600mosm/L则必定引起静脉炎。,例举部分药物PH值,多巴胺 PH4万古霉素 PH3.5庆大霉素 PH4氨苄青霉素PH9,临床常

4、用药物的渗透压,5%GS 2000.9%NS 30010%GS 4505-FU 650长春新碱 610甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190,什么是PICC,PICC的全称: Peripherally Inserted Central Catheter PICC。中文称之为外周静脉置入中心静脉导管，,由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，期尖端定位于上腔静脉，材料柔软无刺激，适用于连续静脉输液四周以上的患者。为患者提供中期至长期的静脉输液治疗，最长可达一年。,PICC导管的特点；,导管材料为硅胶，柔软、弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管极其尖端的位置。

5、导管可根据个体及治疗需要预先进行裁减。导管上以厘米做的刻度标记使得修减导管时即准确又容易,PICC适应症；,需长期静脉输液的病人。早产儿（体重1500g）。胃肠外营养（PN、TPN）。刺激外周静脉的药物。渗透压大于或等于1000mosM/L,糖浓度大于等于25%。缺乏外周静脉通路。,PICC导管的优点；,1.减少反复穿刺，保护血管，减轻护士工作量.2. 减少感染机会.3. 减轻病人痛苦.4. 减轻患者经济负担.,PICC禁忌症:,肘部静脉血管条件差。穿刺部位有感染或损伤肥胖或脱水。禁从导管抽血或输血。,PICC的规格与容积,规格 容积.1.9F 0.23ML2.8-3F 0.25ML4F 0.

6、33ML5F 0.3ML,PICC血管选择贵要静脉,PICC插管的首选。90%的PICC放置于此。直、粗、静脉瓣少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉。,PICC血管选择肘正中静脉,PICC的次选。粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应与静脉穿刺前确认定位。理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉无名静脉达上腔静脉。,PICC血管选择头静脉,PICC的第3选择。前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉 。进入腋静脉出处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直有助于导管

7、推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,PICC血管选择,首选右臂离上腔静脉近。既往有锁骨下静脉、腋静脉穿刺史的一侧手臂不做首选,PICC导管尖端位置确定,上腔静脉（下腔静脉）,PICC操作原则：,置PICC装置由经培训合格的医生或护士执行.有医生的医嘱。患儿家长签署同意书（植入导管的原因、目的、并发症及费用等）。,PICC操作步骤,第一步：测量送管长度：穿刺侧手臂外展呈90度角，从穿刺点量起，沿静脉走向至右胸锁关节，然后向下反折继续量至第三肋间隙。此结果接近静脉解剖长度，可量至上腔静脉，但不十分精确，还需X光片定位。使病人处于最佳体位,第二步：消毒穿刺部位：用安尔碘充分消毒穿刺部位，带干后用酒

8、精脱碘。使用止血带使穿刺静脉充血，戴无菌手套，铺巾。第三步：穿刺，使用带有可撕裂鞘的穿刺针进行穿刺。,第四步：送管，见回血后，将穿刺针和可撕裂鞘一起向前送，直到可撕裂鞘很好地处于血管内。松开止血带，保持可撕裂鞘不动并移去穿刺针。警告：检查血流搏动情况以防误穿刺入动脉。,第五步： 拿住导管无菌保护套的远端向回拉，暴露导管尖端，沿可撕裂鞘送入导管。导管向前送入血管内时，无菌保护套会从导管上脱开。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人摆正体位，以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。注意事项：如果置管过程中遇到阻力，重新置管/或在置管时缓慢冲洗。,第六步： 向回拔可撕裂鞘，直到鞘完全离开病人 ，拿住可撕裂

9、鞘的两个侧翼，将桥完全撕开。将导管推送到预定位置。,检查导管位置：,注射器连接到PICC导管尾端输液接口并向回抽吸，直到可以看见血液。用足够量的生理盐水冲洗管腔以保证没有残留血液。,根据医院/急诊操作规程清理穿刺点。 固定导管，可以使用导管夹、固定夹和胶条。穿刺点加盖一小纱布后，用透明贴膜或类似敷料包扎。 延长管连接到合适的输液管路上，不使用的管腔，用适当量的肝素生理盐水充满后，用肝素帽封好。,PICC护理记录单,记录内容：上臂臂围无菌技术的应用正确更换外接物品敷料固定外置导管的长度观察有无红肿、分泌物、渗漏静脉点滴通畅情况或冲洗封管封闭式敷料固定法,穿刺点出血的处理,可能的原因穿刺后24小时

10、内有少量出血是正常现象穿刺24小时后，穿刺点有少量的出血仍是正常的；如果出血量大或出血不止，应立即通知医生。,预防及处理方法：出血量不能被敷料所吸收时是不正常的。按更换程序更换PICC敷料，如果出血不止应通知医生。穿刺点导管上方轻轻加压一段时间。在插管前检查病人的血小板数量和/或凝血因子；如果不正常，应通知医生。,PICC拔管常规；,消毒肝素帽，抽取2ML血，分别注入厌氧菌与需氧菌培养瓶各1ML，然后用10ML空针抽取淡肝素通管。消毒手臂，以无痛撕敷贴法将敷贴撕去，慢慢拔出PICC管，用纱布按压穿刺处，将PICC管头端3厘米剪下作培养。待出血止住后，再次消毒穿刺点及其周围皮肤，待皮肤干后，剪一小块纱布压在穿刺点并贴敷贴，防止出血。,测量拔管后PICC管总长度与置管前长度是否吻合。填写拔管记录。处理用物。,谢谢,