NCCN成人癌痛指南解读课件.ppt
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1、2009 NCCN 成人癌痛临床实践指南解 读,上海交通大学医学院附属新华医院沈 伟,医学目的,1.治愈(Cure) 2.延长生命 (Prolong life) 3.提高生活质量 (Improve the quality of life),重新定医疗方向治愈-控制疾病( Cure- Controlling the disease )照顾-末期照顾 症狀控制( Care-Terminal CareSymptom Control ),治愈性治疗 Curative Treatment支持性治疗 Supportive Treatment缓和性治疗 Palliative Treatment,缓和性治疗,
2、生 死,自然的过程,缓和性治疗,WHO姑息治疗的原则,姑息治疗应尽早地用于肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合;姑息治疗的基础和前提:缓解疼痛及其造成的痛苦症状;正确对待死亡肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死亡既不延长也不促进;对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活;医疗服务延伸至家属,给家属提供一个支持系统,妥善地照顾患者,正确处理后事,平稳度过居丧期。,为何发展姑息医学,大众的需要医疗的需要 人性与科技整合 全人照顾 团队密切合作,治病?治生病的人?,疼痛,定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,最常见的肿瘤相关症状之一,镇痛是中晚期癌症患者的主要治疗,有时
3、甚至是唯一有效的治疗,癌痛病理生理学分类,伤害感受性躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起;疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织;躯体伤害感受性疼痛:能精确定位,主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛内脏伤害感受性疼痛:常更加弥散,表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性外周或中枢神经系统遭受伤害引起;可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。,NCCN 成人癌痛指南主要内容,癌痛的药物治疗: 阿片类药物治疗癌痛的筛查和评估短效阿片类药物治疗控缓释剂型的维持治疗 滴定、维持、转换、副作用防治后续随访,癌痛治疗的相关问题: 药物及非药物手段NSAIDs治疗策略神经痛的药物治疗骨转移疼痛的治疗特殊疼痛问题介
4、入治疗策略社会心理支持患者与家属宣教专科会诊,NCCN成人癌痛临床实践指南,本指南由NCCN成人癌痛专家组制订,在很多重要领域具有独树一帜的观点:疼痛强度必须量化;必须进行正规的疼痛评估;必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估;必须提供社会心理支持;必须向患者提供有关的教育材料。,NCCN成人癌痛临床实践指南,更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性更多关注患者的生存质量“全面再评估”和“每次随访时评估”中都加入了“满足患者对舒适度和功能需求的期望目标”专科会诊时加入“精神关怀”更多注重不良反应的预防,而且在阿片类药物的副作用中加入了“呼吸抑制”和“阿片类药物毒性综合征”神经病理性疼痛的部分治疗药物
5、,剂量和给药方式有所变化,WHO三阶梯 VS. NCCN 指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节,是一般与特殊,整体与个体,简单与复杂的关系,癌痛的筛查和评估,癌痛的全面评估 病因、病史、治疗及疗效、合并症、 体格检查、影像学资料等癌痛程度评估(特殊人群的评估及延伸阅读) 不说不等于不痛 老年不等于疼痛 老年更不等于无痛疼痛对生活质量的影响(七个方面),全面筛查和评估,疼痛筛查,强度静息时/运动时 位置 病理生理学躯体性/内脏性 /神经病理性 时间因素持续性/间
6、断性 /爆发的 疼痛史 病因 病史 社会心理因素 治疗不充分的 危险因素 患者目标/期望: 舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质 要求患者描述疼痛性质(例如,钝痛、烧灼样痛等) 见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分 = 0,每次后续随访时重新筛查,全面筛查,未控疼痛治疗,评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛: 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏穿孔 (急腹症),未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗 (例如:手术、激素、放疗
7、、抗生素),疼痛强度评分,临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述:“你有多痛?”评估范围从0 (无痛) 到10 (痛到极点) 书写:“在描述你疼痛程度的数字上画圈。” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 痛到极点分类量表: “你有多痛?” 无 (0) 轻度 (1-3) 中度 (4-6) 重度 (7-10),疼痛的行为学评估,1= behavior occuured even briefy0= behavior not occurred,With movement,At rest,Vocal complains: non- verbal Expression of
8、 pain: not in words, but moms, groans, cries, gasps.,2. Facial grimaces/ winces: Furrowed blows, tightened lips, jaw drops, decreased expressions,3. Bracing:,4. Restlessness:,5. Rubbing:,6. Expressed vocal complains:verbale,Total Score =,对无语言表达能力的患者,目前可选择的评估方法多达30余种,但无公认可信的评估工具( Stolee et al, JAGS,
9、2005,Herr K et al, JPSM, 2006),生活质量的影响和评估,未控疼痛的治疗,未曾使用阿片类药物的患者,疼痛评分7-10(疼痛急症),疼痛评分1-3,疼痛评分4-6,快速进行短效阿片类药物剂量滴定 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征,可加用非阿片类镇痛药 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,进行短效阿片类药物剂量滴定b 开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征,可用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,如果患者未使用镇痛药,可考虑使用非阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚g 或 考虑进行短效阿片类药物剂量滴
10、定b开始针对肠道症状进行处理c 识别和治疗副作用c 如有指征,使用非阿片类镇痛药d 提供社会心理支持e 对患者与家属进行宣教f,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,在24小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-48小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,在24-72小时内全面再评估以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标,见后续治疗,见短效阿片类药物对中-重度疼痛的疗效,强调,短效阿片类药物治疗中度、重度或加重的疼痛,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,未使用阿片类药物,口服 (60分钟达峰),疼痛评分未变或增加,由医护人员进行静脉i注射 (15 min
11、达峰) 或患者自控镇痛,静滴i1-5 mg硫酸吗啡或等效药物,疼痛评分降至4-6,使用阿片类药物,给药60 分钟后再评估疗效和副作用,计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量,即前24 小时总量的10%-20%,给药时将该量增加50%-100%,计算前24 小时所需总量,转换为等效的静滴总剂量,并增加10%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,给药15分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分降至0-3,剂量加倍(50%),给药60 分钟后再评估,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j,考虑静脉滴定或全面疼痛评
12、估,重复相同剂量,随访24小时 计算24 小时总量 转换成长效药物 计算24 小时 总量的10%20% 作为爆发痛剂量,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至4-6,疼痛评分降至0-3,剂量加倍(50%),给药15 分钟后再评估,如果2-3个剂量周期后疗效不佳j,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,后续治疗,初始剂量,后续剂量,按需给予当前 有效剂量 给药2-3 小时后再评估以确定有效剂量,控缓释阿片维持治疗,一般原则使用恰当的止痛剂量根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量增加按时以及按需给药的剂量(爆发痛的剂量),必要时停用复合剂型患者出现难治的副作用,且疼痛评分4分,考虑阿片止痛药
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