PICU镇痛和镇静治疗2014版再解析课件.ppt
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1、PICU镇痛和镇静治疗2014专家共识再解析,目 录,四、PICU常用镇静药物与使用方法,三、 PICU常用镇痛药物与使用方法,二、PICU镇痛镇静的指针及评估,一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,患儿在PICU面临的不仅仅是噪声,我国小儿镇痛治疗的现状,总体上儿科疼痛治疗较成人发展缓慢。进入急诊室的成人 60%使用了止痛药,而儿童只有28%。 普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有 限,不愿意投入精力考虑。 在PICU中更多强调治疗的安全性和有效性,而对病儿的舒适 性重视不够。 疼痛的处理更被认为要在处理好其它生命体征后再考虑的问题。,忽略儿童疼痛最流行的的观点是:“婴儿
2、和新生儿不能或较少感知疼痛”,再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉,因而医师可以视而不见,甚至忽略它的存在。 许多医师不敢使用镇痛药物,仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多。,错误观念,镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,镇痛和镇静是PICU治疗的基础,PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义,目 录,四、PICU常用镇静药物与使用方法,三、 PICU常用镇痛药物与使用方法,二、PICU镇痛镇静的指针及评估,一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,哪些患儿需要镇痛镇静?,机械通气患儿/术后病儿/
3、烦躁不安病儿/创伤患儿任何患儿都有免于疼痛的权利,所有的危重患儿 都应当给予合适的镇痛。,具体治疗指征有哪些,疼 痛,焦 虑,躁 动,谵 妄,睡眠障碍,无评估,不镇静,无评估,不镇痛,决定患儿是否需要镇痛、镇静治疗观察治疗效果及药物剂量调整的依据儿童对轻微刺激所产生的生理变化更明显多不能以恰当语言表达疼痛的强度和部位儿科镇痛、镇静的评估难度较大,至今尚无一个评分系统适用于所有年龄段的患儿,意义:镇痛、镇静治疗中的首要工作,现状:无统一评分系统,疼痛评估,(010分),(010 cm),(新生儿和婴儿),(6种面部表情),(1-7岁儿童),数字疼痛分级法(学龄期儿童),视觉模拟评分法(VAS),
4、面部表情分级评分(婴幼儿),不痛,微痛,有些痛,很痛,疼痛剧烈,疼痛难忍,CRIES 评分法(新生儿、婴儿术后),13分为轻度疼痛 4 6分为中度疼痛7 10分为重度疼痛 3分应进行镇痛治疗,CHEOPS评分(1-7岁),分值=4 无痛 分值=13最痛分值6分应进行镇痛治疗,镇静评估,Ramsay评分,分值,临床表述,123456,焦虑、紧张、躁动不安 合作、安静、良好的定向力、对机械通气耐受良好只对指令有反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应敏捷 对轻叩眉尖或巨大声响刺激反应迟钝、对疼痛刺激无反应对轻叩眉尖或巨大声响刺激无反应,Ramsay评分是PICU镇静评分最常用的方法大部分患儿24分是理想临
5、床镇静终点人工通气患儿可达35分,Brussel评分,与Ramsay评分相似,更加简练,定量反映 麻醉药/镇静药 对皮层的抑制情况(镇静程度)。 已证实BIS可用于监测手术室和ICU中成人患者的镇静 程度或麻醉深度,近年也被证明可用于PICU患儿。,脑电双频指数(BIS),脑电双频指数(BIS)评分,BIS用0100分来表示不同的脑电活动度,客观的反应患者的镇静水平。100分表示患者完全清醒,小于40分则提示深度镇静或麻醉,较为理想的镇静水平为6585分。,Anaesthesia 2010.65:516-524.,目 录,四、PICU常用镇静药物与使用方法,三、 PICU常用镇痛药物与使用方法
6、,二、PICU镇痛镇静的指针及评估,一、镇痛镇静治疗是PICU患儿的基本治疗,PICU常用镇痛药物分类,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID),NSAID虽有相当的镇痛效果,但并不能取代阿片类药物 的作用,对于剧烈疼痛,则需与阿片类药物合用,具有 协同作用,并可减少阿片类药物的需求。 解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会产生 长期依赖。 止痛效果相对弱,存在封顶效应。 长期使用的副作用:消化道出血,血小板减少,肾毒性。,非甾体类抗炎镇痛药(NSAID),阿片类镇痛药,吗啡、度冷丁、芬太尼、舒芬太尼应用最多。通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用。阿片样受体遍布整个神经系统及
7、炎症组织的周围神经末梢中,阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导。作用与剂量有关:小剂量镇痛,无明显镇静和催眠作用,大剂量偶作为麻醉主药 。,经典的阿片受体的分类及其主要作用,相当于10mg吗啡肌注的等效剂量,吗 啡,吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药。持续镇痛最常用,尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用。在PICU患儿诱导气管插管时常规使用,剂量可达 100g/kg/次。心血管反应很少见。可引起血管扩张和组胺释放。,共识推荐吗啡(Morphone),首剂负荷量: 100 g/kg/次 IV持续IV:10-40g/kg/hr,芬太尼,镇痛效价为吗啡100180倍,度冷丁5501000倍
8、。芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用,特别适合肺动脉高压的术后病儿和需频繁吸痰的患儿。对循环系统影响小,尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者。 引起组胺释放的作用比吗啡小。可被纳络酮拮抗。,共识推荐芬太尼(Fentanyl),首剂负荷量: 1-2 g/kg/次 IV持续IV:1-4g/kg/hr,度冷丁,镇痛作用只有吗啡的1/10。WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药。杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁,后者可致癫痫发作,故不适宜用作儿童疼痛的治疗。,非阿片类镇痛药,氯胺酮(Ketamine):是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药。氯胺酮既可镇痛亦可镇静,同时可产生
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