ARDS柏林新定义解读课件.pptx

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1、ARDS柏林新定义解读,Acute Respiratory Distress Syndrome：The Berlin DefinitionJAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,主要内容,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,全世界ARDS的发生率,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%,Ru

2、benfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,60 day mortality from ARDS network clinical trials from 1997 to 2009,严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤,严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤,间接肺损伤因素,ARDS的原因,直接肺损伤因素,Diffuse alveolar damage,炎症、水肿、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp

3、319327, 2005,ARDS发病机制,N Engl J Med 2000;342:13341349Am J Respir Cell Mol Biol Vol, 2005, 33: 319327,ARDS的治疗策略,Postgrad Med J 2011;87:612-622.,Pharmacological therapies：Neuromuscular agents, Inhaled nitric oxide, Prostacyclins, Anti-inflammatory agents, Exogenous surfactants, Immunonutrition,主要内容,五、A

4、RDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,Why Is the Definition of Adult Respiratory Distress Syndrome Important?,Importance to ResearchersImportance to CliniciansImportance to Administrators,Crit Care Med 2008; 36:29122921,ARDS定义的变迁,1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung”Ashbaugh：19

5、67，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)AECC definition：1994Berlin definition: 2011,ARDS定义的变迁,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）12例 1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,DEFINITIONS OF ARDS,Murray et al

6、, ARRD 1988,Lung Injury Score,ARDS定义的变迁,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHg,ALI诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J R

7、espir Crit Care Med. 1994,没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）,主要内容,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,How to define acute onset,偏差主观性,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(

8、10):1494-7,肺内分流（S）、动静脉氧含量的差值（AVD）,An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007, 15;176(8): 795-804.,对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30m

9、in，重新评价是否符合 ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO2 0.5 PEEP 10 3. FiO2 =1 PEEP 5 4. FiO2 =1 PEEP 10,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,Am J Respir Crit Care Med Vol 176. pp 795804, 2007,胸片判断ARDS准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress s

10、yndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,气道压力和通气模式对胸片影响的影响,Conventional ventilationFiO2=1.0, Paw= 22 cmH2O, PaO2/FiO2=80 mmHg,HFOVFiO2=1.0, Paw = 30 cmH2O, PaO2/FiO2=281 mmHg,Crit Care Med 2008; 36:29122921,肺水

11、肿的起因,不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存,肺水肿的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Comparison of clinical criteria f

12、or the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 ;141(6):440-5.,127例临床诊断ARDS的患者，尸检发现有43例（34%）不是ARDS；255例没有诊断ARDS的患者，尸检发现有28例存在肺泡损伤，可能是ARDS。,西班牙一所医院ICU1991-2002年10年间382例死亡的病人,AECC标准与尸检结果对比,AECC诊断标准的局限,主要内容,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变迁,一、概述,Curr

13、 Opin Crit Care，2011, 17:1317,Crit Care Med 2008; 36:29122921,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案,ESIM 2011,兰州军区兰州总医院,The Berlin definition of Acute Lung Injury (working draft ）,JAMA, 2012 Jun 20;307(23):2526-33,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单

14、中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,通过来自7个中心2个大规模数据集共计4,457例患者的meta分析进行了经验验证,Timing,危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,低氧血症,兰州军区兰州总医院,兰州

15、军区兰州总医院,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,兰州军区兰州总医院,其它附加指标,CRS 40 ml/cmH2O或VECORR10 L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,附加标准诊断重度ARDS有效性,

16、注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断_PPEP 5cmH2O时，PaO2/FiO2100mmHg,The Berlin Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome,The Berlin DefinitionARDS,主要内容,五、ARDS新定义的思考,四、ARDS柏林定义,三、AECC定义的局限性,二、ARDS定义的变

17、迁,一、概述,ARDS新定义的变化,The Berlin Definition,有助于学术研究,ARDS柏林定义,提高临床医生对ARDS的认识,Limitations,柏林定义和AECC定义本身并不是一个预后模型CPAP/PEEP？生物学指标？进一步修订？,An evidence-based approach to the management of ALI/ARDS,Clinical Epidemiology 2012:4 159169,A：尿量0.5ml/kg/h, MAP60 mmHg,且不需血管加压药支持B: 根据ARDSnet.org 选择PEEP直至平台压30mmHgC：转运至三级医院,Thank You !,