ARDS的诊断和治疗课件.ppt
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1、ARDS的诊断与治疗,ARDS的原因,直接肺损伤因素,严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤,间接肺损伤因素,严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤,病因与患病率,ARDS患病率严重感染:25%50%大量输血:40%多发性创伤:11%25%严重误吸时:9%26% 同时存在两个或三个危险因素时,ALI/ARDS患病率进一步升高危险因素持续作用时间越长,ALI/ARDS的患病率越高,危险因素持续24、48及72h时,ARDS患病率分别为76%、85%和93%,发生机制,1.目前认为ALI、A
2、RDS是全身炎性反应综合征SIRS与代偿性抗炎反应综合征CARS的失衡 2.参与ALI的细胞因子和炎性介质有: 促炎细胞因子(TNF、IL-1、IL-6、IL-8)等 抗炎因子(IL-4、IL-10、IL-11)等 两者之间的平衡,维持机体环境的稳定,发生机制,严重创伤重症中毒严重感染,应激 反应,补体巨噬细胞多形核细胞,炎症介质、细胞因子,CARS,ARDS,MODS,SIRS,发生机制,凝血机制异常:纤溶酶原活化物抑制剂-1(PAI-1)上升,活化蛋白C(APC)下降肺泡毛细血管内皮细胞,肺泡上皮细胞损伤,ARDS发生机制,病理,光学显微镜观察:肺间质及肺泡水肿、肺泡弥漫性萎陷和肺毛细血管
3、充血,透明膜形成,血小板和PMN在毛细血管内聚集和微血栓形成等,病理改变,病理生理,肺容积明显降低(a)肺泡水肿 (b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调 肺内分流和死腔样通气,病理分期,渗出期大量PMN附壁,并浸润到肺间质和肺泡中毛细血管内皮损伤,大量血浆渗出肺泡、肺间质水肿、肺淤血、肺泡不张 肺小动脉内微血栓这一时期肺功能与肺含水量成正比增生期型上皮细胞增生活跃纤维化期细胞增生,肺纤维化,临床表现,急性起病,在直接或间接肺损伤后12-48h内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低早期病
4、变以间质性为主,胸部X线片常无明显改变。病情进展后,可出现肺内实变,表现为双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影无心功能不全证据,X线胸片双肺纹理增多、磨玻璃样改变,散在斑片状至大片状浸润阴影,毛细血管通透性(PVP),非侵入性核医学技术 PET可检测蛋白在肺血管内外的流动 ,但ARDS与肺炎PVP均显著升高肺水肿液和血浆蛋白浓度比值0.7; 高压性肺水肿时水肿液中蛋白与血浆蛋白浓度比值通常0.6; 比值在0.60.7之间时,常提示高通透性与高压性肺水肿并存,诊断标准,1994年欧美联席会议的诊断标准: 急性起病;氧合指数(PaO2/Fi
5、O2)200mmHg不管呼气末正压(PEEP)水平;正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;肺动脉嵌顿压18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。,The Berlin DefinitionARDS,柏林定义修正,柏林定义修正,柏林定义修正,柏林定义修正,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg(或CVP升高), 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升
6、高的心脏功能。结论:PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,鉴别诊断,心源性肺水肿 心脏病史和相应的体征;如高心病、冠心病、心肌炎引起左心衰; 有相应的胸部X线表现和心电图变化; 在老年人心源性肺水肿和ARDS可同时存在; 水肿液蛋白含量不高,利尿和降低肺动脉压可缓解;ARDS引起肺水肿的水肿液蛋白含量高; 心源性肺水肿致呼吸困难吸氧可缓解;而ARDS吸氧不能奏效,Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema,Cardiogenic,Non-Cardiogenic,Cardiogenic vs. Non-Cardiogenic Edema,Cardiog
7、enic,Non-Cardiogenic,鉴别诊断,非心源性肺水肿有明确的大量输液、抽胸腔积液或气体过多,过快病史肺水肿的症状、体征及胸部X线征象出现较快。X线表现对临床诊断十分重要,特征性表现为肺血管纹理增多、变粗,蝴蝶状阴影典型,见于心脏病或尿毒症所致的肺水肿,后者密度较深,边缘较清楚,治疗后消失也较快。低氧血症一般不重,吸氧后较易纠正,指南概要,推荐意见1,积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施(推荐级别:E级),解 读,全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。严重感染患者有25%-50%发ALI/ARDS。感染、创伤等导致的多器官功能
8、障碍(MODS)中,肺往往也是最早发生衰竭的器官。感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。,推荐意见2,氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症 的基本手段(推荐级别:E级),解 读,吸氧治疗的目的是改善低氧血症,使动脉氧分压(PaO2)达到60-80mmHg。 ARDS患者往往低氧血症严重,大多数患者一旦诊断明确,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。,推荐意见3,预计病情能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别:C级),解 读,NIV治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定。 尚无足够的资料显示NIV可以作
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