ARDS的综合治疗课件.pptx

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1、邵逸夫医院3F-ICU 高建平 2013.12,邵逸夫医院重症医学科3F（）,ARDS的综合治疗,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,First reported by Ashbaugh et al in 1967.Characteristics described: tachypnoea, hypoxaemia, loss of lung compliance, bilateral infiltrate, healthy young individuals.,邵逸夫医院重症医学科3F（）,ARDS today still with hig

2、h incidence and mortality,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Pathophysiology:1. Diffuse alveolar damage (cytokines, proteases, reactive oxygen species, matrix metalloproteinases, IL-1, 6, 8, TNF)2. Alveolar capillary leakage (type I epithelial cells, barrier breakdown),邵逸夫医院重症医学科3F（）,3. Pr

3、otein rich pulmonary oedema4. Ventilation perfusion mismatch (type II epithelial cells, impaired surfactant sysnthesis),邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Clinical manifestationSevere hypoxaemia Impaired CO2 excretionPoor lung compliance Bilateral infiltrates,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Diagnosis,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院

4、重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Therapy improvements,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Mechanical ventilation,邵逸夫医院重症医学科3F（）,多中心，随机对照12 ml/PBW, Pplat 45-50 cmH2O vs 6 ml/PBW, Pplat 25-30 cmH2O入组：861人，提早结束,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,MV for non-ARDS, how to set?,Low tidal volume?

5、 ReduceBarotrauma Volutrauma Biotrauma,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Neto AS, Cardoso SO, Manetta JA, et al. JAMA, 2012, 308(16):1651-1659.,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Vt 6-8 ml/kg PBWPplat 20 cmH2OPEEP 4-8 cmH2O,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Restrictive fluid management,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, et al. N Engl J Me

6、d, 2006, 354(24): 2564-2575.,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Corticosteroids therapy 激素,邵逸夫医院重症医学科3F（）,随机，双盲，对照纳入人数：180人.开始使用时间：7天后方案: 2 mg/kg(理想体重) bolus + 0.5 mg/kg q6h *14d + 0.5 mg/kg q12h * 7d + 2-4 d逐步停用,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸

7、夫医院重症医学科3F（）,随机，双盲，对照5家医院的ICU纳入人数：91人，2:1匹配.开始使用时间：诊断ARDS后3天内. 使用方案：1 mg/kg bolus + 1 mg/kg/d * 14d +0.5 mg/kg/d * 7d + 0.25 mg/kg/d * 4d + 0.125 mg/kg/d * 3d,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,肌松药 (NMBA),邵逸夫医院重症医学科3F（）,多中心（法国20家ICU）双盲对照入组人数：340人开始使用时间：明确重症ARDS 48 h内 P/F5cmH

8、2O，Vt 6-8 ml/kg使用方案：苯碳酸顺阿曲库铵， 15 mg iv bolus +37.5 mg/h * 48h,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Prone Positioning 俯卧位通气,Paolo Taccone, Antonio Pesenti, Roberto Latini, et al. JAMA, 2009, 302(18):1977-1984.,邵逸夫医院重症医学科3F（）,多中心（意大利23个，西班牙2个），随机非盲对照纳入人数：342人, 研究组168人，对照组174人 中度

9、ARDS 192人(P/F 100-200 mmHg) 重度150人(100 mmHg)俯卧位通气：至少20 h/d.治疗时间：诊断ARDS 72h内开始 至病情恢复或28d,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,多中心(法国26家ICU，西班牙1家) 随机对照纳入人数：466人重症：P/F0.6， PEEP5 cmH2O, Vt 6 ml/PBW俯卧位通气：至少16 h/d时间：ARDS 36 h内,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3

10、F（）,肺复张 RM,PCV法 1. 镇静 2. 降低FiO2至维持SpO2 90%, 通过SpO2的变化判断肺复张操作的效果 3. PCV模式： 基础压力：维持潮气量8ml/kg的Pplat PIP： 35cmH2O开始，每个压力重复3-5次，每次3-5个呼吸周期，然后回到基础压力。如无效，调整PIP每次5cmH2O。每次气道吸引或环路脱开后，重复肺复张。 Ti：延长直至吸气末有停顿时间 Rr：可增加呼吸频率至20bpm PEEP：从20cmH2O (重度ARDS)逐步下调；或10cmH2O逐步上调,邵逸夫医院重症医学科3F（）,CPAP法：CPAP 35-40cmH2O 维持40秒，最大压

11、力40cmH2O，15分钟重复。,邵逸夫医院重症医学科3F（）,ECMO,Lung rest strategyExtracorporeal Life Support Organization (ELSO)ECMO considered: P/F 90%; and Murray Score 2-3; mortality risk 50%.ECMO started: P/F 90% and Murray Score 3-4; PaCO2 80 mmHg, Pplat 30 cmH2O ; mortality risk 80%.,邵逸夫医院重症医学科3F（）,？,邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫

12、医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Independent lung ventilation 独立肺通气,single (mostly) or double ventilators single or double-lumen (mostly) tube asynchronous or synchronous (mostly),邵逸夫医院重症医学科3F（）,邵逸夫医院重症医学科3F（）,High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation (perfluorocarbon),邵逸夫医院重症医学科3F（

13、）,High frequency oscillatory ventilationPartial liquid ventilation (perfluorocarbon)Nitric oxideProstacyclins (PGE)Exogenous surfactants,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Antioxidants2 agonist-3 fatty acidCellular based therapy (MSC)Other supportive measures appropriate antimicrobial therapy early enteral nutrition prophylaxis of DVT and GI ulceration,邵逸夫医院重症医学科3F（）,Thanks,