脊髓损伤病人的疑难病例讨论新课件.ppt

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1、脊髓损伤病人的疑难病例讨论新,讨论时间：2017.8.25讨论科室：康复科讨论地点：医生办公室主持人：贾冬萍记录人：沈敏责任护士：周文娟参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干,目录,一、病情介绍 二、症候/症状及施护 三、护理效果评价 四、现场查看患者 五、护理难点 六、解决及讨论 七、总结及评讲,一、病情介绍,陈道清，男，67岁主诉：四肢活动不利1月余现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚，四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折，于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、

2、营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清，精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。既往史：2017.06.23在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”；2017.06.23车祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输血病史；否认药物食物过敏史。,查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双侧屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4肋以下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力1

3、+级。球海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。 阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折。,实验室检查,4/8 急查血常规示：白细胞11.4x109/L，血红蛋白99g/L 尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原1+。5/8 心电图示：窦性心动过缓，肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白18.70g/L；电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L； 总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双下肺少许渗出性改变；双侧

4、胸腔少量积液；主动脉硬化；心包膜稍增厚等。,诊断,中医诊断：痿病瘀血阻络证西医诊断：C3-6颈髓损伤高位截瘫C6棘突骨折泌尿系感染血脂代谢异常窦性心动过缓,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,西医治疗,1.绝对卧床休息，给予颈部制动2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗3.防褥护理每天三次4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以预防尿路感染,中医治疗,1.予普通针刺治疗每日一次，取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。 2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子

5、生物反馈每日一次以促进患肢康复。 3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。,中医辨证,根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉，以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均为瘀血阻络之象。,二、症状/症候施护,症状/症候,1.泌尿系感染 与长期留置尿管有关2.压疮 与长期卧床有关3.肢体活动不利 与颈髓损伤有关4.自理能力缺陷 与颈髓损伤有关5.大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关6.焦虑 与担心疾病的预后有关潜在并发症：7.肺炎 与肺部病变有关8.坠床 与长期卧床有关9.尿管滑脱 与长期留

6、置尿管引起尿道松弛有关10.肢体废用综合征 与长期卧床有关11.深静脉血栓 与长期卧床有关,症状/症候施护（一）,泌尿系感染 与长期留置尿管有关1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、尿袋,导尿管定时开放。2.各项操作前后严格遵守无菌技术。3.指导患者多饮水，每日2000-2500ml，以冲洗尿道。4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作，勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。,症状/症候施护（二）,压疮 与长期卧床有关1.予以防褥护理每天三次。2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避免局部潮湿。3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分钟，

7、力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。3.在右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。4.使用气垫床。,症状/症候施护(三),肢体活动不利 与颈髓损伤有关1.观察肌力、肌张力、关节活动度。2.指导患者家属协助患者进行主动训练，以防止肌肉挛缩、关节畸形。3.予普通针刺治疗每日一次，其中取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。 4.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。5.指导良姿位摆放，防止关节脱位、血供不足等。6.指导患者行

8、功能锻炼。,肌力检查法,级别 名称 标准 相当于正常肌力%0 零0（zero） 测不到肌肉收缩 01 微T（trace 仅有轻微收缩，不能使相应关节活动 102 差P (poor) 减重情况下可使相应关节全范围活动， 253 尚可F（fair） 抗重力，使相应关节全范围活动， 50 但不能抗阻力4 良好G（good） 抗重力及抗一定阻力 755 正常N（normal）抗重力及抗充分阻力 100,肌张力评定,改良Ashworth评定标准 分级 评定标准0 肌张力不增加，被动活动肢体在整个ROM范围内均无阻力1 肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力1+ 起始50%ROM有轻微“卡住”感，

9、终末50%ROM有轻微阻力2 肌张力轻度增加，被动活动大部分ROM均有阻力，但仍可活动3 肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动比较 困难4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困,良姿位摆放,功能锻炼,防止肩关节僵硬：平卧于床上，两手相握，肘部保持伸直，以健侧手牵拉患侧肢体向上伸展，越过头顶，直至双手能触及床面。,保持患臂水平外展：患者平卧，两手相握，向上举过头顶，然后由助手抓住患臂，保持伸直并慢慢水平移动，直至手臂平置于床面上， 掌心向上，患肢与身体成90；再将其大拇指拉直、外展，并将其余患指伸展。在锻炼时，患者背部垫枕头，可增强锻炼的效果，同时还 可以使胸椎

10、保持伸直。,症状/症候施护(四),自理能力缺陷 与颈髓损伤有关1.保持颈部制动，正确佩戴颈托固定，以保持颈椎稳定，翻身时行轴线翻身。2.在洗脸、刷牙、饮水时避免颈部过伸过屈活动。3.每日进行肢体按摩，防止废用综合征的发生。4.24小时专人陪护。5.做好生活护理，满足生活所需，协助患者刷牙、洗脸、刮胡、理发、如厕等。,症状/症候施护（五）,大小便失禁 与肛门括约肌松弛有关1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干燥，避免局部潮湿。2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受压部位或骨

11、突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。4.行留置导尿术。5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。,症状/症候施护（六）,焦虑 与担心疾病的预后有关1.耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰，避免 焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通2.保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾病痊愈3.向患者及家属介绍同种疾病治疗成功病例，缓解其焦虑情绪,症状/症候施护（七）,潜在并发症：肺炎 与肺部病变有关1.每天进行2-3次以上的呼吸和排痰训练，勤翻身扣背，指导有效排痰，训练缩唇呼吸。2.病室内定时开窗通风，保持一定的温湿度

12、，每日行空气消毒。3.指导多饮温开水4.必要时遵医嘱使用药物有效咳嗽的方法.docx,症状/症候施护（八）,潜在并发症：坠床 与肢体活动不利有关1.做好安全宣教，教会患者家属正确使用床栏，保持拉起状态。2.勤巡视病房，帮助得力。3.24小时陪护。4.滑轮处于刹车状态。,症状/症候施护（九）,潜在并发症：尿管滑脱 与长期留置尿管尿道松弛有关1.妥善固定管道。2.在患者翻身时注意不要牵脱尿管。3.训练患者膀胱功能，将尿管处于夹闭状态，每2小时开放一次，教会患者学会夹臀等动作。4.定期更换尿管。5.每班交接尿管置入长度。,症状/症候施护（十）,潜在并发症：肢体废用综合征 与长期卧床有关 1.按摩肌肉

13、改善肌肉韧带营养，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端。运动时禁忌过度牵伸松弛的肌肉。 2.指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤。 3.鼓励病人进行四肢主动活动，如上肢外展、两手捏橡皮球，健肢帮患肢活动等。 4.进行患肢的被动运动。髋关节练习伸直外展活动，防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂。 5.配合中医康复技术，如：电针疗法、生物反馈、偏瘫肢体综合训练等进行康复锻炼。,症状/症候施护（十一）,潜在并发症：深静脉血栓 与长期卧床有关 1.戒烟，控制原发病 2.偏瘫患者避免患侧输液 3.避免在同一静脉进行多次穿刺，推广普及留置导

14、管针 4.刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道 5.尽量减少扎止血带的时间 6.抬高下肢，促进静脉血液回流，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流，鼓励病人深呼吸及咳嗽 7.指导患者在床上做屈伸运动，教会家属每日按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。,三、护理效果评价,1.泌尿系感染得到有效控制2.患者皮肤完整3.自理能力有所提高4.患者情绪平稳5.无肺炎、深静脉血栓、肢体废用综合征、管道滑脱等并发症的发生,四、现场查看患者,与患者沟通，取得患者的配合针对患者症候/症状询问患者目前的情况运用四诊（望、闻、问、切）,五、护理难点,1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？2.如何帮助患者恢复肛门括

15、约肌功能？3.如何帮助患者恢复自主排尿？,六、解决措施,1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？保持病室内空气清新，温湿度适宜，每日进行空气消毒每日饮水1500ml以上，指导患者有效咳嗽，每日行翻身扣背，促进痰液排出。教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。,2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？,答：芒硝敷脐 指导患者进行深呼吸 指导患者便秘时避免用力排便，尽量使用开塞露 指导患者做提肛运动，能改善局部血液循环，改善肛门括约肌功能，预防肛门松弛。在提肛运动中，肌肉的间歇性收缩起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循环，环节肛门括约肌，增强其收缩能力。采取仰卧位，全身尽量放松，双手重叠于小腹做腹式深呼吸。吸气

16、时腹部鼓起，呼气时，腹部凹陷，夹腿提肛，仰卧，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟左右，还原，可逐渐延长提肛的时间。,3.如何帮助患者恢复自主排尿？,答：水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1400 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,3.如何帮助患者恢复自主排尿？,答：间歇性导尿每天的饮水量： 上午 800 400ml 下午 1400 200ml 1000

17、200ml 1600 200ml 1200 400ml 1800 400ml ( 每天晚上8点至次日晨6点不饮水) 按照上述饮水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。 因此，可以保证按照每天4次间歇导尿，每次导尿的尿量可以控制在300400ml左右。,3.如何帮助患者恢复自主排尿？,答：排尿反射训练 发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,3.如何帮

18、助患者恢复自主排尿？,答：指导患者行膀胱功能训练，膀胱训练方法包括Crede（挤压）手法向下推膀胱以增加膀胱内压、Valslva（屏气）法以增加腹内压的方法增加膀胱内压、耻骨下区轻叩法、牵拉阴毛、按摩大腿内侧，挤压阴茎头部，扩张肛门等，促使出现自发性排尿反射。膀胱功能训练的方法.doc 中医传统疗法关于脊髓损伤导致排尿障碍多由于膀胱气化功能失调所致。八髎、会阳穴为膀胱经腧穴，具有调节膀胱气化功能。国内外临床上有许多文献记载以八髎、会阳穴为主穴，随证配气海、列缺、会阳穴位主穴，随证配气海、列缺、照海、会阴、水道、三阴交、膀胱俞等穴位。灸命门、关元和归来，对脊髓损伤后尿失禁或尿潴留有确切的疗效。或用电针治疗，选双侧三阴交、血海。,七、总结及评价,