葡萄膜诊治之思考课件.ppt
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1、葡萄膜炎专家Foster教授,尽管葡萄膜炎是一个小的不起眼的疾病,但在医学上,它包括了所有的眼内炎症,如虹膜炎、虹膜睫状体炎、睫状体平坦部炎、后葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等;尽管它还是这样一种小的不起眼的疾病,可是,它像癌症一样,其本身不但可以摧毁患者的生命,还可破坏患者的整个家庭生活,这是因为它不但是“掠走”了患者的视力,还可通过其旷日持久的炎症进展,造成患者经济上和精神上的耗竭。,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎是一类常见的致盲眼病,10盲目由葡萄膜炎所致在致盲眼病中占第 3-7 位多为不可治盲多发生于青壮年,50岁以下占86,葡萄膜炎现状,患者的数量与医生数量极不相称,美国患者 2
2、30万 专科医生 159人中国患者 至少300万 专科医生 ? 159人,葡萄膜炎现状,葡萄膜炎的概念,葡萄膜炎的概念,狭义概念:虹膜、睫状体、脉络膜的炎症广义概念:葡萄膜 视网膜 视网膜血管 玻璃体,的炎症,前葡萄膜炎虹膜炎: 炎症限于虹膜和前房 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙无细胞虹膜睫状体炎:炎症发生于虹膜和睫状体 房水细胞、前房闪辉 晶状体后间隙细胞前睫状体炎:炎症限于前部睫状体 前玻璃体内细胞,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,概念: 睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边 视网膜和脉络膜的炎症和增殖性疾病 以往名称: 现在名称: 睫状体炎 后部睫状体炎 慢性后部睫状体炎睫状体平坦部炎 玻璃体
3、炎 睫状体脉络膜视网膜炎,葡萄膜炎概念,中间葡萄膜炎,以往名称: 现在名称: 玻璃体炎 基底部葡萄膜视网膜炎葡萄膜玻璃体炎 葡萄膜玻璃体视网膜炎综合征周边玻璃体炎 周边葡萄膜视网膜炎玻璃体基底炎周边渗出性视网膜炎老年性玻璃体炎 基底部视网膜葡萄膜炎,葡萄膜炎概念,视网膜炎原发于视网膜的炎症视网膜脉络膜炎原发于视网膜的炎症波及到脉络膜脉络膜炎原发于脉络膜的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,脉络膜视网膜炎原发于脉络膜的炎症波及视网膜视神经视网膜炎发生于视乳头及附近视网膜的炎症性疾病视网膜血管炎原发于视网膜血管的炎症视网膜血管周围炎发生于视网膜血管周围的炎症,葡萄膜炎概念,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎指炎症
4、累及虹膜睫状体和脉络膜和/或视网膜,葡萄膜炎概念,葡萄膜炎的诊治,讲课目的试图给出一个思维方法 一个基本原则而不是一个具体的方案哈佛大学的格言一个成功者并不在意知识和经验 而在意思维方式孟子曰授之与鱼不如授之与渔,葡萄膜炎诊治中存在的问题及根源,诊断的简单化治疗的格式化用药的复杂化,葡萄膜炎诊治中问题的思考,问 题,根 源,概念模糊只看到病忽略人表象与本质差异,问题根源-:概念的模糊,简单地认为葡萄膜炎是一种病 概念:葡萄膜炎眼内炎症 是发生于葡萄膜、视网膜、视网膜血管 以及玻璃体的炎症葡萄膜炎是一类非常复杂的疾病,问题的根源,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,1. 从解剖位置上看类型有20余种前
5、葡萄膜炎 虹膜炎 虹膜睫状体炎 前部睫状体炎 角膜葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎后葡萄膜炎 脉络膜炎 脉络膜视网膜炎 视网膜炎 视网膜血管炎 视网膜色素上皮炎 视网膜脉络炎 神经视网膜炎 巩膜葡萄膜炎全葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,2. 从病因和类型上讲有近百种感染因素所致的葡萄膜炎外伤性葡萄膜炎交感性眼炎 Behcet病Vogt-小柳原田综合征 Fuchs综合征急性视网膜坏死综合征 特发性中间葡萄膜炎,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,3. 可伴有多种全身性疾病(数十种之多)Behcet病强直性脊椎炎Reiter综合征炎症性肠道疾病牛皮癣性关节炎Wegener肉芽肿
6、多发性硬化葡萄膜炎可于全身疾病出现之前或之后发生,概念模糊,葡萄膜炎是一类非常复杂的眼病,4. 疾病谱相当宽从轻微得不被发觉到出现致命的全身并发症从无任何眼部表现到出现严重的眼红、眼痛、畏光、流泪等从短至数天到长至数十年从不影响视力到短期内造成光感或无光感从引起轻度可逆的并发症到无法医治的并发症,概念模糊,问题根源-:只看到病,忽略了人,一种葡萄膜炎发生于不同个体临床表现不同,治疗要求也不同 体质、年龄、性别、药物耐受性、以往用药情况等一种葡萄膜炎在同一个体不同阶段临床表现和治疗也有很大不同 疾病与人的抗病能力交互作用,问题的根源,问题根源-:表象与本质差异对治疗的影响,视力恢复不等于炎症完全
7、消失 Vogt-小柳原田综合征视力未能提高不等于炎症没有被控制炎症消退不等于药物的作用 急性前葡萄膜炎临床上常见的倾向 把好的结果与用药联系起来 把不好的结果与疾病顽固性联系起来,问题的根源,诊治中的问题,诊断简单化治疗格式化用药的复杂化,治疗的三个原则,简单化原则 个体化原则 联合用药原则,葡萄膜炎诊治中问题的对策,厘清概念与机制,葡萄膜炎诊治中存在问题的解决方案,花生四烯酸产物,细胞免疫体液免疫,病原体直接破坏或毒素反应,外伤、手术自身免疫感染,自身免疫外伤、手术感染,感染,葡萄膜炎,非甾体消炎药,糖皮质激素及其他免疫抑制剂,抗感染,中医中药,从葡萄膜炎发生机制着手药物治疗,葡萄膜炎治疗免
8、疫抑制剂,第一类(代)免疫抑制剂和抑制疗法封闭和破坏所有进行有丝分裂的细胞第二类(代)免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞第三类(代)免疫抑制剂和抑制疗法选择作用于免疫活性细胞亚群或某一环节,第一代免疫抑制剂及疗法,X线全身照射糖皮质激素生物碱抗生素氨基酸对抗剂抗代谢剂烷化剂嘌呤类似物嘧啶类似物叶酸类似物,免疫抑制剂,第一代免疫抑制剂及疗法毒副作用,白细胞减少机体防御功能降低:感染机体免疫监视作用减弱:肿瘤肝毒性肾毒性,免疫抑制剂,第二代免疫抑制剂及疗法,所有淋巴组织照射胸腺切除脾脏切除胸腺插管引流血浆交换抗淋巴细胞血清糖皮质激素,免疫抑制剂,第三代免疫抑制剂及疗法,环孢霉素AFK506
9、雷怕霉素布雷青霉素抗CD4抗体溴隐亭,免疫抑制剂,葡萄膜炎治疗的其他新方法,抗T细胞血清抗B细胞血清抗Ia抗体抗粘附分子抗体抗TCR抗体口服抗原诱导免疫耐受抗原睾丸注射诱导免疫耐受抗肿瘤坏死因子抗体可溶性肿瘤坏死因子受体,免疫抑制剂,糖皮质激素在葡萄膜炎中的应用,糖皮质激素点眼剂在葡萄膜炎中的应用,指征:前葡萄膜炎 全葡萄膜炎 中间葡萄膜炎有前房反应者,前葡萄膜炎的治疗,炎症程度 药物及给药频度严重炎症 2%后马托品眼膏 Bid(前房积脓) 地塞米松 15分钟-小时点眼一次 普南扑灵 q2h中等度炎症 2%后马托品眼膏 qd 0.1%氟美瞳 4-6次/天 普南扑灵 qid轻度炎症 2%后马托品
10、眼膏 隔日或隔2-3日一次 0.02%氟美瞳 2-4次/天 普南扑灵 qid-Tid炎症恢复期 2后马托品眼膏 1次3-7天 普南扑灵 Bid-Tid,眼周注射,结膜下注射前Tenon囊下注射后Tenon囊下注射球后注射,眼周注射的适应症,结膜下注射,点眼与结膜下注射效果相同易引起副作用难以立即中止药物的作用给患者增加痛苦强力扩瞳剂结膜下注射常用注射至粘连与不粘连交界处,前Tenon囊下注射效果与结膜下注射相同后Tenon囊下注射选择颞上方25号针头(1.6cm)紧贴眼球壁,进针宜慢左右摆动,球后注射穹窿部结膜进针或者眼睑皮肤进针22号针头(3.81cm)注射剂量1ml,眼周注射的并发症,晶状
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