高龄不孕症患者临床诊疗及其生育力评估课件.ppt
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1、1,高龄不孕症患者临床诊疗及其生育力评估,不孕症的定义,婚后未避孕 正常性生活 同居1年 未受孕,输卵管性不孕之诊断,输卵管性不孕之诊断,输卵管通畅试验:子宫输卵管碘油造影输卵管通液术子宫输卵管超声造影宫腔镜下输卵管导管介入通液术输卵管形态和功能的检查:腹腔镜检查输卵管镜,正常生育的条件,种子,正常环境(内分泌),种子来源,正常精子正常卵子 若因各种原因(尤其卵巢储备下降)导致卵巢功能异常不能产生卵子或卵子质量下降 女性则失去生育能力?,4个细胞,母亲与胎儿交互感知的开始,2个细胞,8个细胞,早期胚泡,16个细胞,胚胎保护性免疫调节-何时何地开始?,受精卵在输卵管内分裂移行,环境(内分泌),反
2、映下丘脑-垂体-卵巢功能; 由卵巢分泌类固醇激素,对卵母细胞发育、排卵及受精后着床、胚胎发育起支持作用; 功能异常导致内分泌功能的丧失;可通过激素补充治疗内分泌,但有时病人卵巢储备下降,无法排卵导致不孕。,女性不孕主要原因,输卵管因素子宫因素子宫内膜异位症多囊卵巢综合征排卵障碍不明原因,2022/11/30,11,医生责任,作为妇产科医生,我们应如何更好地服务于每一位不孕妇女,并将治疗所带来的损害降到最小? 治疗前充分评估卵巢功能 ; 尽量保护病人生育器官及功能(尤其面临手术时) 指导病人选择适宜的治疗方案; 适时协助病人选择辅助生殖技术; 做好妊娠后的支持及指导,卵巢储备功能(Ovarian
3、 Reserve),定义:是指卵巢内存留卵泡的数量和质量 ,反映女性的生 育能力 女性生殖细胞数量: 胎儿(孕1620周)时:600700万个 出生时:100200万个 青春期:3050万个 绝经期:数百个 女性一生中400500个卵泡生长发育成熟排卵,其余闭锁,卵巢储备功能(Ovarian Reserve),卵巢产生健康卵子的能力 具有受精能力并且能成功妊娠 每月一个卵子成熟、排出 取决于颗粒细胞的凋亡,由激 素调制, 无法通过阴道超声评估 随着女性年龄增加,可募集卵泡减少 卵巢储备减退的女性应用ART获得妊娠率明显下降,影响卵巢储备功能的因素,年龄遗传或先天性因素免疫因素卵巢疾病感染性盆腔
4、疾病医源性因素环境因素生活方式不明原因其它,生育力下降 -卵巢功能下降;宫外孕增加 -年龄增加,输卵管蠕动能力及纤毛热摆动能力下降;自然流产率增加 -卵子质量下降、染色体异常,影响到受精卵质量出生缺陷率增高 -卵子质量下降,2022/11/30,16,年龄因素,医源性因素,手术治疗:卵巢手术损伤皮质,输卵管及子宫手术导致卵巢血供下降,功能下降;化学治疗:烷化剂的卵巢毒性作用;放射治疗:射线对卵母细胞和卵巢血供的损伤 ;介入治疗:导致卵巢血供减少,卵巢储备功能降低,卵巢早衰约1-5% 。保存卵子、卵巢組織方面的進展!,化疗解决方案,可采用卵子及胚胎冷冻保存,卵巢皮质组织保存和移植,卵巢皮质组织体
5、外培养保存,性激素疗法等。性激素治疗多采用促性腺激素释放激素(GnRHa):使卵巢处于静止状态, 避开化疗敏感期,并可减少局部血流,从而减少局部药物浓度等;口服避孕药(OC)避孕药:通过负反馈,最终使卵巢处于抑制状态,从而降低了卵泡对化疗敏感性,起到保护作用 ;尽量少选择对生育功能影响的药物:如环磷酰胺及鬼臼乙叉苷等药物。,盆腔放疗:宫颈癌需放疗时,因射线照至盆腔可因影响卵巢血供,而导致卵巢功能下降。可在手术时进行卵巢移植:沿剪开的后腹膜上缘向结肠旁沟方向继续剪开后腹膜至髂前上棘上2-4cm水平,再将游离侧卵巢向外上方旋转用并固定于此处侧壁腹膜上,注意保持血液通畅,防止扭转。,2022/11/
6、30,19,放疗解决方案,卵巢储备功能评估指标,年龄 基础内分泌激素水平 -基础FSH、基础E2、FSH/LH -基础抗苗勒管激素(AMH) -基础抑制素B(inhibin B) 卵巢超声测定 -基础窦状卵泡数(AFC) -卵巢体积 -平均卵巢直径 卵巢刺激试验,子宫内膜异位症,2022/11/30,21,子宫内膜异位症常见发生部位,Wood AJJ. N Engl J Med 2001; 345(4):266-275.,育龄妇女子宫内膜异位症的发病率:约10%子宫内膜异位症:不孕发生率约30-50%不孕妇女:子宫内膜异位症发生率约15-30%子宫内膜异位症:约20-50%有卵巢子宫内膜异位囊
7、肿子宫内膜异位症合并不孕:约10-25%需要IVF治疗,子宫内膜异位症与不孕,期待治疗:年轻、不孕时间短者可短时期待;药物治疗 手术治疗辅助生殖技术治疗,治疗方案,个体化方案:患者夫妻不孕因素的评估是否合并卵巢子宫内膜异位囊肿年龄确定卵巢储备功能不孕的时间根据患者的意愿和经济情况,治疗方案的选择,药物治疗,2022/11/30,26,单纯药物治疗并不能改善生育状况复发率高,只能缓解症状手术+药物可减少复发GnRHa是辅助治疗不孕症的首选用药方式: 手术前使用 手术后使用 ART前的预处理,药物治疗,术前用药可以减轻盆腔充血,缩小内异症病灶,易于清除病灶并减少术中出血 ;术后用药可去除或抑制术中
8、残存微小病灶,减少复发;无证据表明术前用药可以提高受孕力;术后使用36个月GnRHa可显著提高受孕力;重度内异症患者行IVF前使用GnRHa可提高妊娠率,减少流产率。,手术治疗,不孕症相关手术时,腹腔镜手术较开腹手术有着得天独厚的优势:子宫内膜异位症诊断的金标准视野更开阔;解剖关系更明确;图像更清晰,小的病灶更易发现;可同时进行输卵管通液术。,2022/11/30,28,手术治疗,原则:有异位囊肿时应排除恶性病变; 尽可能消除病症,减少复发,改善内环境;最大可能保护卵巢功能,减少卵巢损伤;适当分解粘连,恢复解剖关系,促进妊娠,腹腔镜手术:盆腔病灶电灼术盆腔粘连松解术输卵管整形术异位囊肿剔除术经
9、阴道异位囊肿抽吸术,打开囊腔找到囊壁完整剥除妥善止血,剥除囊壁(直接剥除法),较大的卵巢内膜样囊肿常与卵巢门处血管紧密粘连,剥 离时易引起出血,电凝止血时会引起血管闭锁和卵巢坏 死!,因此为保留卵巢功能,在近卵巢门处可残留部分囊 壁,而用激光或内凝使异位灶破坏并止血; 囊肿剥出后卵巢表面缺口较大,可以用5060的 可吸收肠线内缝合一针或数针以关闭囊腔重塑卵巢; 在手术过程中必须注意囊壁情况,以排除恶性可能,卵巢异位囊肿剥除术技巧,手术时卵巢储备保护,中尽量保留和保护正常的卵巢组织,避免损伤卵巢的血供和正常卵巢组织;注意避免电凝对卵巢的热损伤,尽量采用缝合法,若需止血,尽量采用双极电凝 术前给予
10、长效GnRHa之后再进行手术:对卵巢子宫内异症囊肿应用长效GnRHa治疗3-6个月,同时在术前进行超声引导下囊肿穿刺使囊肿缩小,以减少手术对卵巢储备功能的影响; 对3-5cm的卵巢子宫内异症囊肿不应该采用手术; 对生理性卵巢囊肿可能性大的患者,采用超声引导下穿刺或动态观察卵巢囊肿的变化,避免侵入性手术治疗,术后对策,把握受孕的黄金时间(术后612月)积极试孕纠正其它异常,包括诱导排卵及IUI超过1年应IVF,2022/11/30,33,ART治疗,病人高龄(年龄35岁),不孕多年,原则上考虑直接ART;输卵管或男方精子情况不佳者也建议直接ART;当ART是首选的时候,手术价值不大;重度患者AR
11、T前36个月的GnRHa用药是必要的,短期口服避孕药治疗可能也有一定疗效。,多囊卵巢综合征,2022/11/30,35,PCOS表现,排卵功能障碍和月经失调 多囊卵巢雄激素过多促性腺激素的异常(LH/FSH) 胰岛素抵抗、高胰岛素血症代谢综合征 血脂异常 肥胖,中华医学会妇产科学分会内分泌学组,中华妇产科杂志,排卵功能障碍(月经失调),有规律月经史并不能排除排卵功能障碍,2022/11/30,38,雄激素过多,高雄激素生化表现,硫酸脱氢表雄酮,脱氢表雄酮,雄烯二酮,睾酮(总睾酮),双氢睾酮,血清雄激素测量,包括FT,应该仅作为一种诊断高雄激素的辅助工具,而不能替代临床评估。,2022/11/3
12、0,39,高雄激素临床表现,雄激素过多!,多囊卵巢,2022/11/30,40,PCO:至少一个卵巢内直径2-9mm卵泡12个和/或卵巢体积10ml中华医学会妇产科学分会内分泌学组,中华妇产科杂志,2008卵巢增大:超过正常界限(7-7.5cm3)。Carmina E et al, Fertil Steril, 2005,多囊卵巢,2022/11/30,41,正常妇女也存在PCO。多囊卵巢在一般人群中的发生率为20-30 Azziz et al. Fertil Steril ,2009PCOS患者中也有无PCO表现的。且无PCO的PCOS患者胆固醇和低密度脂蛋白浓度更高,发生远期并发症的风险也
13、更高。Y Shi, Z Chen,.et al, Fertil Steril, 2007PCOS患者平均小卵泡数随年龄增加而减少赵君利、陈子江等,中华妇产科杂志,2006,PCOS诊断的排除标准,排除标准是诊断PCOS的必须条件非典型先天性肾上腺皮质增生柯兴氏综合征分泌雄激素的肿瘤甲状腺功能紊乱促性腺激素低下和卵巢早衰高泌乳素血症,PCOS不孕症治疗,治疗目的:促使排卵,获得正常妊娠生活方式调整药物治疗 口服避孕药(首选达英-35) 二甲双胍 促排卵药物 一线促排卵治疗(克罗米芬用法) 二线促排卵治疗(促性腺激素)手术治疗(腹腔镜下卵巢打孔 LOD )辅助生殖技术,控制饮食:根据自身体重,计算
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