静脉血栓栓塞的介入治疗课件.ppt

《静脉血栓栓塞的介入治疗课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《静脉血栓栓塞的介入治疗课件.ppt（71页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、.,1,静脉血栓栓塞（VTE）的介入治疗,周朋利 韩新巍 郑州大学第一附属医院介入科,.,2,北大医学教授熊卓为,我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁,韩国前总统金大中,他们都有一个共同之处,开国大将国防部长罗瑞卿,波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡,网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯,2010年死于VTE,2006年死于骨科手术后VTE,1978年死于骨科手术后VTE,2009年死于VTE,2011年3月因VTE入院治疗导致职业生涯中断，提前结束,2009年死于VTE,.,3,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6

2、万例,DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%,10的院内死亡是由PE导致,VTE,VTE严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（VTE）包括：深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,.,4,静脉血栓栓塞症(VTE)是常见的心血管疾病,深静脉血栓(DVT)是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的血栓。肺栓塞(Pulmona

3、ry Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症，有较高的病死率。VTE 是一个严重的健康问题,1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical Center; 19982. Goldhaber SZ. J Am Coll Cardiol 1992;19:246247,.,5,VTE形式严峻,常见血管疾病 涉及多个学科,症状隐匿 易被忽视,费用高昂沉重负担,无症状,研究现状和发展动态,.,6,VTE的风险因素维柯氏三角（Virch

4、ows triad）,静脉穿刺化学刺激静脉血管破坏创伤或手术留置导管,恶性肿瘤妊娠及围产期雌激素治疗炎性肠道疾病脓毒血症易栓症,左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞,Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S400S; Bennet

5、 PC et al. Thromb Haemost 2009;101:10321040,.,7,一般资料,收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例；年龄（4312）岁（981岁），病程6小时10年左侧 801 例（81.2%），右侧 122 例（12.4%），双侧 63 例（6.4%）混合型 476 例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%）,.,8,病因分析（986例）,恶性肿瘤 80例 8% 骨折及创伤 148例 15%长期卧床 158例 16%手术后 22

6、7例 23%结蹄组织病 42例 4%妊娠及产后 121例 12%劳累久坐 69例 7%服用药物史 19例 2%下肢感染静脉炎 25例 3%无明显发病原因 97例 10%,.,9,肺栓塞,症状性肺栓塞 118/986（12%）致死性肺栓塞 9/986(0.9%)，其中1例为滤器后，出现致死性肺栓塞,.,10,深静脉血栓与肺栓塞, 50%深静脉血栓形成患者发生肺血栓栓塞 75% 90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉 肺栓塞与深静脉血栓形成 统属一个疾病谱,.,11,深静脉血栓与肺栓塞,.,12,肺栓塞(MRA),.,13,肺栓塞(CTA),.,14,肺栓塞临床表现,一般症状 呼吸困难

7、、胸痛及咯血 多数仅有一两个症状 一般体征 颈静脉充盈、搏动,.,15,DVT临床表现,一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 “三联” 严重表现 股青肿 股白肿 “五联”,.,16,临床体征的意义,据下肢肿胀平面可估计血栓的上界 小腿中部以下水肿病变腘静脉 膝以下水肿疼痛股浅静脉 大腿中部以下水肿股静脉 臀部以下水肿髂总静脉 双侧下肢水肿下腔静脉,.,17,分型示意图,周围型 中央型 混合型,.,18,危 害, 急性肺栓塞 11% 1h死亡 未治疗死亡率25-30% 适当治疗死亡率8%,.,19,危 害, 深静脉血栓 血栓脱落 肺栓塞 血栓后遗症,.,20,剖宫产后左下肢肿张,.,21,.,2

8、2,.,23,Cockett综合征,1965年由Cockett提出，又称左髂总静脉压迫综合征 解 剖 因 素 右髂总动脉横跨左髂总静脉 前方动脉，后方骨骼,.,24,前方髂动脉，后方骶骨岬髂静脉夹缝中求生存,.,25,术中发现,.,26,Cockett综合征： 左髂总静脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄，远端管腔内大量充盈缺损,.,27,左髂总静脉开口处大块状充盈缺损,左髂总静脉开口处严重狭窄典型cockett征象,髂外静脉、股总静脉、股浅静脉管腔内大量充盈缺损,.,28,Cockett综合征,特殊性： 占下肢静脉血栓的大多数 血栓不易脱落 极少引起肺栓塞 无需腔静脉滤器置入,.,29,201

9、2 中国DVT指南-诊断流程,4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,深静脉血栓形成诊断流程,.,30,疗效观察与评价,治疗方案制定腔静脉滤器置入、单纯插管溶栓、血管内支架的置入,确定血栓位置、范围、性质、Cockett 综合征？,综合评价血栓脱落的可能性,临床治疗步骤,彩超 CT MRIDSA造影,.,31,DVT治疗的目的,预防、减少肺栓塞的发生、死亡促进管腔通畅恢复，降低肢体静脉压；防止血栓再发保存瓣膜功能，降低PTS的发生率,.,32,治疗方法, 内科治疗 抗凝 溶栓 对症处理 外科治疗 血栓切除 Fogarty导管取栓 介入治疗时效性、安全性 综合性、长期性 腔静脉滤器置入 腔

10、内溶栓 股静脉腔内成形术及支架置入术 机械性祛栓,.,33,新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石,.,34,2012中国DVT指南-建议DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,.,35,延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率,N Engl J Med 1999; 340:901-907,双盲随机研究，纳入原发性

11、VTE的患者，比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。,.,36,2012中国DVT指南：新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）进入最新指南,2012年,抗凝治疗药物推荐,2008年,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,.,37,介入治疗,安全性 急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞 机械性血栓清除、介入性药物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症,.

12、,38,介入治疗,时效性 一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期,.,39,介入治疗,综合性 急性血栓在介入性药物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等机械性血栓清除 伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的下肢深静脉血栓形成者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入治疗的疗效,.,40,介入治疗,长期性 综合性介入治疗后，宜继续抗凝12个月以上，定期随访、复查，以减少下肢深静脉血栓的复发,.,41,介入治疗, 方法 腔内滤器置入 腔内溶栓 腔内溶栓+球囊扩张 腔内溶栓

13、+球囊扩张+内支架置入,.,42,导管溶栓的优势,可使高浓度的的溶栓药物经导管直接灌注于血栓中，达到最佳溶栓效果 减少溶栓药物总量 减少大剂量溶栓药造成全身纤容溶血症 缩短溶栓时间 减少出血并发症的风险 有效保护瓣膜功能,.,43,前溶栓后,腔内溶栓,.,44,腔内溶栓,溶栓导管实物图,.,45,腔内溶栓与球囊扩张成形,.,46,左髂总静脉开口处显著狭窄,Cockett综合征,髂总静脉血管球囊扩张成形,髂总静脉血管内支架 置入,髂总静脉造影显示血流通畅,.,47,腔内成形及支架植入,病例三：造影示左髂静脉闭塞，左股腘静脉血栓形成，7日后行支架置入术,.,48,腔内成形及支架植入,同前病例，支架

14、置入后半年经足背静脉顺行造影复查,.,49,腔内成形及支架植入,病例：造影示左髂总静脉受压综合征，行支架置入术,.,50,腔内成形及支架植入,支架置入术后三年后复查,.,51,常用腔静脉滤过器,临时性腔静脉滤器 Antheor Temporal Filter（ATF） LGT Tempofilter（LGTTF）永久性腔静脉滤器 Greenfield Filter（GF） Birds Nest Filter（BNF） Simon Nitinol Filter（SNF） Trap Ease Filter（TEF） LGMVena Tech Filter（LGMVTF） LPVena Tech F

15、ilter（LPVTF）临时、永久两用腔静脉滤过器 Gnther Tulip Filter（GTF） OptEase Filter（OEF） 国产ZQL型可回收式腔静脉滤器,.,52,常见的永久性滤器,Greenfield FiltersBoston,Newest Entrant,Birds nest Cook,Simon Nitinol Bard,Trap Ease Cordis,.,53,常见的可选择性滤器,Gunther Tulip Cook,Recovery Filter Bard,OptEase Cordis,AegisyTM Filter 先健,.,54,Tempofilter I

16、I,贝朗滤器（最长可放置3个月）,.,55,IVC滤器和DVT,对于PE高危病人起到暂时性预防PE的作用不像抗凝治疗，滤器对DVT无预防作用，对于DVT的病程进展和复发亦无预防作用,.,56,滤器植入适应症,绝对适应症1、已经发生PE或下腔、髂股静脉血栓形成的患者有下述情况之一者：存在抗凝禁忌症；抗凝过程中发生出血等并发症；充分的抗凝治疗后仍复发PE和各种原因不能达到充分抗凝者；2、PE，同时存在下肢深静脉血栓形成者；3、髂股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓；4、诊断为易栓症且反复发生PE者；5、急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓和血栓清除者；4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7

17、期 3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4,中华医学会放射学会介入组2011年专家共识,.,57,滤器植入适应症,相对适应症主要为预防性滤器植入，选择需谨慎。1、严重创伤，伴有或可能发生下肢DVT；2、临界性心功能储备伴有下肢DVT；3、慢性肺动脉高压伴高凝状态；4、高危险因素如肢体长期制动、重症监护者；5、高龄、长期卧床伴高凝状态。,中华医学会放射学会介入组2011年专家共识,.,58,滤器植入禁忌症,绝对禁忌症：慢性下肢深静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者相对禁忌症：严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；下腔静脉直径超过或等于所备用滤器的最大直径,中华医学会放

18、射学会介入组2011年专家共识,.,59,腔静脉滤器置入术,注意事项 滤器置入前均须做下腔静脉造影（导管插至健侧髂静脉），以了解下腔静脉管径、有无弯曲、有无血栓，并确定双肾静脉开口的位置 肾静脉水平或其下4cm下腔静脉内存在血栓时，滤器则应置放在肾静脉水平之上 双侧髂股静脉均有血栓或下腔静脉内存在血栓时，应从一侧颈内静脉（常经右侧）或肘前静脉置入 滤器的选择宜根据下腔静脉形态、病程、血栓大小及游离程度而定,.,60,腔静脉滤器置入术,近期并发征 远期并发症 穿刺部位血肿 再发肺梗 深静脉血栓形成 下腔静脉血栓形成 滤器位置不当 下腔静脉壁穿通 滤器张开不全 滤器移位,合理使用滤器、尽量使用临时

19、滤器、慎用永久性滤器,.,61,急性肺栓塞治疗,对于初次发作VTE即表现为PE的患者如果没有出血风险并且能够很好的监测凝血功能，需长期抗凝治疗(1A证据)对于大多数患者不建议溶栓治疗(1B证据)。血流动力学不稳定或者休克患者的病死率高达58，血流动力学稳定者则仅为15。对于发生血流动力学不稳定的患者，在没有明显出血禁忌的情况下，推荐立即全身溶栓治疗(1B证据)，相对于肺动脉置管溶栓来说，指南更推荐经外周静脉、短时间(如静脉应用2小时)溶栓(1B证据)。对于大多数PE患者，指南不推荐肺动脉导管介入治疗(1C证据仅仅对于那些有严重出血风险或者一般状态很差的患者，才考虑导管局部溶栓、导管取栓或手术取

20、栓。 美国胸科医师学会抗栓指南,.,62,肺动脉溶栓术, 单纯导管溶栓：经股静脉引入普通导管至肺动脉，造影明确血栓部位后，再更换专用灌注导管。在导丝配合将导管埋入血栓中，而后经导管灌注溶栓药物,.,63,肺动脉溶栓术,导丝引导下导管搅拌溶栓术 可碎裂大块PE栓子，立即解除肺动脉阻塞，度过急性期。此术联合导管介导局部溶栓治疗血流动力学减弱的大块PE，临床有效率94%。,.,64,血栓清除术,1、普通机械血栓碎裂术2、流变溶解导管术3、其他机械溶栓术 Amplatz机械溶血栓导管术 Gunther抽吸法血栓清除导管术 旋转血栓切除术,.,65,治疗,局部机械取栓术 Amplatz Thrombec

21、tomy Device(ATD)是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13微米的微粒 应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无需完全溶解血栓,.,66,Amplatz Thrombectomy Device（ATD）,.,67,Amplatz Thrombectomy Device（ATD）,.,68,Straub血栓旋切治疗肺动脉栓塞,.,69,美国胸科医师学会（ACCP）指南 2006 静脉血栓栓塞症的预防 普通外科手术 血管外科手术 妇产科手术 泌尿外科手术 腹腔镜外科手术 骨科手术 创伤、脊髓损伤和烧伤 神经外科 癌症患者 危重监护 长途旅行,预 防,.,70,方法与措施 早活动、多活动 早期抗凝、充分抗凝 肝素、低分低分子肝素、华法令 气压泵、弹力袜的应用,预 防,.,71,71,友好相处 通力协作,内科外科影像介入重症,谢谢 !,