超声在外周神经阻滞中的应用课件.pptx

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1、超声在外周神经阻滞中的应用 超声引导下区域麻醉/镇痛的专家共识（2014）,1,前言： 超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。使用超声引导可明显降低神经阻滞的难度。 在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短

2、感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。,2022/11/30,2,.,提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性,尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐：（一）对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，推荐：1. 联合神经刺激器定位；2. 避免在患者全麻下或深度镇静下操作。（二）如神经周围存在小血管或血管丰富，推荐使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。（三）危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。（四）超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应

3、。,2022/11/30,3,.,不同器官组织成分的显像特点,根据图像中灰度不同，可分为强或高回声、中等回声、低或弱回声、无回声。回声的高低、强弱应根据病灶回声与周围正常脏器的回声强度作比较来确定。1皮肤呈线状强回声。2脂肪回声强弱不同，层状分布的脂肪呈低回声。肿瘤组织中脂肪与其它组织成分混杂分布时，常呈现强回声反射。3纤维组织纤维组织与其它成分交错分布，其反射回声强，排列均匀的纤维瘤回声则较弱。一般纤维组织的衰减程度较明显。4肌肉组织回声较脂肪组织强，且较粗糙。5血管无回声的管状结构，动脉常显示明显的搏动，有时能看到红细胞散射点状回声。6骨组织、钙化或结石很强的回声，其后方留有声影。7实质脏

4、器均匀的低回声。以肝脏为标准：脾脏回声较肝脏低而均细， 肾脏实质较肝脏实质回声也低，胰腺回声较肝脏高而且粗糙。8空腔脏器其形状、大小和回声特征因脏器的功能状态改变而有不同。充满液体时可表现为无回声区，充满含有气体的肠内容物可形成杂乱的强回声反射。,2022/11/30,.,4,超声引导神经阻滞基本步骤：1辨方向移动或翘起探头一侧，辨别超声图像的方向。2辨标志辨别图像中的标志性结构，如血管、肌肉、骨骼。3辨目标根据标志性结构和目标神经的局部解剖关系、神经纵截面和横截面的不同超声特征，确定目标神经。,2022/11/30,5,.,超声引导下的区域阻滞的准备,（一）环境和抢救器械的准备必须备常规监护

5、设备、供氧设备、抢救设备和药物。（二）患者的准备择期手术需禁食。常规开放一外周或中心静脉通路。监测心电图、血压和指脉氧饱和度。可给予咪唑安定0.02mg/kg0.06mg/kg，芬太1ug/kg2ug/kg进行镇静，对于小儿患者，可静注0.5mg/kg1mg/kg 氯.胺.酮。对于呼吸障碍的患者使用镇静药物应谨慎。穿刺过程最好鼻导管或面罩吸氧。（三）探头的选择和准备表浅的神经应选用线阵探头，图象显示更清楚，而深部的神经应选用凸阵探头，可增加可视范围，有利于寻找目标神经。探头要先涂上超声胶，然后用已灭菌的塑料套或无菌手套包裹，并用弹性皮筋扎紧。（四）其它用品消毒液（碘伏、酒精）、无菌的胶浆、不同

6、型号的注射器和穿刺针。最好准备一支记号笔，可根据解剖标志，大致标记目标结构的位置，有助于减少超声图像上寻找目标结构的时间。,2022/11/30,6,.,超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系,（一）超声探头与目标神经血管的相对关系当超声探头与目标结构的长轴平行时，超声图象显示目标结构的纵切面，当超声探头与目标结构的长轴垂直时，超声图象显示目标结构的横切面，当超声探头与目标结构的长轴成大于0且小于90时，超声图象显示目标结构的斜切面。当超声束和目标结构垂直时，目标结构显示最清楚。,2022/11/30,.,7,超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系,（二）超声探头与穿刺针的相对关系当穿刺针

7、与超声探头排列在一条直线上时，穿刺针的整个进针途径就会显示在超声图象上，这种穿刺技术被称为平面内技术。当穿刺针与超声探头排列垂直时，在超声图象上仅能显示穿刺针针干的某个横截面，需要注射少量液体和移动探头来寻找和确定针尖的位置，这种穿刺技术被称为平面外技术。当穿刺针与超声探头排列成0且小于90时，在超声图象上仅能显示穿刺针针干的某一段或斜面。,2022/11/30,.,8,超声探头与穿刺针及目标神经血管的相对关系,（三）超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系根据超声探头、穿刺针及目标结构三者的相对关系，超声引导下的神经阻滞可分为长轴平面内技术、短轴平面内技术、长轴平面外技术、短轴平面外技术。当

8、然也可在超声图象上显示目标结构的斜面后，再使用平面内或平面外技术进行阻滞或穿刺。,2022/11/30,.,9,神经超声图象特点及与其它结构的鉴别： 不同部位的神经及不同个体相同部位的神经表现都有一定差别。一般越靠近中枢，神经越粗。横截面呈圆形或卵圆形，有的神经内部低回声，外包绕高回声神经鞘，如肌间沟处臂丛神经的三干；有的神经主干的横截面是高回声区，如坐骨神经；外周神经的横截面大多呈蜂窝状，如腕部的正中神经。神经的纵截面几乎都呈条索状高回声，如股后坐骨神经。有时，神经和其周围的肌腱、筋膜和肌肉回声程度相似，较难分辨。当神经成丛或分支多时，不宜或不能取纵截面。老年人的图像显示差，儿童图像质量好。

9、 区别神经和血管极为重要。常用两种方法。一种方法是：动脉有搏动，静脉能压扁或压闭，而神经不搏动也不能够被压闭或压扁。第二种方法是用彩色超声或多谱勒或频谱。神经无颜色也无特征性的血流频谱图。,2022/11/30,10,.,超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞,选择频率在6MHz13 MHz的高频线型超声探头。将超声探头在环状软骨水平横置于颈部中央，然后向外侧移动，从内向外依次可以看到气管、甲状腺、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌、臂丛和中斜角肌。,2022/11/30,11,.,超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞,在超声图像上颈总动脉和颈内静脉最易辨认，是寻找臂丛位置的重要标志。在肌间沟的中间水平，臂丛

10、的上中下干截面显示圆形或类圆形，中间回声低，外周高回声（图8-2）。有些患者在肌间沟区域无明显的三干回声，仅表现为一串类似蜂窝状的回声组织（图8-3）。,2022/11/30,12,.,超声引导下肌间沟径路臂丛神经阻滞,采用短轴平面内技术（图8-4）：患者头偏向健侧，移动探头，使臂丛的影像显示在适当位置（图像的中间偏外侧）。在超声探头的外侧部位皮肤处穿刺，经中斜角肌推进，使针头位于臂丛的深部，回抽无血后注射局部麻醉药10ml15ml，可观察到局部麻醉药的扩散。将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛的上前方，回抽无血后再注射局部麻醉药10ml15ml。,2022/11/30,13,.,锁骨

11、上臂丛神经阻滞,选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，以锁骨上锁骨中点为中心放置超声探头，超声探头长轴与锁骨平行。寻找锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。可在臂丛神经和锁骨下动脉深部见到第一肋骨和胸膜（图9-1）。,2022/11/30,.,14,锁骨上臂丛神经阻滞,如需获得进一步证实可向颈部滑动探头，可见神经呈连续性变化并逐渐转变为肌间沟处臂丛的表现。采用短轴平面内技术（图9-2）。患者头偏向健侧，采用3.5cm5cm长22G针尖从探头外侧穿刺，对准臂丛方向，并始终保持与探头在一个平面，使穿刺针始终暴露在超声图像之中，针尖深度

12、不能超过第一肋水平。针尖接近神经表面时注射少量局部麻醉药，药液包裹神经扩散即表明针尖的位置恰当，继续注射剩余药物，否则需变换针尖位置，药液围绕神经扩散即可，总药量15ml20ml。,2022/11/30,.,15,腋窝入路臂丛阻滞 选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。置患者于平卧位，需要阻滞侧上肢外展或呈敬礼状，在胸大肌和肱二头肌交接处，将超声探头长轴与腋动静脉和臂丛神经垂直相交放置。在超声图像上首先寻找腋动脉，腋动脉呈圆形或椭圆形，有明显的搏动。在腋动脉内上方有有腋静脉，加压探头，使腋静脉闭合。在腋动脉周围可见臂丛神经束，神经束在图像上表现为由大小不等的小圆圈

13、，小圆圈中间低回声区、外周高回声区。以腋动脉为中心，各束神经分布大体可分为外上方的正中神经，下方的桡神经和内侧的尺神经。在腋动脉外侧偏下方稍远处还可见到半月形或梭形的高回声结构，此为肌皮神经（图11-1）。从探头外侧进针，调整进针方向和针尖位置，分别阻滞这四个神经。每个神经使用5ml10ml局部麻醉药。,2022/11/30,16,.,股神经阻滞,选择频率在6MHz13MHz的高频线型超声探头，采用短轴平面内技术。 股神经在腹股沟韧带水平或以上分成数支；肌支支配髂腰肌、缝匠肌、耻骨肌和股四头肌；皮支有两支，一支为股前皮神经，分布于大腿和膝关节前面的皮肤，另一支为股神经的终末支隐神经，分布于小腿

14、内侧面和足内侧缘的皮肤。腹股沟韧带在髂前上棘与耻骨结节之间，其中点下方为股动脉，内侧为股静脉，外侧1cm1.5cm为股神经。,2022/11/30,17,.,股神经阻滞,短轴面：将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟之上，就得到股神经的横截面超声图像（图14-1）针， 将针尖推进至股神经的深部， 注射5ml10ml局部麻醉药后，再将针尖移到神经的上表面，注射5ml10ml局部麻醉药， 神经就会被局部麻醉药完全包围。这是股神经阻滞最常用，也最容易定位的方法。,2022/11/30,18,.,梨状肌下缘处坐骨神经阻滞,大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者取侧卧位，患肢

15、在上，使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm左右，最好先标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连线，过其中点作此连线的垂直线。此垂直线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点，即为坐骨神经的位置标记。将探头与坐骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为索状高回声区，其表层为臀大肌，深层为上孖肌，内侧为臀下动脉和股后皮神经（图17-1）。获得坐骨神经的横截面超声图后，可从探头的内侧或外侧进针，当针尖到达坐骨神经位置时，注射15ml20 ml 局部麻醉药（图17-2）。臀下神经和股后皮神经通常一并被阻滞。,2022/11/

16、30,.,19,坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深，但大部分患者仍能用线阵探头显示坐骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子（图18-1）。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20ml30ml 局部麻醉药（图18-2）。,2022/11/30,20,.,臀下入路坐骨神经阻滞,臀大肌下缘即臀沟水平以下至腘窝上端， 坐骨神经上方已无臀大肌覆盖。其浅侧和外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，

17、深部为股方肌。股后皮神经走行于股二头肌和半腱肌之间的皮下组织。相对于臀上水平，此位置的坐骨神经较表浅。此处坐骨神经位置不深，一般选择6MHz13MHz 的线阵式探头即可。短轴平面内技术：将探头与坐骨神经走向垂直放置，即可获得坐骨神经横截面超声图。其横截面呈类圆形或椭圆形，回声较周围肌肉组织稍高，浅部为股二头肌（图 19-1）。从探头内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射20ml 局部麻醉药。为了获得好的阻滞效果和快的起效时间，可在神经周围多点注射。,2022/11/30,21,.,腘窝区坐骨神经阻滞,选用6MHz13MHz线阵式探头，深度调整为4cm左右。常用短轴截面，在腘窝上8cm处，腓总神经和胫神经距离较近。其浅部为股二头肌长头，外侧为股二头肌短头，内侧为半腱肌、半膜肌，深部为腘静脉和腘动脉（图21-1）。当探头平行向足侧移动时，可以观察到两神经逐渐分离，腓总神经向外并且向浅表走行（图 21-2）。短轴平面内技术：将探头横置于腘窝水平，显示短轴截面。从探头的内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射局部麻醉药10ml20ml。,2022/11/30,.,22,2022/11/30,.,23,2022/11/30,.,24,