脊柱稳定性课件.ppt

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1、骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,1,脊柱稳定性,相对于动力学和静力学中力学概念对于活动性而言具有解剖学基础具有生物力学基础,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,2,脊柱稳定性,反映潜在神经功能紊乱脊柱结构的损伤程度。预示慢性损伤晚期楔形改变预示脊柱慢性疼痛范围,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,3,脊柱稳定性,单一脊柱稳定性评估难以反映脊柱病变区别退行性变与创伤因素的不稳定评定方法不统一,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,4,xx,研究脊柱脊髓损伤中Nicoll、Holdsworth：后方韧带是否断裂Kelly、Whitesides：前方与后方结构不稳定Rob

2、erts、Curtiss：稳定分为急性和慢性Mcfee：爆裂骨折后期迟发进行性椎体楔形变Mcfee：脊柱后突会有旋转的脊柱不稳定性,脊柱稳定性,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,5,脊柱稳定性,前方结构撕裂 2分后方结构撕裂 2分矢径位移大2.5mm 2分矢状位旋转大5度 2分,神经系统损伤 2分肋椎关节撕裂 1分可预测性危险负荷 2分得分大于 5分 就预示有不稳定的存在,While、Panjabi的评分方法：,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,6,Denis三柱理论,前柱：前纵韧带、前半椎体和椎间盘中柱：后纵韧带、后半椎体和椎间盘后柱：椎弓根、椎间关节及其关节囊 椎板、棘

3、间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,7,脊柱稳定性,Denis 胸腰段脊柱损伤不稳定性骨折I 度： 生理负荷发生弯曲或成角者造成 机械性不稳定如重度压缩性骨折II度： 一些未整复的爆裂骨折，且可能 发生迟发性进行性神经损害III度：骨折脱位伴神经损害的爆裂骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,8,脊柱稳定性,中柱是脊柱稳定的重要结构稳定性损伤；横突骨折，棘突骨折，椎体轻度或部分中度骨折，单纯后纵韧带断裂不稳定性损伤：后纵韧带断裂合并纤维环撕裂，双侧关节突骨折，椎弓峡部骨折脊柱损伤累及两柱或两柱以上为不稳定性损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,9

4、,颈枕部稳定性,颈部活动的主要功能节段是颈枕部颈枕部即C1和C2的复合结构组成颈椎活动中屈伸的40%颈椎活动中旋转的50%,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,10,颈枕部损伤,齿状突骨折/脱位/半脱位寰椎的前弓、后弓骨折枢椎椎弓骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,11,颈枕部损伤特点,椎管容积相对大创伤造成的脊髓损伤只有16%从神经损伤评估稳定性是困难的,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,12,颈枕部不稳定,成人： 寰椎前结节后方与齿状突前方距超过3mm 寰椎侧块两侧位移超过齿突侧方7mm儿童： 寰椎前结节与齿状突间距超过3mm 可疑 屈曲位寰椎与齿状突间距超

5、过4mm 确定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,13,颈椎分两柱,前柱：椎体、椎间盘及前、后纵韧带后柱：椎弓根、椎间关节及关节囊、椎板 棘突、棘间韧带、黄韧带,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,14,颈椎损伤特点,颈椎中下段（C3-C8）暴力特性：屈曲性、旋转性、伸展性颈椎前部和后部可同时损伤多伴有脊髓损伤临床多见为不稳定损伤C7-T1间可能引起慢性不稳定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,15,颈椎损伤,稳定性判定指标：总计13 分总分5分：不稳定,前柱破坏 2分后柱破坏 2分相邻椎体矢状面成角大于11度 2分相邻椎体矢状面移位大于3.5mm 2分椎间隙狭窄 1分神

6、经根损伤 2分脊髓损伤 2分,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,16,胸椎脊柱特点,胸段脊柱与胸廓相连而稳定性好胸段脊柱与胸廓相连活动性剧烈而严重损伤，可引起胸椎骨折脱位胸椎椎管窄，脊髓损伤机会大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,17,胸椎脊柱稳定性,评估稳定性注意点正常负荷椎体间的稳定性胸椎不稳定：迟发性进行性神经损害 胸背慢性疼痛 脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,18,胸腰段椎脊柱特点,胸腰段脊柱 T11 L1 脊髓圆锥所在部位胸椎与腰椎交界处应力传导和负荷集中处,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,19,腰椎稳定性,腰椎具有承受较大

7、的重力负荷相当强的稳定性，大的活动度腰椎能过承担更大的负荷和剪切力,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,20,腰椎稳定性,维持腰椎稳定性腰椎具有完整的解剖结构正常的序列椎体间的连接结构如椎间盘，韧带椎体周围的肌肉也起到重要的作用,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,21,腰椎稳定性,腰椎椎体体积大椎间盘的面积也最大椎间关节的接触面积大椎间关节倾斜度度大,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,22,腰椎损伤特点,腰椎损伤：L2 - L5的范围内损伤伴随马尾神经损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,23,腰椎损伤不稳定,方法：White 和Panjabi的评分De

8、nis的三柱理论判断注意点：未考虑腰椎周围的组织结构 在维持腰椎稳定性的因素,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,24,判断腰椎稳定性,考虑的因素：1. 腰椎（骨性、软组织）结构破坏程度2. 生理负荷范围内脊柱稳定性3. 预测远期腰椎稳定性、对马尾神经影响,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,25,腰椎损伤,稳定性骨折：单纯性横突骨折棘突骨折关节突骨折椎体压缩程度小于50%的骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,26,辅助检查：普通X线片动力位X线片CT影像MRI影像螺旋CT三维重建影像,腰椎不稳定征象：前屈畸形，成角20损伤平面侧方成角于10椎间盘牵拉距离大于2m

9、m椎体间水平位移大于3mm,腰椎损伤,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,27,腰椎损伤,稳定性骨折：单纯前柱损伤椎体压缩性骨折椎体压缩成角小于20度椎体后缘完整,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,28,迟发性脊柱变形,脊椎外伤后期的重要合并症不单限于脊柱结构变形胸背疼痛迟发性神经学损害,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,29,图,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,迟发性脊柱变形原因,脊柱不稳定 Unstable Spine椎体骨折的崩溃 collapse spine椎间盘损伤脊柱脱位或骨折脱位不予治疗椎板切除术后的变形,30,不稳定性骨折, 前中柱损伤：

10、* 椎体压缩程度大于50%* 椎体后缘不完整* 椎体压缩成角大于20 前中后三柱损伤：* 椎体压缩伴有附件骨折、脱位、旋转,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,31,不稳定性脊柱 Unstable Spine,从量和质上来看：脊柱运动超过生理范围从动态静态分析：结构的稳定性、支撑性将来形成不稳定性的脊柱损伤为不稳定损伤将来能形成稳定性的脊柱损伤为稳定损伤有时难以预测将来是否为不稳定性脊柱预测将来成为脊柱有不稳定的脊椎损伤，在 受伤时给予确切治疗,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,32,骨折椎体的崩溃 collapse spine,椎体失去了原有的刚性椎体严重爆裂骨折（burs

11、t fracture）椎体的骨折片的一部分可能发生血运障碍骨折椎体上下椎间盘损伤，嵌入椎体骨折片间，引起椎体骨折间血运障碍结果：缓慢形成以受伤椎体为顶点的后凸畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,33,椎间盘损伤,爆裂骨折骨折伴脱位单纯压缩性骨折,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,34,椎间盘损伤,椎间盘损伤很难恢复病理：继发性椎间盘变性表现：椎间隙狭窄、限局性后突畸形单纯压缩性骨折后突畸形程度较轻同时有椎体崩溃时可能加重后突畸形程度,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,35,未处理的骨折脱位,骨折脱位后没有处理，后突畸形单侧小关节脱位受伤时容易漏诊诊断时观察X线

12、斜位片和CT的影象,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,36,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第4颈椎一侧脱位,37,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第4颈椎一侧脱位,38,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,单侧脱位,39,椎弓切除的术后变形,脊髓损伤时，椎弓切除术可能出现迟发性脊柱后突畸形少数情况下,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,40,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,椎弓切除的术后变形,41,损伤脊柱的稳定性,迟发性脊柱变形的原因重视不稳定性脊柱受伤时损伤的脊柱进行判定判断是否是不稳定性损伤极为重要,骨神经科治疗重视各种类型

13、脊柱不稳定性,xx,42,损伤脊柱的稳定性,Holdsworth(1970)：脊柱后方支持结构Whitley(1960)： 前纵韧带和后纵韧Bailey（1963）： 椎间盘Bedbrook(1975)： 各种韧带加椎间关节,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,43,目前共识,脊柱周围各种韧带、椎间盘是重要结构椎间盘和韧带严重损伤，不能修复正常血运丰富的骨，肌肉等损伤，可以恢复椎间盘和韧带严重损伤为脊柱变形和不稳定后遗症的原因,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,44,脊柱后方韧带posterior ligament complex,棘上韧带棘间韧带黄韧带,骨神经科治疗重视各种

14、类型脊柱不稳定性,xx,45,不稳定性脊柱unstable spine,脊柱的椎体受到压力(compression) 脊柱后方的承受的是张力(tension) 各节段椎间盘控制吸收椎体受到压力 脊柱后方各韧带调控张力 椎间盘和后方各韧带等力学结构破坏， 脊柱成为进行性脊柱后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,46,图？,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,47,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,脊柱损伤分类 Holdsworth法（1970）,48,White (1978) 提出从生物力学的研究诊断 不稳定脊柱的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,

15、xx,49,White(1978)颈椎损伤的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,50,White(1978)颈椎损伤的评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,51,White(1978)胸腰椎损伤诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,52,White(1978)胸腰椎损伤评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,在损伤的椎间隙，相邻椎间的角度比大于5 O - 5O,53,White(1978)腰椎损伤的诊断标准,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,54,White(1978)腰椎损伤的评价项目,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳

16、定性,xx,55,三柱理论 three-column theory,Denis(1983)针对胸腰椎损伤提出前柱anterior column： 前纵韧带、椎间盘纤维环前1/2、椎体前1/2中柱middle column： 后纵韧带、椎间盘纤维环后1/2、椎体后1/2后柱posterior column： 椎弓，posterior ligamentum, complex （棘上韧带，棘间韧带，椎间小关节，黄韧带）,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,56,xx,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,57,三柱理论 three-column theory,重视 中柱 middle col

17、umn、后柱 posterior column诊断时：不单纯观察X线拍片，CT更准确严重脊椎骨折，支持结构损伤按不稳定处理,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,58,椎体崩溃 collapse spine,原因：部分骨折片缺血性坏死(avascular necrosis)结果：椎体高度减少演变：发生并加重迟发性脊柱后突变形判定：应属不稳定损伤的类型,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,59,椎体崩溃,爆裂骨折、椎体压缩骨折时相邻椎间盘损伤，嵌入椎体骨折片之间阻碍椎体骨折愈合，部分骨折片坏死受伤初期很难预期上述结果预测：X线拍片、椎体断层摄影、CT：骨折块间分离大， 骨折片移椎体

18、前方需要手术治疗,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,60,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎压缩性骨折,61,迟发性脊柱变形症状,脊髓损伤后的是限局性的后突畸形angular kyphosis 畸形畸形角度不超过90o一般畸形角度在30o左右畸形顶椎可见椎体间的滑脱形成明显的椎管狭窄对脊髓或神经根有很大影响,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,62,迟发性脊柱畸形症状,影响：神经系统、躯干平衡出现以顶椎为中心的局部疼痛，躯干和四肢疼痛， causalgia样疼痛并加重肢体痉挛有可能加重躯干和四肢：感觉和运动麻痹，二便功能障碍胸腰段部的损伤的后突顶椎以下腰痛,

19、骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,63,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,L 1/2脱位伤后6个月出现截瘫,C3不全脱位保守治疗6个月后后凸畸形加大,64,迟发性脊柱变形预测,是很重要的，同时也是相当困难的不稳定损伤，如脱位或者骨折脱位单纯X线片有可能漏诊单侧小关节交锁正侧位平片，还需要双斜位平片CT检查不可缺少,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,65,脊椎骨折,重度压缩骨折和爆裂骨折是不稳定损伤压缩骨折伤后早期可非手术治疗将来可能出现迟发性后突畸形主诉腰痛但在受伤的早期预测是比较困难椎体压缩超过50按不稳定损伤处理Macnab（1977）,骨神经科治疗重视各种类

20、型脊柱不稳定性,xx,66,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,T12胸椎脱位 保守治疗 5个月后出现截瘫,67,迟发性脊柱变形预测,重度压缩骨折和爆裂骨折是不稳定损伤出现迟发性后突畸形的主诉为腰痛Macnab（1977）：椎体压缩高度超过 50以上的病例应该按不稳定损伤处理,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,68,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎压缩性骨折,69,后突畸形手术适应症,依据后突畸形角度判断是困难外伤性后突畸形在30度左右判断手术适应症：后突状态稳定性后突症(stable kyphosis)不稳定后突症（unstable kyphosis）,

21、骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,70,后突畸形手术适应症,不稳定后弯症脱位collapse spine进行性后弯伴有症状,绝对手术适应症,相对的是稳定性后弯症多是无症状性后弯症,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,71,后突畸形手术适应症,手术适应症年龄因素：骨生长期的儿童，受伤时断定为稳定性后弯症，应视为进行性后弯症青壮年稳定性后弯症，保守治疗不适主诉严重非手术适应症年龄因素：老年稳定性后弯症一般不是手术适应症,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,72,后突畸形手术适应症,后弯畸形与神经症状：后弯有密切关系的主诉完全麻痹伴明显椎管狭窄下肢痉挛加重马尾神经损伤症状加

22、重,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,73,神经麻痹,爆裂骨折爆裂骨折常常合并神经损伤Holdsworth（1970）： 支持结构尚完整，行稳定性损伤处理Denis(1983)： 前柱和中柱损伤，属不稳定性损伤区别 神经学不稳定neurlogical instability 结构学不稳定mechanical instability,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,74,上颈椎迟发性变形,多见寰枢椎迟发性脱位检查椎管与脊髓的关系 脊髓造影,CTM,MRI术中整复可能脊髓麻痹加重 缓慢牵引整复手术方法： McGraw法、Brooks法 Newman法、 枢法模,骨神经科治疗重

23、视各种类型脊柱不稳定性,xx,75,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,McGraw法,76,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,McGraw法,77,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Brooks法,78,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Newman法,79,C12脱位脊髓压迫,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,80,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,C12脱位脊髓压迫,81,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,C1后弓切除CD-Cervical固定,82,上颈椎迟发性变形,各种手术方法：脊椎固定方法防止： 加重脊髓损伤可能：

24、 不使脱位整复脊髓压迫：椎弓切除减压术固定：枕骨-枢椎,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,83,后突畸形手术适应症,不稳定性后弯症麻痹加重，下肢痉挛加重，后弯部顶椎为中心疼痛,神经麻痹,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,84,下颈椎手术方法,颅骨牵引halo-vest,单侧不完全交锁incomplete locking 牵引可整复完全交锁 complete locking 首先交锁关节 部分切除 缓慢牵引,二次手术行椎间融合、固定术,矫正后突畸形,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,85,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,86,xx,骨神经科治疗重视各种类

25、型脊柱不稳定性,87,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第5颈椎脱位，伤后3个月出现四肢瘫,牵引后整复，瘫痪恢复,椎体融合术,88,胸椎手术,迟发性脊柱变形后遗症比较少见胸椎水平出现脊柱不稳定比较少见脊髓损伤多半是完全性麻痹脊髓麻痹情况来看，手术适应症很少,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,89,胸椎手术,脊髓不完全麻痹并脊柱不稳定：牵引前脊髓造影、CTM、MRI绝对必要牵引halo-femoral tractionhalo-pelvic traction牵引中了解脊髓麻痹状态,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,90,胸椎手术,脊髓不完全麻痹并脊柱不稳定原则：不稳

26、定-稳定方法：后路固定术 + 后突椎的椎间关节切除Luque 法Harri-luque 法TRSH 法,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,91,胸腰椎手术,胸腰段是迟发性后突好发部位术前：脊髓造影、CTM、MRIinterlocked facet的情况下：先后路facetectomy后halo-femoral traction 缓慢复位前路椎体间固定术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,92,胸腰椎手术,伴随迟发性脊柱后弯完全脊髓麻痹：后路，前路一次性矫正为好椎体崩溃形成后弯：前路崩溃椎体的切除术缓慢矫正进畸形肋骨嵌入植骨固定前路固定术椎体骨折片压迫脊髓：前路去除压迫的骨折

27、片后路固定术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,93,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第12胸椎陈旧性脱位,分期手术：一期椎间关节切除，二期椎体间固定术,94,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎陈旧性爆裂骨折迟发性截瘫,前路撑开固定,95,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第1腰椎陈旧性爆裂骨折迟发性截瘫,前路撑开固定,96,腰椎迟发性后突畸形,多半是椎体骨折后椎体崩溃造成腰椎椎管内是容纳马尾神经的部位有神经麻痹也应该积极手术术前检查脊髓造影、CTM、MRI前方压迫所见：前路减压术,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,97,腰椎手术,手

28、术入路上位腰椎（L1,2,3）：Bergmann-Israel切口椎体间肋骨嵌入植骨后前路固定下位腰椎(L4,5)：正中切口腹膜外入路取髂骨嵌入植骨固定,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,98,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,Bergmann-Israel上位腰椎入路,99,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,第2腰椎陈旧性压缩骨折迟发性截瘫,椎间撑开，固定术,100,迟发性神经损害,脊髓损伤后的迟发性神经损害神经麻痹程度加重神经麻痹范围扩大以往正常区域发现新的神经麻痹表现,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,101,迟发性神经损害原因,迟发性脊柱畸形是最

29、常见原因外伤性脊髓空洞症 post traumatic syringomyelia外伤性脊髓栓系综合征post traumatic tethered spinal cord syndrome,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,102,外伤性脊髓栓系综合征post traumatic tethered spinal cord syndrome,病理：脊髓组织与蛛网膜，硬膜粘连损伤部 位中枢段正常脊髓向尾侧牵引、固定症状：与外伤性脊髓空洞症相似特点：没有感觉分离现象，因躯干和颈部的 运动使症状（疼痛）加重治疗：椎板切除，去除瘢痕和被瘢痕缩窄的 部分脊髓,骨神经科治疗重视各种类型脊柱不稳定性,xx,103,104,