糖尿病肾病诊治及指南解析课件.ppt

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1、糖尿病肾病诊治及指南解析,糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南 筛查与诊断 血糖的控制 血压的控制 血脂调节 营养治疗 专家建议,全球有2.6亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍30%的T1DM患者病程15-20年会出现肾病T2DM患者经历5年病程后肾脏并发症显著增高我国大约有9千万糖尿病患者，其中1/3患有 糖尿病肾病,糖尿病肾病的流行病学,糖尿病肾病患病率水涨船高,糖尿病肾病患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病18.0 %临床肾病13.2 %肾功能不全5.3 %尿毒症1.2 %肾脏病变总计33.6

2、 %,1999年中华医学会肾脏病分会的统计，我国血液透析病人中糖尿病肾病已上升到第二位，约为13.5%，仅次于肾小球肾炎。,终末期肾病的流行趋势 DM已上升为首位原因,Dialysis,USRDS, 2005,per million population, adjusted,糖尿病肾病治疗费用极高,美国每年糖尿病肾病的花费超过150亿美元1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元, 糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。 US Renal Data System :USRDS 2007 Annual Data Report,ESRD患者存活率比较,单纯ESR

3、D与ESRD合并糖尿病患者无心血管疾病的KaplanMeier存活率比较,No diabetes,Diabetes,PHROLOGY 2008; 13, 124127,糖尿病肾病流行带来的严峻挑战,糖尿病是导致ESRD的最主要病因之一糖尿病相关的ESRD病例数逐年上升合并糖尿病的ESRD患者生存率明显下降糖尿病肾病的经济负担更为沉重,糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南 筛查与诊断 血糖的控制 血压的控制 血脂调节 营养治疗 专家建议,糖尿病肾病的发病机制,基因背景糖、脂代谢异常血流动力学改变细胞因子的作用,高血压,高 血 糖,激活RAS系统,肾小球出球小动脉收缩

4、,炎症因子产生(如TGF等),型胶原增生变性,系膜间质增生,细胞增殖,蛋白尿,肾小球高灌注高压力,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓生成,细胞增生基质增生,蛋白尿,肾小球蛋白降解,肾小球硬化,肾单位数量,糖基化终末产物（s）,肾小球入球小动脉扩张,糖尿病肾病分期,Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值。1型DM肾损害约每35年进展一期，而2型DM进展更快。1期 肾小球高灌注和肥大2期 结构损害，GBM增厚3期 微量白蛋白尿4期 蛋白尿、高血压、GFR下降5期 终末期肾衰,慢性肾脏疾病治疗的现状,很少能够达到病理生理上的治愈；治疗的目标是：延缓CKD的进展 “刹车

5、治疗” 需要打持久战！,如果我们改变不了结果，让我们努力改变进程。,糖尿病肾病的流行病学糖尿病肾病的发病机制和分期糖尿病肾病的防治指南 筛查与诊断 血糖的控制 血压的控制 血脂调节 营养治疗 专家建议,2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南,第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床 实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)临床实践专家建议(Clinical Practice Recommendations，CPR),糖尿病肾病的临床实践指南(Clinical Practice Guidelines, CPG),

6、临床实践指南一糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病肾病英文名称改变,为了与普通病人、一般护理人员及相关行政官员 交流方便，指南指出既往临床常用的“糖尿病肾病” (Diabetic Nephropathy, DN)这一专业术语应当被 DKD（Diabetic Kidney Disease）所替代 DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，肾脏 穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变,糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查应包括:尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和eGFR (B)ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来36个

7、月收集2次晨尿标本重复检测 (B)微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g大量蛋白尿： ACR 300 mg/g3次检测中至少有2次符合标准方可诊断,糖尿病肾病筛查建议,蛋白尿定义,微量蛋白尿诊断流程,检测微量蛋白尿,白蛋白阳性,存在影响尿蛋白排泌的情况,是,去除影响因素再次检测白蛋白阳性,否,3-6个月内重复检测2次,是,3次中有2次阳性,确诊微量蛋白尿，开始治疗,否,是,否,否,1年内复查,是,体育运动饮食蛋白摄入利尿尿路感染酮症高血糖,根据GFR水平和白蛋白尿诊断糖尿病肾病(DKD),以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿 (B) 或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网

8、膜病变 (B)1型糖尿病病程超过10年 (A),糖尿病肾病诊断建议,以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致: (B)无糖尿病视网膜病变；GFR较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30%,糖尿病肾病诊断建议,高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A),临床实践指南二糖尿病肾病的血糖控制,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am

9、 1996,糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,Based on DCCT Data,严格控制血糖降低糖尿病并发症的风险,DCCT1 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c 9% to 7 9% to 7% 8% to 7% 视网膜病变 63% 69% 1721%糖尿病肾病 54% 70% 2433%神经病变 60% 大血管并发症 41%* 16%*,Not statistically significant in intervention analysis.,1DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.2DCCT Res

10、earch Group. Diabetes. 1995;44:968983.3Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) 33: Lancet.1998;352:837853.,UKPDS强化降糖组与常规组比较,UKPDS,严格血糖控制使糖尿病肾病明显获益,良好的控制血糖能有效地预防糖尿病肾病的发生和发展糖尿病肾病需要强化控制血糖早期良好血糖控制对防治微血管病变有后续作用血糖控制可改善ESRD预后， 降低死亡率,在肾功能正常时，所有的口

11、服降糖药尚可应用轻、中度肾功能不全时，可根据情况选择胰岛素（首选）及较少经肾脏排泄的药物终末肾衰竭期特别是中后期的患者，应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。糖尿病肾病的蛋白尿经胰岛素强化治疗后可明显改善,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择,慢性肾病口服降糖药的使用,CKD 1-3期口服降糖药使用不受影响CKD 4-5期胰岛素促泌剂：注意低血糖风险使用肾脏排泄少或排泄不受肌酐清除率影响的药物，小剂量逐渐增加主要经肾脏排泄的药物容易蓄积，可能增加低血糖风险， CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲双胍：肌酐133umol/L, 禁忌噻唑烷酮：可以使用，不需要调整剂量糖苷酶抑制剂：

12、 CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（CCr25ml/min）,胰岛素促泌剂药代动力学特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 2 5-8 16 8 部分有活性 瑞格列奈 1 1 4-6 16 无活性 那格列奈 120 1.5 3-4 720 少量有活性,正常人的胰岛素代谢,Fig. 1 胰岛素和C肽的代谢清除图解内源性胰岛素主要在

13、肝脏降解，而肾脏在降解C肽和外源性胰岛素方面作用更大,Diabetes, Obesity and Metabolism, 10, 2008, 811823,当GFR20ml/min时胰岛素清除明显减少，其在肝脏及肌肉的分解也会减少 胰岛素半衰期延长，低血糖风险增加美国内科医师学会推荐：当GFR在50-10ml/min时，胰岛素剂量应该减少25% 当GFR小于10ml/min时，胰岛素剂量应该减少50%,肾功能衰竭时胰岛素清除减少,大多数病人肾功能不全时肾小管遭毁坏，体内胰岛素降解减少，胰岛素需减量少数肾功能不全的病人可能产生胰岛素抵抗，需加大胰岛素用量。应密切监测病人血糖变化，及时调节剂量,肾

14、功能不全病人需调整胰岛素用量,临床实践指南三糖尿病肾病的血压控制,糖尿病肾病患者高血压发病率高,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,GFR (mL/min/y),-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,95,98,101,104,107,110,113,116,119,平均动脉压 (mm Hg),r =0.69; P.05,未治疗高血压,140/90,130/85,9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究,强化降压更有效延缓GFR下降,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压140mmHg，肾功能下

15、降速度为每年1%2型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年1%,控制高血压,UKPDS: 控制血压的结果,所有微血管病变 37% ( p=0.0092 ) 视网膜病变进展（2级以上） 34% （ p=0.004 ) 视力恶化 47% （ p=0.004 ) 微量白蛋白尿（50mg/L） 29% （ p=0.009 ) 临床肾病（300mg/L） 39% （ p=0.006 ),严格控制血压组144/82 (多下降10/5 ) 一般控制血压 154/87 严格控制血压对微血管病变的益处,UKPDS,大多糖尿病并发CKD患者存在高血

16、压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者:目标血压：130/80mmHg (B)应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用 (A),糖尿病肾病的血压控制建议,糖尿病肾病降压药物选择建议,高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或 ACEI可有效延缓肾脏病进展(B)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(A)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(A)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗,第一步,首选ARB/

17、ACEI,利尿剂,CCB,阻滞剂,第二步,第三步,第四步,降压达标,糖尿病肾病血压达标抗高血压药物联合用药方法,糖尿病并发CKD14期患者LDL-C目标值为 100 mg/dL 应接受他汀药物治疗(B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(A),临床实践指南四糖尿病肾病的血脂调节,糖尿病并发CKD 14期患者的饮食蛋白摄人量为0.8g/kg/d传统观念只注重血糖控制，限制蛋白摄入对并发CKD14期的糖尿病患者同样重要除了限制蛋白入量外，还要注意质的控制，蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物,临床实践指南

18、五糖尿病肾病的营养疗法,糖尿病肾病临床实践专家建议 (Clinical Practice Recommendations，CPR),血压正常的糖尿病患者出现大量白蛋白尿时 应使用ARB或ACEI治疗(C)血压正常的糖尿病患者出现微量白蛋白尿时 可使用ARB或ACEI治疗(C)降低白蛋白尿可作为糖尿病肾病治疗目标之一 (C),临床实践专家建议一血压正常的糖尿病患者白蛋白尿治疗,糖尿病和慢性肾脏病的治疗是多途径的综合治疗，包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等,临床实践专家建议二糖尿病肾病的多途径干预治疗,特殊人

19、群的处理一般应遵循同样的原则，但在 儿童、青少年和老年人均有相应特殊的考虑 (C) 孕前使用RAS抑制药物可改善胎儿和母亲的预后， 但确定怀孕后必须立即停药(C),临床实践专家建议三特殊人群糖尿病肾病的治疗,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括以下措施: (C)监测血糖、血压营养治疗戒烟运动坚持治疗,临床实践专家建议四糖尿病肾病患者自我管理,2009ADA糖尿病肾病相关治疗建议,对于T1DM病程5年及所有T2DM患者，应该每年检查尿白蛋白排泄率(E)对于所有成人糖尿病患者，不论其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年测定一次血清肌酐，并应用血清肌酐计算eGFR以及进行性慢性肾脏病分期 (

20、E),糖尿病肾病筛查建议,微量白蛋白尿的筛查可通过测量随机尿的白蛋白/肌酐比值来完成24小时或时段收集法费时费力，没有增加预测价值和准确性仅测量某时点的尿白蛋白，而没有同时测量尿肌酐，易出现假阴性或假阳性结果3-6个月内进行3次尿白蛋白测定，至少2次尿白蛋白升高，才能诊断微量白蛋白尿,蛋白尿的筛查,蛋白尿的分类,运动后微量白蛋白尿(MAU) DM5年,5-10年,高灌注、高滤过期 DM5年,40-50%,持续性微量蛋白尿(MAU) DM10-15年,临床蛋白尿期糖尿病肾病 DM15-25年,肾功能衰竭期(ESRD) DM25年,50%,5-10年,微量蛋白尿是糖尿病肾病的最早且可逆性标志,如果

21、糖尿病患者存在下列情况, 慢性肾脏病应归因于糖尿病,存在大量白蛋白尿(B) 存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B)或1型糖尿病病程10年以上(A),American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154,除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应该应用ACEI或ARB (A),糖尿病肾病治疗建议-1,尚无ACEI和ARB的直接比较，临床试验支持下述观点：对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展(A)对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和ARB均显示能够延缓向大

22、量白蛋白尿进展(A)对于T2DM伴有高血压、大量蛋白尿和肾功能不全(血肌酐1.5mg/dl)的患者， ARB显示能够延缓肾病进展 (A)如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E),糖尿病肾病治疗建议-2,应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。其他药物如利尿剂、CCB和阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。,糖尿病肾病治疗建议-3,总 结,糖尿病肾病的发病率及死亡率很高应注重糖尿病肾病的早期筛查及动态监测防治糖尿病肾病应全面控制相关的危险因素 严格血糖、血压控制可改善糖尿病肾病预后,